7 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Строение поясничной области

Послойное строение поясничной области

Кожа области утолщена. За подкожной клетчаткой и поверхностной фасцией лежит слой жировой клетчатки, распространяющийся в ягодичную область, — образуется пояснично-ягодичная подушка (massa adiposa lumboglutealis). Собственная фасция области покрывает широчайшую мышцу спины и переходит на наружную косую мышцу живота (рис. 140). Широчайшая мышца спины (m. latissimus dorsi) начинается от заднего участка крыла подвздошной кости, поверхностного листка f. thoracolumbalis, остистых отростков 6 нижних грудных позвонков и 4 нижних ребер, следует кнаружи и кверху, собираясь в пучок, и заканчивается на crista tuberculi minoris плеча. Нижняя задняя зубчатая мышца (m. serratus posterior inferior) тонкими листками расположена глубже предыдущей. Начинается от поверхностного листка f. thoracolumbalis в области от X грудного до II поясничного позвонков, следует кнаружи и заканчивается 4 зубцами на IX—XII ребрах.


Рис. 140. Мышцы поясницы.
1 — m. trapezius; 2 — m. latissimus dorsi; 3 — m. serratus posterior infetior; 4 — XII ребро; 5 — четырехугольник Лесгафта; 6 — m. obliquus abdominis infernus; 7 — crista iliaca; 8 — t. thoracolumbalis; 9 — trigonum lumbale (Petiti); 10 — m. obliquus abdominis externus.

Следующим слоем является грудино-поясничная фасция Вирхова (f. thoracolumbalis), состоящая из двух листков:

1) поверхностного, начинающегося от вершин остистых отростков позвонков и идущая позади выпрямляющей туловище мышцы, 2) глубокого, фиксированного к поперечным отросткам I—IV поясничных позвонков и следующего впереди той же мышцы. У наружного края этой мышцы фасциальные листки срастаются между собой.

Выпрямляющая мышца спины (m. erector spinae) представляет собой комплекс мышц, расположенных продольно по сторонам остистых отростков позвонков. Кнаружи от выпрямляющей мышцы спины находятся широкие мышцы живота (см.стр. 267).

Характер положения мышц поясничной области позволяет выделить участки с недостаточно выраженной мышечной прослойкой, где возможно образование поясничной грыжи. К этим участкам стенки живота относятся: 1) поясничный треугольник Пти (trigonum lumbalis Petiti), ограниченный передненижним краем широчайшей мышцы спины, задненижним краем наружной косой мышцы живота и снизу — крылом подвздошной кости; дно треугольника представлено внутренней косой мышцей живота; 2) поясничный ромб Лесгафта — Грюнфельда (rhombus lumbalis), образованный сверху нижней задней зубчатой мышцей, снаружи — XII ребром, снутри — выпрямляющей мышцей спины и снизу — внутренней косой мышцей живота; дно ромба представлено поперечной мышцей живота.

Внутрибрюшинная фасция (f. endoabdominalis) выстилает глубокие мышцы поясничной области. К последним относятся: 1) квадратная мышца поясницы (rn. quadratus lumborum), начинающаяся от XII ребра и поперечных отростков I—IV поясничных позвонков и следующая тонким листком к внутренней губе крыла подвздошной кости; 2) круглая большая поясничная мышца (m. psoas major), начинающаяся на боковой поверхности тела XII грудного и тел и поперечных отростков поясничных позвонков, идущая вдоль позвонка и под пу-партову связку к малому вертелу бедра; 3) круглая малая поясничная мышца (m. psoas minor), начинающаяся от боковой поверхности XII грудного и I поясничного позвонков и следующая в том же направлении вниз на бедро.

За вчутрибрюшинной фасцией расположен слой клетчатки с жировыми включениями (textus cellulosus retroperitoneale), представляющий собой непосредственное продолжение предбрюшинной клетчатки. Вверх этот слой распространяется как клетчатка поддиафрагмального пространства и внизу переходит в клетчатку малого таза.

Забрюшинная фасция (f. retroperitoneale) (рис. 141) как следующий слой области возникает выше почки, отщепившись от f. endoabdominalis. Подойдя к почке, фасция разделяется на два листка: задний листок, или позадипочечную фасцию (f. retrorenalis), и передний листок, или переднюю фасцию (f. praerenalis). Обходя почку с окружающей ее околопочечной клетчаткой (paranephron) спереди и сзади, листки фасции образуют наружную капсулу почки (capsula renis externa). Ниже почки эти листки сближаются и, будучи соединены между собою соединительнотканными перемычками, продолжаются вниз, сопровождая мочеточники. Следуя внутри, листки фасции принимают участие в образовании фасциальных футляров для аорты, нижней полой вены и их ветвей. У наружного края почки обе фасции сливаются. Передний листок, расщепившись, охватывает надпочечник.


Рис. 141. Сагиттальный (А) и горизонтальный (Б) разрезы через почку.
1 — диафрагма; 2 — надпочечник; 3 — XII ребро; 4 — textus cellulosus retroperitonealis; 5 — paracolon; 6 — почка; 7 — paranephron; 8 — f. praerenalis; 9 — f. retrorenalis; 10 — [. endoabdominalis; 11 — крыло подвздошной кости; 12—ободочная кишка; 13 — брюшина; 14 — m. erector spinae; 15 — f. thoracolumbalis; 16 — m. quadratus lumborum; 17 — m. latissimus dorsi; 18 — m. obliquus abdominis externus; 19 — m. obliquus abdominis internus; 20 — m. transversus abdominis; 21 — f. Toldi.

Впереди f. praerenalis расположен третий слой забрюшинной клетчатки, который сосредоточен позади восходящего или нисходящего отделов ободочной кишки и кнутри от них позади ободочной фасции Тольда. Он называется околоободочной клетчаткой (paracolon). Кнутри этот слой несколько не доходит до средней линии тела, кнаружи распространяется за брюшину боковых каналов брюшной полости. В упомянутых клетчаточных пространствах возможно возникновение самостоятельного воспалительного процесса: 1) параколита при поражениях поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки, слепой кишки с червеобразным отростком, восходящего и нисходящего отделов ободочной кишки; 2) паранефрита с парауретритом при заболеваниях почки с мочеточником; 3) ретроперитонита, возникающего в textus cellulosus при воспалении клетчатки предыдущих пространств, а также малого таза, подвздошной ямки, влагалища, поясничных мышц или околоплевральной клетчатки.

ПОЯСНИЧНАЯ ОБЛАСТЬ

ПОЯСНИЧНАЯ ОБЛАСТЬ [regio lumbalis (PNA, JNA, BNA)].

Анатомия

ПОЯСНИЧНАЯ ОБЛАСТЬ является парной; верхняя ее граница—XII ребро, нижняя — подвздошный гребень (crista iliaca), латеральная — задняя подмышечная линия (linea axillaris post.), к-рая отделяет ее от латеральной области живота, медиальная — околопозвоночная линия (linea paravertebralis), отделяющая П. о. от позвоночной области (рис. 1). Внутрибрюшная фасция (fascia endoab-dominalis) отделяет П. о. от забрюшинного пространства (см.). Линией, проведенной по латеральному краю мышцы, выпрямляющей позвоночник (m. erector spinae), П. о. делится на медиальный и латеральный отделы, покрытые кожей, подкожной клетчаткой и поверхностной фасцией (fascia superficialis); строение более глубоких слоев в этих отделах различно.

Медиальный отдел, особенно нижняя его часть, глубже поверхностной фасции, характеризуется массивным скоплением жировой ткани (см.), распространяющейся в область ягодицы. Еще глубже идет задняя стенка влагалища мышцы, выпрямляющей позвоночник. Она образована поверхностным листком пояснично-грудной фасции (fascia thoracolumbalis) и апоневрозами широчайшей мышцы спины (m. latissimus dorsi) и нижней задней зубчатой мышцы (m. serratus posterior inferior). Следующим слоем является толстая мышца, выпрямляющая позвоночник, затем идет передняя стенка ее влагалища (представляющая собой глубокую пластинку пояснично-грудной фасции), кпереди от к-рой, между XII ребром и подвздошным гребнем, располагается квадратная мышца поясницы (т. quadratus lumborum), покрытая спереди фасцией, являющейся частью внутрибрюшной фасции (рис. 2).

В латеральном отделе глубже поверхностной фасции лежит широчайшая мышца спины, еще глубже располагаются последовательно нижняя задняя зубчатая мышца, наружная косая мышца живота (m. obliquus externus abdominis), внутренняя косая мышца живота (m. obliquus internus abdominis) и поперечная мышца живота (m. transversus abdominis) — рис. 3. Поперечная мышца живота покрыта со стороны брюшной полости поперечной фасцией (fascia transversalis).

В связи с различной степенью участия названных мышц в образовании брюшной стенки в пределах П. о. здесь образуются относительно слабые участки, которые могут стать местом возникновения грыж (рис. 4). Одним из таких участков является треугольник (или ромб) Лесгафта — Гринфельта, известный также под названием поясничного пространства (spatium lumbale), ограниченного сверху нижним краем задней нижней зубчатой мышцы и нижним краем XII ребра, латерально и снизу — краями внутренней и наружной косых мышц живота, медиально — мышцей, выпрямляющей позвоночник. Дно этого треугольника образует поперечная мышца живота. Другим слабым местом является описанный Пти (J. L. Petit) поясничный треугольник, который ограничен спереди задним краем наружной косой мышцы живота, сзади — латеральным краем широчайшей мышцы спины, снизу — подвздошным гребнем. Дно треугольника образуют внутренняя косая мышца живота и лежащая глубже ее поперечная мышца живота, составляющие всю толщину мышечного слоя брюшной стенки в этом участке.

Кровоснабжение и иннервация. Артерии кожи и мышц П. о. происходят из задних ветвей поясничных артерий (аа. lumbales), являющихся ветвями брюшной аорты. Вены являются притоками поясничных вен (vv. lumbales), впадающих в нижнюю полую вену. Кожа П. о. иннервируется задними ветвями 9—12 грудных спинномозговых нервов (рис. 1 к ст. Пояснично-крестцовое сплетение). Мышцы П. о. иннервируются задними ветвями 1—4 поясничных спинномозговых нервов (мышца, выпрямляющая позвоночник, нижняя задняя зубчатая мышца), ветвями плечевого сплетения (широчайшая мышца спины), 6—12 межреберными нервами (наружная и внутренняя косые мышцы живота, поперечная мышца живота), поясничным сплетением (квадратная мышца поясницы). В П. о. проходят подреберный (n. subcostalis), подвздошно-подчревный (п. iliohypogastricus) и подвздошно-паховый (n. ilioinguinalis) нервы.

Патология

Повреждения поясничной области наблюдаются довольно часто. При закрытых повреждениях П. о.— ушибе (см.), растяжении (см. Дисторсия), перенапряжении и разрыве мышц (см. Разрывы), как правило, образуются вне- и внутримышечные гематомы (см. Гематома), что может сопровождаться сдавлением ветвей пояснично-крестцового сплетения (см.) с выраженным болевым синдромом и нарушением функций соответствующих нервов.

Открытые (особенно огнестрельные) и тяжелые закрытые травмы П. о. (падение с высоты, автотравма) часто сопровождаются повреждением глубокорасположенных органов забрюшинного пространства (см.), органов брюшной полости, а также позвоночника (см.) и спинного мозга (см.).

Лечение травм П. о. определяется характером повреждений. Травмы без повреждения органов лечат в основном консервативными методами (покой, физиотерапия, дозированная леч. гимнастика); при ранах производят хирургическую обработку их (см. Раны, ранения). При повреждении органов осуществляют соответственно экстренные лапаротомию (см.), люмботомию, ламинэктомию (см.).

Заболевания. Среди гнойно-воспалительных заболеваний кожи и подкожной клетчатки П. о. наиболее часто встречаются фурункулы (см. Фурункул) и карбункулы (см. Карбункул), клин, течение и лечение к-рых в этой области не представляет каких-либо особенностей.

Читать еще:  Строение руки человека

Флегмона (см.) и абсцесс (см.) поясничной области могут быть осложнением раневого процесса или новокаиновых блокад (околопочечнойf паравертебральной) при нарушении правил асептики.

Глубокую межмышечную флегмону П. о. могут вызывать не только гноеродные бактерии, но и кишечная палочка. Флегмона возникает обычно вследствие перехода воспалительного процесса из забрюшинной клетчатки при гнойных процессах в брюшной полости или при нагноении забрюшинных гематом. Гнойные затеки при этом могут распространяться из П. о. в ягодичную область, в полость таза и, наоборот, под широкую мышцу спины и между брюшными мышцами.

Диагностика глубоких флегмон затруднена, т. к. из-за большой толщины мышечного слоя П. о. местные признаки воспаления выражены нерезко, а превалируют явления интоксикации организма.

Дифференциальную диагностику проводят с псоитом (см.), карбункулом почки (см. Почки), паранефритом (см.), нагноившейся опухолью или эхинококковой кистой (см. Эхинококкоз), ретроцекальным абсцессом (см. Аппендицит) или периренальной гематомой (см. Почки). Тщательно собранный анамнез, сравнительная пальпация кожно-мышечных складок П. о. (утолщение и отечность их на стороне поражения), рентгенол, исследование (включая исследование брюшной полости, позвоночника, костей таза) и диагностическая пункция позволяют правильно распознать заболевание. Лечение глубокой флегмоны заключается в широком вскрытии гнойника и затеков, адекватном их дренировании (см.) и антибактериальной терапии.

Появление болей в П. о. далеко не всегда связано с заболеванием относящихся к ней тканей и органов. Напр., при так наз. простреле (см. Люмбаго) имеет место приступообразная резкая боль в пояснице, обусловленная чаще всего остеохондрозом поясничных межпозвоночных дисков (см. Дискоз, Остеохондроз). Менее острые, но упорные боли в П. о. возникают при воспалительных и опухолевых поражениях позвоночника и спинного мозга, заболеваниях мозговых оболочек и корешков спинномозговых нервов, образующих конский хвост, заболеваниях органов брюшной полости, малого таза и забрюшинного пространства.

Редко в П. о. наблюдаются поясничные грыжи (см.). Они бывают в основном приобретенными и односторонними, чаще встречаются у мужчин. Грыжи образуются после прямой травмы П. о., падения с высоты, хирургических вмешательств, но чаще — после прорыва туберкулезного натечника (см.) через поясничный треугольник Пти или поясничное пространство Лесгафта — Гринфельта при туберкулезе позвоночника. Поясничные грыжи обычно не имеют грыжевого мешка и представлены экстраперитонеальной клетчаткой. Реже встречаются истинные грыжи с грыжевым мешком. Эти грыжи могут ущемляться. Неправильное распознавание характера грыжи может привести во время операции к вскрытию кишки и образованию калового свища.

Опухоли. Доброкачественные опухоли в П. о. встречаются часто. Это пигментные пятна, ангиома (см.), ангиофиброма (см.), липома (см.), нейрофиброма (см.) и др. Злокачественные опухоли П. о.— меланома (см.), фибросаркома (см.) и др.— встречаются сравнительно редко. Лечение определяется характером и клин, течением опухоли.

Топографическая анатомия поясничной области и забрюшинного пространства. Поясничной область.

Границы. Задняя стенка живота — поясница (lumbus) – ограничена: сверху – XII ребром; снизу – гребнем подвздошной кости (crista iliaca); медиально – задней срединной линией (linea mediana pоsterior); латерально – вертикальной линией проведенной от конца XI ребра к гребню подвздошной кости (линия Лесгафта).

Внешние очертания. По средней линии соответственно позвоночнику залегает борозда спины (sulcus dorsi), по бокам от которой распологаются валикообразные утолщения (mm. erectores trunci). При осмотре поясницы замечается отчетливо выраженный поясничный ромб (rhombus lumbalis), или ромб Михаэлиса, имеющий отчетливо очерченные границы: две нижние его стороны – подвздошные гребни (cristae iliacae); две верхние – промежуточная линия (sulcus intermedius) между апоневротической и мышечной частями m. latissimi dorsi.

Проекция органов на кожу поясничной области. «Задняя почечная точка», т.е. проекция почечных ворот на заднюю брюшную стенку определяется в углу между наружным крем разгибателя спины и XI ребром. 12-е ребро пересекает сзади левую почку на уровне середины, правую почку – между верхней и средней третью. Проекция почечных лоханок, как и начало мочеточников, соответствует проекции почечных ворот. Ниже (от ІІ-ІІІ поясничных позвонков) проецируются мочеточники, и ход их соответствует примерно вертикальной линии, идущей по наружным концам поперечных отростков поясничных позвонков. Надпочечники проецируются на концы поперечных отростков на уровне одиннадцатого межреберья и начало ХІІ ребра. Проекция узлов чревного сплетения определяется на участке между двумя горизонтальными линиями: одна проходит несколько выше нижнего края ХІІ грудного позвонка, вторая — по нижнему краю І поясничного позвонка. Брюшная аорта проецируется на поверхности тел ХІІ грудного и первых 4 поясничных позвонков, несколько влево от срединной линии. Нижняя полая вена проецируется на поверхности тел верхних 4 поясничных позвонков, несколько вправо от срединной линии.

Возрастные различия. Поясничная область у детей до 3 лет плоская со сглаженным рельефом, что объясняется слабой выраженностью изгиба позвоночника и слабым развитием мышц. Внутрибрюшная фасция, формирующая заднюю стенку забрюшинного пространства, очень тонкая, нежная и тоже слабо выражена. Забрюшинная фасция новорожденных представлена тонкой полупрозрачной пластинкой, ее впереди — и позадипочечные листки у вогнутого края почки рыхлые и легко рвутся.

Околопозвоночной линией (linea paravertebralis) т.е. линией проведенной по наружному краю мышцы, выпрямляющей позвоночник (m. erector spinae) поясницу делят на наружную поясничную область (regio lumbalis lateralis ) и внутреннюю поясничную область (regio lumbalis medialis).

Послойная топография наружной (боковой) поясничной области.

Жировые отложения (panniculus adiposus). Толщина подкожной клетчатки поясничной области распределяется равномерно.

Поверхностная фасция (fascia superficialis).

Жировая пояснично-ягодичная масса (massa adiposa lumboglutealis).лежит в виде широкого пласта в пределах поясничной области с переходом на ягодичную.

Пояснично-грудная фасция (fascia thoracolumbalis), образует футляры для мышц, расположенных в рассматриваемой области.

Широчайшая мышца спины (m. latissimus dorsi) идет от остистых отростков 6 нижних грудных и поясничных позвонков, задней поверхности крестца и четверти подвздошного гребня и прикрепляется к гребню малого бугорка плечевой кости.

Наружная косая мышца живота (m. obliquus abdominis externus), прикрепляется к гребню подвздошной кости на протяжении передних его двух третей, в результате чего между наружной косой мышцей, широчайшей мышцы спины и гребнем подвздошной кости образуется поясничный треугольник (треугольник Пти, trigonum lumbale), который является слабым местом, местом выхода грыж, гнойников из забрюшинного пространства.

Внутренняя косая мышца живота (m. obliquus abdominis internus) выстилает только наружную часть изучаемой области. Таким образом, по внутренневерхней части области остается участок без внутренней косой мышцы — поясничный четырехугольник (четырехугольник Лесгафта-Грюнфельда, tetragonum lumbale), куда может прорваться гной из забрюшинного пространства. Его границы: верхняя — задняя нижняя зубчатая мышца (m.serratus posterior inferior), нижняя -внутренняя косая мышца живата, (m. obliquus abdominis internus), изнутри — мышца выпрямляющая позвоночник (m. erector spinae), снаружи — XII ребро.

Апоневроз поперечной мышцы живота(aponeurosis m. transversi abdominis) является дном четырехугольника.

Квадратная мышца поясницы (m. quadratus lumborum) своей наружной частью залегает в медиальной части изучаемой области.

Квадратная фасция (fascia quadrata) — часть внутрибрюшной фасции (fascia endoabdominalis), лежащей на квадратной мышце поясницы. Кнутри от нее находится забрюшинное пространство живота (spatium retroperitoneale).

Послойная топография внутренней (срединной) поясничной области.

Жировые отложения (panniculus adiposus).

Поверхностная фасция (fascia superficialis).

Апоневроз широчайшей мышцы спины (aponeurosus m. latissimi dorsi).

Поверхностная пластинка пояснично-грудной фасции (lamina superficialis fasciae thoracolumbalis) идет от остистых отростков поясничных позвонков.

Мышца, выпрямляющая позвоночник (m. erector spinae) расположена между остистыми и поперечными отростками позвонков.

Глубокая пластинка пояснично-грудной фасции (lamina profunda fasciae thoracolumbalis) идет от поперечных отростков поясничных позвонков, охватив мышцу, выпрямляющую позвоночник (m. erector spinae) спереди, соединяется с поверхностной пластинкой той же фасции, переходит в апоневроз поперечной мышцы живота (aponeurosis m. transversi abdominis). Участок пояснично-грудной фасции и апоневроза поперечной мышцы живота между XII ребром и поперечными отростками XI-XII грудных и I поясничным позвонком утолщен и называется пояснично-реберной связкой (lig.lumbocostale).

Поперечные отростки поясничных позвонков и межпоперечные связки (lig.intertransversaria).

Большая поясничная мышца (m. psoas major) и квадратная мышца поясницы (m.quadratus lumborum) занимают соответственно медиальную и латеральную части области. На передней поверхности m.psoas проходит генитофеморальный нерв (n.genitofemoralis).

Внутрибрюшная фасция (fascia endoabdominalis) выстилает большую поясничную и квадратную мышцы, и её части соответственно приобретают их названия: поясничная фасция (fascia psoatis) и квадратная фасция (fascia quadrata). Между квадратной фасцией и одноименной мышцей косо проходят подреберный (n.subcostalis), подвздошно-подчревный (n.iliohypogastricus) и подвздошно-паховый нервы (n.ilioinguinalis). Поясничная и квадратная фасция образуют медиальную дугообразную связку (lig.arcuatum mediale), перекидывающуюся через большую поясничную мышцу, и латеральную дугообразную связку(lig.arcuatum laterale), огибающую квадратную мышцу поясницы. После вскрытия этой фасции попадаем в забрюшинное пространство живота (spatium retroperitoneale).

Подреберный сосудисто-нервный пучек (a., v. et n. subcostalis) проходит в пределах поясничного четырехугольника через апоневроз поперечной мышцы.

Поясничные артерии (a. lumbalis), отойдя от аорты, направляются латерально позади большой поясничной мышцы и квадратной мышцы поясницы, отдавая к ним мышечные ветви, и далее ложится между поперечной и внутренней косой мышцами живота. Поясничные вены (v. lumbalis) собирают кровь от вышеуказанных мышц, идут, сопровождая поясничные артерии.

ТОПОГРАФИЯ ПОЯСНИЧНОЙ ОБЛАСТИ И ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА

Поясничная область рассматривается как задняя стенка живота. Ее границы: верхняя — XII ребро; нижняя — подвздошный гребень; латеральная — средняя подмышечная линия; медиальная — задняя срединная линия. В пределах области различают медиальный отдел, в котором лежат позвоночник и мышца, выпрямляющая его, и латеральный отдел, содержащий широкие боковые мышцы живота.

Послойное строение поясничной области

Кожа толстая и малоподвижная, иннервируется задними ветвями поясничных спинномозговых нервов.

Подкожная клетчатка вверху развита слабо. Поверхностная фасция разделяет ее на поверхностный и глубокий слои. В нижнем отделе поясничной области глубокий слой подкожной клетчатки хорошо выражен и называется пояснично-ягодичной жировой подушкой.

В латеральном отделе поясничной области за подкожной клетчаткой располагается широчайшая мышца спины, покрытая собственной фасцией. Мышца начинается от остистых отростков шести нижних грудных позвонков, поверхностной пластинки пояснично-грудной фасции и через нее от остистых отростков всех поясничных и крестцовых позвонков и подвздошного гребня. Местом прикрепления мышцы служит гребень малого бугорка плечевой кости. Иннервация — грудоспинной нерв. С широчайшей мышцы спины собственная фасция переходит на наружную косую мышцу живота, лежащую в 1 -м мышечном слое латерального отдела. Далее, во 2-м слое, расположены нижняя задняя зубчатая мышца (снаружи покрыта поверхностной пластинкой пояснично-грудной фасции) и внутренняя косая мышца живота, а еще глубже, в 3-м слое, — поперечная мышца живота, покрытая одноименной фасцией.

Читать еще:  Симптомы связанные с патологиями внутренних органов

Между мышцами латерального отдела поясничной области есть дефекты — потенциальные места выхода поясничных грыж и распространения гнойных воспалительных процессов из забрюшинной клетчатки:

  • нижний поясничный треугольник (треугольник Пти (Petit)) — промежуток между наружным краем широчайшей мышцы спины, наружной косой мышцей живота и подвздошным гребнем (снизу); дно треугольника образует внутренняя косая мышца живота;
  • верхний поясничный треугольник (ромб Лесгафта — Грин- фельда (Lesshaft — Grynfeldt)) ограничен: сверху — XII ребром и краем нижней задней зубчатой мышцы; латерально — внутренней косой мышцей живота; медиально — мышцей, выпрямляющей позвоночник. Поверхностно лежат широчайшая мышца спины и наружная косая мышца живота, а дно треугольника формируют пояснично-грудная фасция и апоневроз поперечной мышцы живота, который прободают подреберные артерия, вена и нерв.

В медиальном отделе поясничной области за подкожной клетчаткой располагается поверхностная (.задняя) пластинка пояснично-грудной фасции. Она прикрепляется к остистым отросткам позвонков, срастается с сухожилием широчайшей мышцы спины и покрывает снаружи мышцу, выпрямляющую позвоночник. Средняя пластинка фасции покрывает мышцу изнутри (спереди) и по ее латеральному краю срастается с поверхностной пластинкой, а через нее фиксируется к поперечным отросткам поясничных позвонков и подвздошному гребню. Кпереди от средней пластинки лежит квадратная мышца поясницы, покрытая глубокой <передней) пластинкойпояснично-грудной фасции, отделяющей эту мышцу от большой поясничной мышцы.

Забрюшинное пространство ограничено: сверху — диафрагмой; сзади и с боков — позвоночным столбом, большой поясничной мышцей, квадратной мышцей поясницы и поперечной мышцей живота; спереди — париетальной брюшиной, покрывающей заднюю стенку брюшной полости. В забрюшинном пространстве располагаются почки, мочеточники, надпочечники, поджелудочная железа, двенадцатиперстная кишка, забрюшинные отделы восходящей и нисходящей ободочных кишок, аорта и ее ветви, нижняя полая вена и ее притоки, нервы, лимфатические сосуды и узлы.

Рефераты по медицине
Поясничная область и забрюшинное пространство

Забрюшинное пространство – это часть полости живота находящаяся между париетальным листком брюшины и стенкой брюшной полости.

Топография поясничной области.

Границы поясничной области:

верхняя – 12 ребро;

нижняя – крылья подвздошных костей;

наружная – вертикальная линия от конца 11 ребра к подвздошному гребню (линия Лесгафта).

Границы забрюшинного пространства:

спереди – пристеночный листок серозной оболочки полостти брюшины с принадлежащими ей органами;

сзади – задняя стенка полости живота, частью которой является поясничная область.

Слои, образующие поясничную область, на поперечном срезе (сзади наперед):

1. кожа (плотная, малоподвижная, покрыта небольшим количеством волос);

2. подкожно-жировая клетчатка;

3. поверхностная фасция;

4. пояснично-ягодичная жировая подушка (находится только в нижнем отделе поясничной области);

5. собственная фасция;

6. поверхностный листок fascia toracolumbalis;

7. Мышцы поясничного отдела:

а. Медиальная группа мышц: m. erector spinae, с покрывающим ее изнутри глубоким листком fascia toracolumbalis; кпереди от глубокого листка fascia toracolumbalis располагаются m. quadratus lumborum и m. psoas major;

б. Латеральная группа мышц: m. latissimus dorsi, m. obliquus abdominis externus – поверхностный слой мышц, m. obliquus abdominis internus, m. serratus posterior inferior – глубокий слой мышц. Позади всех мышц латеральной группы проходит апоневроз поперечной мышцы живота, который является продолжение глубокого листка fascia toracolumbalis;

8. fascia endoabdominalis, выстилающая изнутри m. quadratus lumborum и m. psoas major;

9. позадибрюшинная клетчатка — textus cellulosus retroperitonealis;

10. fascia retrorenalis;

11. паранефрон – распространяется на мочеточники – paraureterici и надпочечники;

12. fascia prerenalis;

13. paracolon — между fascia Toldti и fascia prerenalis;

14. фасция Тольдта – тонкая, позволяет при необходимости легко отсепоровать заднюю поверхность восходящей и нисходящей ободочной кишки от забрюшинной клетчатки.

Слабые места поясничной области:

1. Поясничный треугольник (треугольник Пети), образуется в месте расхождения краев широчайшей мышцы спины и наружной косой мышцы живота. Границы треугольника:

медиальная – широчайшая мышца спины;

латеральная – наружная косая мышца живота;

нижняя – подвздошная кость;

дно треугольника – внутренняя косая мышца живота.

Практическое значение треугольника заключается в том, что сюда могут проникать гнойники забрюшинной клетчатки и очень редко в этом месте выходят поясничные грыжи.

2. Spatium lumbale – треугольник или ромб Лесгафта-Грюмвельда, образуется между верхним краем внутренней косой мышцы живота и нижним краем задне-нижней зубчатой мышцы. Границы:

верхняя – нижний край зубчатой мышцы (иногда в образовании верхнего края участвует XII ребро, тогда пространство имеет форму ромба);

нижняя – задний край внутренней косой мышцы живота;

медиальная – латеральный край разгибателя спины;

дно – апоневроз поперечной мышцы живота;

В треугольник Лесгафта-Грюнфельда нередко выходят гнойники забрюшинной клетчатки, чему способствует отверстие в апоневрозе поперечной мышцы живота через которое проходят подреберные сосуды и нерв.

В забрюшинной клетчатке располагаются следующие органы: почки, мочеточники, поджелудочная железа, надпочечники; а также крупные сосуды: аорта, нижняя полая вена, общие подвздошные артерии;

Почка.

Почки располагаются в поясничной области, с боков от позвоночника на уровне XII грудного позвонка и I-II поясничных, причем левая достигает XI позвонка. Функция почки — регуляция гомеостаза организма. Почка окружена тремя оболочками: фиброзная капсула (плотно прилегает к паренхиме почки), паранефрон (клетчатка), наружная капсула почки (образована забрюшинной фасцией.

Аномалии развития почек и мочеточника.

1. Аплазия почек (агенезия) – врожденное отсутствие одной почки. Диагносцируется от атрофии почки с помощью хромоцистоскопии, УЗИ почек, радиоизотопного исследования, скенирования. Основной показатель Гетодов треугольник, который образован двумя мочеточниками и мочеиспускательным каналом; если есть только половина этого треугольника то это говорит об агенезии и следовательно нельзя удалять вторую почку.

2. Врожденная дистрофия – врожденное нахождение почки на уровне таза. Для диагносцирования от нефроптоза используют реновазографию – при птозе сосуды длинные, а при врожденной дистрофии – короткие.

3. Подковообразная почка – почки срастаются нижними полюсами. Подлежит операционному вмешательству, но если у почек общая лоханка или мочеточники, то в этом случае подковообразная почка не подлежит операции.

4. Врожденный поликистоз – почка содержит множество мелких кист, образующихся вследствие несрастания секреторного отдела нефрона с экскреторным. Вскоре после рождения развивается тяжелая почечная недостаточность и смертность составляет 70 %. Возможно операционное вмешательство – прокол и опорожнение кист с депрессией почки.

5. Врожденное расширение мочеточника – за счет нервно-мышечного недоразвития, в верхней части – мегалоуретер.

Аномалии развития сосудов забрюшинного пространства.

1. Врожденная аневризма почечной артерии. Развивается фибромускулярный стеноз, требуется оперативное вмешательство.

2. Аномалии вен, в виде окружающих аорту сплетений спереди и сзади, вариант впадения левой почечной вены в общую подвздошную или позадиаортальное расположение почечной вены.

Паранефральная блокада по Вишневскому.

1. почечная и печеночная колика;

2. динамическая кишечная непроходимость;

6. облитерирующий эндартериит (за счет блокады шокогенных зон);

1. Непереносимость новокаина;

2. Заболевания сердечно-сосудистой системы (из-за повышения давления в паранефроне сжимаются почечные артерии, что вызывает повышение АД).

Техника операции: в угол образованный 12 ребром и m. erector spinae вводят иглу, как только игла попадает в околопочечную клетчатку теряется сопротивление при ее введении и не будет обратного тока жидкости. Далее через иглу закачивают 60-80 мл 0,25% раствора новокаина.

Операции на почках.

Оперативные доступы при операциях на органах забрюшинного пространства:

1) По Федорову — от края m. erector spinae на уровне XII ребра, разрез идет наискось вниз, а затем параллельно реберной дуге до края прямой мышцы живота на уровне пупка. Этот доступ является черезбрюшинным и используется при колебательных травмах почки, органов брюшной полости и опущении почки. Недостатки: нельзя использовать при гнойных процессах, т.к. при дренировании гной попадает в брюшную полость; возможно пересечение межреберных нервов и сосудов, что приведет к гипотрофии мышц передней брюшной стенки.

2) По Бергману – Израэлю – по биссектрисе угла между XII ребром и m. erector spinae, косо вниз и вперед до передней подмышечной линии на 3-4 см выше передне-верхнейостиподвздошной кости и если необходимо обнажить мочеточники разрез продолжают вперед параллельно паховой связке. Достоинства: широта доступа, возможность работы на мочеточнике, внебрюшинный доступ, хорошие условия дренирования, сохранение подреберных и подвздошно-поясничных нервов.

Обезболивание при операциях на забрюшинном пространстве: эндотрахеальный наркоз, паранефральная блокада, перидуральная анестезия. Выбор анестезии зависит от состояния пациента.

1. Нефрэктомия – удаление почки.

1) огнестрельные ранения с размозжением;

2) закрытые повреждения (разрывы с больим повреждением);

3) почечно-каменная болезнь с кальцификацией и пиелонефрозом;

5) туберкулез почки.

Противопоказания: отсутствие второй почки, подковообразная почка, хроническая почечная недостаточность второй почки III степени.

После выполнения разреза выделяют почку из жировой капсулы (сначала заднюю поверхность, затем нижний полюс, переднюю поверхность и в конце верхний полюс) и перевязывают и пересекают мочеточники: выделив мочеточник накладывают на него две крепкие кетгутовые лигатуры и пересекают его между ними, культи мочеточника обрабатывают йодом. Далее приступают к пересечению сосудов: иглой Дешана подводят под каждый из сосудов по две кетгутовые лигатуры на растоянии 1 см одна от другой и крепко завязывают сначала артерию, а затем вену хирургическим узлом; не отрезая концов лигатур, накладывают на оба сосуда ближе к воротам почки зажим Федорова и сосудистый зажим; каждый из сосудов пересекают между зажимами и если сосуды оказались завязанными надежно зажим удаляют, а затем отрезают концы лигатур и удаляют почку. После удаления можно наложить еще одну общую лигатуру или раздельные с прошиванием тканей.

Читать еще:  Строение сустава и его деградация

Показания: фурункул почки или извлечение камней. Техника операции: делают разрез по Бергману-Израэлю, ассистент зажимает пальцами почечную ножку, выделяют почку из почечного ложа, вдоль латерального края почки рассекают почку на протяжении 1,5-2 см извлекают камень или иссекают фурункул,отпускаютножку и тут же накладывают несколько матрасных или узловых швом хромированной кетгутовой ниткой. Швы не должны проникать в ткань паренхимы глубже чем на 1 см. Почку укладывают на место и зашивают рану.

3. Нефростомия – наложение почечного свища.

Показания: пиелонефрит, карбункул почки. Техника операции: после обнажения почки, рассекают фиброзную капсулу, края которой подшивают узловыми швами к краям почки. На обнаженном участке рассекают паренхиму до лоханки и в отверстие вводят дренаж, который фиксируют кетгутовыми швами к фиброзной капсуле почки. Дренаж выводят через задний угол раны.

4. Пиелотомия – рассечение лоханки для извлечения камней (главным образом корраловидных).

Показания: мочевые камни, инородные тела расположенные в лоханке. Техника операции: разрезом по Бергману-Израэлю обнажают почку, выделяют почку из ложа и на заднюю стенку лоханки не прошивая ее насквозь накладывают две шелковые держалки, между которыми лоханку рассекают в сторону мочеточника и в сторону почки. Края разреза раздвигают маленькими тупыми крючками лопаточками и извлекают карцангом из лоханки камень. Рану зашивают хромированным кетгутом на круглой игле и линию шва укрепляют подшиванием жировой ткани. Обязательно ставят дренаж, т.к. в первые дни после операции через шов будет просачиваться моча.

Список литературы.

1. Г.Е. Островерхов и др. Оперативная хирургия и топографическая анатомия. Курск, 1995 г.

2. Янсон Роберт М. Хирургия. Что и зачем делает хирург: подробное описание 73 операций. Минск, 1998 г.

3. И.М. Матяшин, А.М. Глузман, Справочник хирургических операций. Киев, 1979 г.

Топографическая анатомия и оперативная хирургия (29 стр.)

Операции при врожденной атрезии желчных ходов

Производятся в возрасте от 4 до 6 недель жизни ребенка. Ход операции зависит от вида атрезии. Если внепеченочные ходы отсутствуют, то применяют операцию одномоментного создания обходных анастомозов между внутрипеченочными желчными протоками левой доли печени и желудком или правой доли печени и двенадцатиперстной или тощей кишками. При атрезии дистального отдела общего желчного протока показана холецистодуоденостомия.

Лекция №9. Топографическая анатомия поясничной области и забрюшинного пространства. Операции на почках и мочеточниках

Топографическая анатомия поясничной области

Границы:

1. сверху – нижний край XII ребра;

2. снизу – подвздошный гребень;

3. латерально – задняя подмышечная линия.

4. медиально – линия, проведенная по остистым отросткам позвонков.

Послойная топография

1. Кожа толстая, малоподвижная.

2. Подкожная клетчатка в нижнелатеральных отделах образует пояснично-ягодичный жировой слой.

3. Поверхностная фасция хорошо выражена и отдает глубокий отросток, отделяющий подкожную клетчатку от пояснично- ягодичного жирового слоя.

4. Грудопоясничная фасция образует футляры для мышц.

* Первый мышечный слой поясничной области представлен широчайшей мышцей спины и наружной косой мышцей живота. Внизу свободные края этих мышц расходятся и образуют треугольной формы пространство – поясничный треугольник (треугольник Пти), основанием которого является подвздошный гребень, а дном – внутренняя косая мышца живота.

* Второй мышечный слой поясничной области в медиальном отделе образован мышцей, выпрямляющей позвоночник, которая заключена между глубоким и поверхностным листками грудо-поясничной фасции и в латеральном отделе – внутренней косой мышцей живота и нижней задней зубчатой мышцей. Обе мышцы образуют промежуток, ограниченный сверху задней нижней зубчатой мышцей, латерально и снизу – внутренней косой мышцей живота, медиально – мышцей, выпрямляющей позвоночник, и латерально и сверху – XII ребром. Это пространство называется поясничным четырехугольником, или ромбом Лесгафта-Грюнфельда, через который проходит подреберный сосудисто-нервный пучок. Дном ромба является апоневроз поперечной мышцы живота.

Поясничные треугольник и четырехугольник являются слабыми местами заднебоковой стенки живота, где возможно выхождение поясничных грыж и гнойников из забрюшинного пространства.

* Третий мышечный слой поясничной области в медиальном отделе представлен квадратной мышцей поясницы и большой поясничной мышцей, влагалища которых образованы внутри- брюшной фасцией, а в латеральном отделе – поперечной мышцей живота.

5. Внутрибрюшная фасция – отделы приобретают названия соответственно мышцам, которые покрывает фасция.

Топографическая анатомия забрюшинного пространства

Забрюшинное пространство – находится между париетальной брюшиной и внутрибрюшной фасцией, выстилающей изнутри заднюю стенку живота.

Границы:

1. вверху – место перехода заднего листка париетальной брюшины на диафрагму,

2. внизу — мыс крестца и пограничная линия таза.

Слои забрюшинного пространства

1. Забрюшинное клетчаточное пространство – внизу сообщается с клетчаткой малого таза, в основном с позадипрямокишечным клетчаточным пространством; вверху – с клетчаткой заднего средостения через щели между ножками диафрагмы; кпереди переходит в подсерозную основу переднебоковой стенки живота. В забрюшинном клетчаточном пространстве расположены аорта с брюшным аортальным сплетением, нижняя полая вена, поясничные лимфатические узлы, грудной проток.

2. Започечная фасция – является задним листком забрюшинной фасции, которая начинается от брюшины на месте перехода её с боковой на заднюю стенку живота. У наружного края почки забрюшинная фасция делится на задний и передний листки. Започечная фасция отделяет забрюшинное клетчаточное пространство от околопочечной клетчатки, книзу спускается позади мочеточника и называется замочеточниковой фасцией. Медиально прикрепляется к фасциальному футляру аорты и нижней полой вены. Жировая капсула почки (околопочечная клетчатка) покрывает почку со всех сторон равномерным слоем, книзу продолжается в околомочеточниковую клетчатку. Над жировой капсулой почки сверху расположен фасциально-клетчаточный футляр надпочечника, изолированный от жировой капсулы почки и образованный расщеплением предпочечной фасции.

3. Почка – покрыта плотной фиброзной капсулой.

4. Жировая капсула почки.

5. Предпочечная фасция является передним листком почечной фасции, вверху и с боков сливается с започечной фасцией, внизу переходит в предмочеточниковую фасцию, которая истончается книзу и теряется в боковом клетчаточном пространстве таза. Предпочечная и започечная фасции формируют фасциальную сумку для почки и её жировой капсулы, у нижнего конца почки эти фасции связаны между собой перемычками, препятствующими опусканию почки.

6. Околоободочная клетчатка сосредоточена позади восходящей и нисходящей ободочной кишок. Вверху достигает корня брыжейки поперечной ободочной кишки; внизу – уровня слепой кишки справа и корня брыжейки сигмовидной кишки слева; снаружи ограничена прикреплением почечной фасции к брюшине; медиально доходит до корня брыжейки тонкой кишки; сзади ограничена предпочечной и предмочеточниковой фасциями; спереди – брюшиной боковых каналов и заободочной фасцией.

7. Позадиободочная фасция (фасция Тольда) – образуется внутриутробно в результате срастания листка первичной брыжейки ободочной кишки с пристеночным листком первичной брюшины при повороте и фиксации ободочной кишки. В виде тонкой пластинки лежит между околоободочной клетчаткой и восходящей или нисходящей ободочной кишкой, разделяя эти образования.

8. Ободочная кишка: в правой поясничной области – восходящая ободочная кишка, в левой – нисходящая.

9. Висцеральная брюшина.

Почка

Почка имеет форму боба, покрыта фиброзной, жировой и фасциальной капсулами. Различают верхний и нижний полюс почки, латеральный (выпуклый) и медиальный (вогнутый) края, переднюю и заднюю поверхности. Примерно на середине вогнутого края находятся ворота почки.

Голотопия – подреберные области, собственно надчревная область.

Скелетотопия – ThXII – LII. Верхний конец левой почки достигает XI ребра, правой – проецируется в XI межреберье, т. е. левая почка расположена выше правой. Продольные оси почек в норме образуют угол, открытый книзу.

Проекции ворот почек: спереди – на месте пересечения края прямой мышцы живота с реберной дугой; сзади – на месте пересечения наружного края мышцы, выпрямляющей позвоночник с XII ребром.

Синтопия – сзади почка прилежит к поясничной части диафрагмы, квадратной мышце поясницы и большой поясничной мышце, которые образуют почечное ложе; со стороны брюшной полости – к правой доле печени, восходящей ободочной кишке и нисходящей части двенадцатиперстной кишки – правая почка; передняя поверхность левой почки прикрыта желудком, хвостом поджелудочной железы, селезеночной кривизной ободочной кишки, петлями тонкого кишечника; к верхним полюсам обеих почек прилегают надпочечники.

В воротах почек расположены почечные ножки (лоханка, переходящая в мочеточник, почечные артерия и вена, ветви почечного нервного сплетения, лимфатические узлы), окруженные клетчаткой. Расположение элементов ножки в воротах почки: кзади – лоханка и мочеточник, выше и кпереди – почечная артерия, ниже и наиболее кпереди – почечная вена.

Фиксирующий аппарат почки составляют мышечное ложе, жировая и фасциальная капсулы, внутрибрюшное давление и почечная ножка. Помимо этого почку в нормальном положении помогают фиксировать связки, образованные париетальной брюшиной при переходе с почек на соседние органы (печеночно-почечная, двенадцатиперстно-почечная, селезеночно-почечная).

Кровоснабжение осуществляется почечной артерией. Не доходя до ворот почки, почечная артерия отдает нижнюю надпочечниковую артерию. В 30 % случаев встречаются добавочные почечные артерии к одному или обоим полюсам почки. Вблизи ворот почки артерия делится на переднюю и заднюю ветви. Делясь внутри органа, они анастомозируют между собой у латерального края почки, образуя малососудистую зону (Цондека), проекция которой находится на 0,5–1 см кзади от выпуклого края почки. На основании интраорганной топографии артерий в почке выделяют 5 сегментов кровоснабжения, что надо учитывать при выполнении органосохраняющих операций.

Венозный отток осуществляется по почечным венам в нижнюю полую вену. В левую почечную вену впадают левые яичковая (яичниковая) и надпочечниковая вены.

Иннервация почек осуществляется из почечного нервного сплетения, оплетающего сосуды почечной ножки, располагаясь кпереди от них.

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector
×
×