Эффективность терапии на разных стадиях заболевания ↑

Лечение гипертонической болезни современными медикаментозными препаратами по схемам и народными средствами

Повышенное давление в течение длительного времени носит название гипертонии (или гипертензии). В 90% случаев диагностируется артериальная эссенциальная гипертензия. В остальных случаях имеют место вторичные артериальные гипертензии. Лечение гипертонической болезни предполагает особую схему применения и специфическую комбинацию лекарственных препаратов, это гарантирует эффективность лечения на разных стадиях заболевания.

Что такое гипертоническая болезнь

Нормальным считается артериальное давление 120/70 (± 10 миллиметров ртутного столба). Цифра 120 соответствует систолическому давлению (давление крови на стенки артерий во время сокращения сердца). Цифра 70 – диастолическому давлению (давление крови на стенки артерий во время расслабления сердца). При продолжительном отклонении от нормы диагностируют определенные стадии гипертонической болезни:

Стадия (или степень)

Гипертония очень распространенная патология. До сих пор остаются не выясненными причины ее возникновения. Вид гипертензии эссенциальная обозначает болезнь с невыясненной этиологией. К вторичным гипертензиям, которые возникают у 10% пациентов, относятся:

• почечные;
• эндокринные;
• гемодинамические;
• неврологические;
• стрессовые;
• гипертония беременных;
• употребление биологически активных добавок;
• прием противозачаточных препаратов.

В организме человека существует система, которая регулирует артериальное давление. При повышении давления крови на стенки крупных кровеносных сосудов срабатывают рецепторы, которые в них находятся. Они передают нервный импульс в головной мозг. Центр управления деятельностью сосудов находится в продолговатом мозге. Реакцией является расширение сосудов и снижение давления. При понижении давления система выполняет противоположные действия.

Увеличение давления крови может быть связано со многими причинами:

• ожирение, лишний вес;
• нарушение работы почек;
• дисфункция щитовидной железы;
• сахарный диабет и другие хронические заболевания;
• недостаток магния;
• онкологические заболевания надпочечников, гипофиза;
• психологические стрессы;
• наследственность;
• отравление ртутью, свинцом и другие причины.

Существующие теории о причинах возникновения заболевания не имеют научного обоснования. Пациенты, которые столкнулись с этой проблемой, вынуждены постоянно прибегать к помощи лекарственных средств, чтобы облегчить физическое состояние. Лечение при гипертонической болезни направлено на снижение и стабилизацию показателей артериального давления, но не устраняет первопричину.

Симптомы на разных стадиях заболевания отличаются. Первичные проявления патологии человек может долгое время не ощущать. Приступы тошноты, головокружения, слабости связывать с переутомлением. Далее наблюдаются: шум в голове, онемение конечностей, снижение работоспособности, ухудшение памяти. При длительном повышении давления постоянным спутником становится головная боль. На последней стадии гипертонии могут возникать опасные осложнения: инфаркт миокарда, ишемический инсульт, повреждение сосудов, почек, образование тромбов.

Лечение артериальной гипертензии

Все методы лечения, которые направлены на лечение артериальной гипертонии, можно разделить на группы: медикаментозные, немедикаментозные, народные, комплексные. Любой из выбранных способов лечения направлен не только на приведение в норму показателей давления в артериях. Это терапевтические мероприятия, которые предотвращают необратимые изменения в мышечной ткани сердца и артерий, призваны обеспечить защиту органов-мишеней, предусматривают устранение факторов риска, которые способствуют развитию патологического состояния.

Принципы лечения гипертонической болезни

При начальных проявлениях болезни и с целью ее профилактики нужно придерживаться общих принципов лечения, которые помогут скорректировать состояние и избежать обострения:

• снижение употребление поваренной соли, оно не должно превышать 5 г в сутки (при тяжелых состояниях полное обессоливание);
• коррекция массы тела при наличии лишних килограммов, ожирения;
• посильная двигательная активность;
• отказ от курения, употребления алкогольных и тонизирующих напитков;
• применение успокоительных травяных сборов, препаратов на растительной основе при чрезмерной эмоциональной возбудимости;
• ограничение влияния стрессовых факторов;
• ночной сон 7, а лучше 8 часов;
• употребление пищи, богатой калием.

Стандарт лечения

При диагностированной артериальной гипертонии залогом успешной стабилизации состояния пациента – постоянный врачебный контроль. Недопустимо самостоятельное применение таблеток для снижения давления. Необходимо знать силу и механизм действия препарата. При проявлении мягкой гипертонии или пограничной лечение стандарт лечении ограничивается уменьшением количества соли в рационе.

При тяжелых формах гипертензии назначают лекарственную терапию. Сильные препараты – это Атенолол и Фуросемид. Атенолол – средство из группы b-селективных адреноблокаторов, действенность которого проверена временем. Это средство относительно безопасно для больных с бронхиальной астмой, хроническим бронхитом и другими заболеваниями легких. Препарат эффективен при условии полного исключения соли из рациона. Фуросемид – проверенный диуретик. Доза лекарств определяется врачом.

Медикаментозное лечение гипертонической болезни

Терапевтические мероприятия для лечения гипертонии назначаются с учетом данных лабораторных анализов, индивидуальных особенностей состояния больного, стадии развития заболевания. Применение гипотензивных медикаментозных средств оправдано в случае длительного нарушения показателей артериального давления и методы нелекарственной терапии не дали результатов.

Схемы лечения

Во избежание осложнений со стороны работы сердца и других органов, назначают препараты для снижения давления с учетом показателей пульса:

При частом пульсе

Пульс – 80 ударов в минуту, потливость, экстрасистолия, белый дермографизм

b-адреноблокаторы (или Резерпин), Гипотиазид (или триампур)

При редком пульсе

Отечность лица, кистей, проявления брадикардии

Тиазидные диуретики в трех вариантах применения: одноразовое, прерывистое, непрерывное.

Без изменения пульса

Без выраженных отеков, тахикардия, кардиалгия

Блокаторы ангиотензин-превращающего фермента, тиазидные диуретики, b-блокаторы

Диастолическое давление выше 115 мм ртутного столба

Оптимальная комбинация из 3-4 лекарственных средств

Современные препараты для лечения гипертонии

Многим пациентам для лечения гипертонии назначают препараты, применять которые нужно постоянно. К выбору и приему препаратов нужно отнестись очень серьезно. При неправильной терапии развиваются осложнения: велик риск инфаркта, сердечной недостаточности. Все лекарственные средства, которые используются в схемах лечения можно разделить на группы:

Ингибиторы ангиотензин превращающего фермента (ИАПФ)

Блокирование фермента, который превращает ангиотензин I в ангиотензин II

Энап, Прерстариум, Лизиноприл

Ингибиторы рецепторов ангиотензина II (сартаны)

Косвенное снижение спазма сосудов за счет воздействия на ренин-ангиотензин-альдостероновую систему

Лозартан, Телмисартан, Эпросартан

Оказывают сосудорасширяющий эффект

Атенолол, Конкор, Обзидан

Блокаторы кальциевых каналов

Блокируют перенос кальция в клетку, уменьшают энергетические запасы к клетке

Нифедипин, Амлодипин, Циннаризин

Тиазидные диуретики (мочегонные)

Выводят лишнюю жидкость и соль, препятствуют отеку

Агонисты имидазолиновых рецепторов (АИР)

За счет связи этих веществ с рецепторами головного мозга и сосудов почек снижается обратное всасывание воды и соли, активность ренин-ангитензивной системы

Комбинации гипотензивных препаратов

Механизм действия гипотензивных лекарственных средств для снижения артериального давления разный, поэтому медикаментозное лечение гипертонии предполагает использование комбинаций медикаментов. Это эффективно при осложнениях гипертонической болезни, поражениях других органов, почечной недостаточности. В комплексной терапии нуждаются около 80% пациентов. Эффективными комбинациями являются:

• ингибитор АПФ и блокатор кальциевых каналов;
• ингибитор АПФ и диуретик;
• антагонист кальция и диуретик;
• альфа-адреноблокатор и бета-блокатор;
• дигидропиридиновый антагонист кальция и бета-блокатор.

Нерациональные комбинации гипотензивных препаратов

Комбинации лекарственных средств нужно составлять правильно. Не оказывают нужного терапевтического эффекта препараты при гипертонической болезни в следующем сочетании:

• дигидропиридиновый антагонист и блокатор кальция недигидропиридиновый;
• бета-блокатор и ингибитор АПФ;
• альфа-адреноблокатор в сочетании с другими гипотензивными препаратами (кроме бета-блокатора).

Немедикаментозное лечение

Любое заболевание лучше предупредить, чем лечить. При первых появлениях скачков артериального давления стоит пересмотреть свой образ жизни, чтобы не допустить развития злокачественной гипертонии. Немедикаментозное лечение при всей своей простоте направлено на предупреждение развития сердечно-сосудистых заболеваний. Этот комплекс мероприятий занимает центральное место в стабилизации состояния тех пациентов, которые находятся на длительном лечении лекарственными препаратами.

Изменение образа жизни

Половине пациентов, у которых диагностировали начальные стадии гипертонии, удается стабилизировать состояние при первых его проявлениях после корректировки образа жизни. Способствуют снижению давления строгое соблюдение режима дня, достаточное время для отдыха и ночного сна, рациональное питание, двигательная активность, избавление от вредных привычек.

Лечебное питание

Калорийность меню гипертоника не должно превышать 2500 кКал. Суточный рацион предполагает 5 приемов пищи. Последний прием за 2 часа до отхода ко сну. Пища готовится на пару, отваривается, запекается и готовится без добавления соли. Суточное количество жидкости около 1,5 л. Соотношение белков, углеводов, жиров 1:4:1. В рацион должны входить продукты, богатые калием, магнием, витаминами В, С, Р.

К числу разрешенных относятся продукты:

• ржаной и отрубной хлеб, сухарики;
• супы постные;
• мясные супы не чаще 3 раз в неделю;
• нежирное мясо, рыба;
• овощные рагу;
• каши;
• кисломолочные продукты;
• запеканки с фруктами;
• морепродукты;
• натуральные соки, некрепкий чай с молоком.

Физические нагрузки

Посильные физические нагрузки обязательны при гипертонии. Стоит отдать предпочтение изотоническим упражнениям. Они влияют на ускорение кровообращения, активизируют работу легких, снижают артериальное давление. Это гимнастика, направленная на большие мышцы конечностей. Полезны пешие прогулки, езда на велосипеде, плавание, легкий бег. Идеальный вариант – занятие на домашнем тренажере. Оптимальный режим тренировок 3-5 раз в неделю.

Народная медицина

Среди рецептов народной медицины есть простейшие средства, направленные на стабилизацию артериального давления. Самыми эффективными из них являются:

• Семена льна. Три столовых ложки семян в день (можно измельчить в комбайне) как добавка к салатам, вторым блюдам нормализует жировой обмен, является профилактикой атеросклероза сосудов, стабилизирует давление.
• Красные сосновые шишки. Из этого растительного сырья делается спиртовая настойка. В литровую банку засыпают сосновые шишки (собранные в июне-июле), заливают водкой или спиртом и настаивают 2-3 недели. Принимают 3 раза в день до еды по 1 чайной ложке.
• Чеснок. Два зубка чеснока мелко нарезают, заливают стаканом кипяченой воды, дают настояться 12 часов. Настой выпивают и готовят новый. Курс лечения 1 месяц, настой употребляют утром и вечером.

Показания для госпитализации

Гипертония в тяжелых формах опасна осложнениями, поэтому в ряде случаев необходима госпитализация:

1. Диагностирован гипертонический криз. Это приводит к резкому ухудшению общего состояния пациента, представляет угрозу для его жизни, велик риск развития инфаркта или инсульта. Рекомендуется срочная госпитализация.
2. Проявляются частые скачки артериального давления, причина возникновения которых неясна и требует комплексного обследования пациента и выявления диагноза. Протоколом к госпитализации подобные случаи не предусматриваются, но велик риск обострения сопутствующих заболеваний.
3. У пациента, кроме высоких показателей артериального давления, есть подозрения на заболевания сердца, например, стенокардия.

Повышенное артериальное давление – это повод для вызова скорой помощи. Врачи неотложки принимают эффективные терапевтические меры, в результате которых показатели давления и работы сердца приходят в норму. В этом случае показаний для госпитализации пациента нет, далее он может лечиться амбулаторно для стабилизации состояния. В иных случаях, если улучшения добиться не удалось, его госпитализируют.

8 народных методов лечения, опасных для вашего здоровья

Ребята, мы вкладываем душу в AdMe.ru. Cпасибо за то,
что открываете эту красоту. Спасибо за вдохновение и мурашки.
Присоединяйтесь к нам в Facebook и ВКонтакте

В ситуациях, касающихся лечения болезней, лучше всего обращаться к опытному специалисту, который поможет решить проблему. Это кажется очевидным, не так ли? Тем не менее многие люди даже в наше время вместо врачебной помощи используют рецепты народной медицины, и это может представлять серьезную угрозу для здоровья.

AdMe.ru собрал несколько распространенных методов лечения, которыми лучше не пользоваться, если вы действительно хотите избавиться от недуга.

Очищение организма

Сейчас очень популярным способом лечения стало так называемое очищение организма от шлаков и токсинов. Существует множество рецептов, которые предлагают очистку печени, почек и даже крови.

На вопрос об эффективности данного метода лечения медики отвечают однозначно: «Человеческий организм — не пиджак, его нельзя просто „почистить“». Все вредные и ненужные вещества выводятся из организма самостоятельно, для этого не нужна специальная «генеральная уборка». Использование подобного метода чревато серьезными проблемами с печенью, вплоть до ее жирового перерождения, и ожогами слизистой желудка.

Голодание

Некоторые люди искренне считают, что голодание — лучший способ не только похудеть, но и очистить организм. Однако врачи предупреждают: на самом деле этот метод лечения может представлять серьезную опасность.

Следует помнить, что подобное «лечение» может привести к подагрическому артриту. Голодание усиливает в организме распад тканей мышц, жировой клетчатки. При этом шлаки не выводятся, а новые продолжают скапливаться. Образуются кетоновые тела (родственники ацетона), а голодающий кишечник все продолжает копить и копить токсические вещества. Сухое голодание — прямая дорога в реанимацию. Существует только один эффективный и безопасный рецепт для очищения организма и похудения: нужно есть полезную пищу, чаще бывать на свежем воздухе и больше двигаться.

Акупунктура

Акупунктура популярна уже много лет, однако так ли она на самом деле действенна, как кажется ее сторонникам? Ученый Эдзард Эрнст считает, что эффективность акупунктуры необходимо опровергнуть.

Кроме того, его анализ многих исследований эффективности иглоукалывания показывает следующее: акупунктура не так часто справляется с болевыми ощущениями, как утверждает ее реклама.

Акупунктура в большинстве случаев не представляет серьезной опасности. Однако ученые со всего мира борются с утверждением о том, что иглоукалывание полностью безопасно. Известны случаи, когда после сеанса акупунктуры приходилось удалять иглы хирургическим путем или когда они пробивали мембраны легких.

Эффективность акупунктуры, считают ученые, базируется на эффекте плацебо. Проводились опыты, в рамках которых пациентам не вводили иглы вообще или вводили не в те точки либо на недостаточную глубину. Тем не менее пациенты отмечали улучшение самочувствия, соразмерное с тем, как если бы им проводили настоящую процедуру.

Рефлексология

Рефлексология — альтернативный метод лечения, согласно постулатам которого заболевания можно лечить, воздействуя на ступни ног с помощью массажа или давления.

Однако ученые так и не обнаружили убедительных доказательств того, что это работает. В Австралии проводились исследования, которые наглядно продемонстрировали, что рефлексология неэффективна для лечения заболеваний.

Сама по себе рефлексология не представляет опасности. Однако некоторые люди соглашаются использовать этот вид альтернативной медицины как способ диагностики. Ученые призывают этого не делать, ведь ложные результаты обследований могут быть чрезвычайно опасными. Также важно не использовать рефлексологию для лечения серьезных заболеваний, ведь тогда она станет прямой угрозой жизни.

Гомеопатия

Гомеопатия — популярный вид альтернативной медицины, который базируется на идее употребления лекарственных препаратов в разведенной форме. Однако, несмотря на утверждения гомеопатов об эффективности данного метода лечения, ученые считают, что действие микроскопических доз препаратов ничем не отличается от эффекта плацебо.

Гомеопатия не так безопасна, как может показаться: употребление сильно разведенных препаратов вместо необходимой дозы лекарственного средства может серьезно усугубить состояние больного и даже привести к летальному исходу.

Важно: некоторые препараты, которые прописывают врачи, могут на практике оказаться гомеопатическими средствами. Перед тем, как покупать лекарство, обратите внимание на инструкцию (особенно на то, что написано мелким шрифтом): там может быть указано, что препарат является гомеопатическим средством.

Уринотерапия

Почти наверняка вы слышали об уринотерапии, или лечении мочой. Это один из видов альтернативной медицины, который рекомендуют использовать для профилактики и лечения заболеваний и даже в косметологических целях. Мочу нужно использовать наружно или пить.

Эффективность уринотерапии так и не была доказана научно, но все же миллионы людей уверены в лечебных свойствах собственной мочи. Однако ученые напоминают: организм сам стремится избавиться от мочи, а следовательно, он не нуждается в ней. Это биологические отходы, и их употребление едва ли способно привести к положительному эффекту.

«Живая» и «мертвая» вода

Идея «живой» и «мертвой» воды проста — есть вода, которая может лечить, и вода, способная вызывать заболевания. Даже проводился опыт, который показал, что вода из горного ручья «светится», а вода из-под крана — нет, ввиду чего многие люди пришли к выводу, что последняя разрушает организм.

На самом деле вода не может быть «живой» или «мертвой», а эффект свечения воды — околонаучный миф. Это газоразрядное свечение (примерно так же светится неоновая вывеска), и получено оно было не благодаря научным методам, а с помощью «игрушек», как утверждает научный эксперт.

Некоторые считают, что можно пить только талую воду, поскольку в водопроводной воде содержится дейтерий — тяжелый элемент, который наносит вред организму. На самом деле вода, содержащая дейтерий, требует специальных лабораторных условий хранения. Однако лучше все же использовать бытовые фильтры для очищения водопроводной воды от вредных примесей.

Гипноз как метод лечения

Гипноз пропагандируется как универсальный способ лечения от всех болезней, однако на самом деле это не так: гипноз не может быть терапией, это просто измененное состояние сознания.

Фактически же гипноз — это высокая степень концентрации, которая используется в клинической практике. Безусловно, он способен помочь многим людям, однако его используют только в качестве поддержки психотерапии, а не как самостоятельный метод лечения.

Несмотря на возможность «донести» до сознания определенную идею в состоянии гипноза, это не распространяется на процесс лечения физиологических заболеваний. На самом деле человек под гипнозом отлично себя контролирует, просто измененное состояние сознания помогает лучше принимать лечение. Гипноз используют, чтобы помочь пациенту справиться с бессонницей, для избавления от вредных привычек и погружения в забытые переживания.

Заключение

Многие люди искренне считают, что лекарства, продающиеся в аптеке, только вредят, а «травки» и «естественные» способы лечения — лучший выход. Но большая часть современных лекарств — это и есть те самые травы, просто в синтезированном виде и в большей концентрации.

Согласитесь, если бы какой-то народный метод лечения оказался по-настоящему действенным, крупные корпорации уже взяли бы его на вооружение и признали методом официальной медицины. Однако народная медицина малоэффективна, а иногда и опасна, и об этом следует помнить.

Это не значит, что нужно полностью отказаться от любой народной медицины. Если вы хотите поддерживать свое тело в тонусе и принимать травяные ванны, ваш врач наверняка одобрит ваше решение. Однако следует помнить, что поддержка организма и самолечение — это разные вещи. Непонимание того, что никакие травяные настои не спасут вас от серьезных заболеваний, каждый год уносит множество жизней.

Верите ли вы в эффективность народной медицины? Что думаете о противостоянии официальной медицины и нетрадиционных методов лечения? Оставляйте свои комментарии ниже.

Современные критерии оценки эффективности терапии больных злокачественными лимфомами

Злокачественные лимфомы, и в первую очередь лимфома Ходжкина (ЛХ), относятся к числу немно­гих онкологических заболеваний, при которых изле­чения возможно достигнуть у большинства больных даже с распространенным (III—IV стадия) заболева­нием.

«Болезнь Ходжкина занимает особое место в истории понимания онкологических заболеваний, потому что многие принципы, важные для совре­менной диагностики, стадирования и лечения, были впервые использованы в управлении этой болез­нью». Эти слова принадлежат одному из крупней­ших онкологов мира, директору Национального ин­ститута рака США, одному из создателей радикаль­ной лучевой терапии Генри Каплану. Этот тезис ак­туален и по сей день, потому что и сегодня многие проблемы онкологических больных впервые выяв­ляются и решаются у больных ЛХ.Анализ эффективности лечебных программ по­следнего поколения, использующихся у больных ЛХ, показал, что как частота полных ремиссий, так и 5-летняя общая выживаемость превышают 90% во всех прогностических группах. Современные про­граммы лечения даже первого поколения, введен­ные в онкологическую практику в 1960—70-х гг., по­зволили утвердительно ответить на вопрос о воз­можности излечения большой части этих больных — 30 лет без рецидива прожили 40% из них.

Возможность излечения большей части боль­ных ЛХ предъявила и новые требования к оценке эффективности лечения. Основной целью терапии стало не достижение более или менее длительного противоопухолевого эффекта, а именно излечение, которое невозможно без достижения полной ремис­сии. Поэтому единственным адекватным непосред­ственным результатом проведенной терапии при этом заболевании стала считаться только полная ре­миссия или неуверенная полная ремиссия. Понятие «не подтвержденная/сомнительная (неуверенная) полная ремиссия» было введено для больных с не­большими остаточными узлами в 1989 г. на рабочем совещании в Cotswald. Введение понятия «неуверен­ная полная ремиссия» было обусловлено тем, что у абсолютного большинства больных оставшиеся после лечения лимфатические узлы небольшого раз­мера (менее 1,5 см при условии сокращения от ис­ходных размеров более чем на 75%) не являются ис­точником последующего рецидива.

Достижение частичной ремиссии или стабили­зации по окончании терапевтической программы были признаны такими же неудачами лечения, как отсутствие эффекта и прогрессирование.Каждое новое поколение терапии увеличивает число излечившихся больных, но возможность дли­тельного наблюдения выявила и новые проблемы, в частности, необходимость оценки качества жизни (КЖ) излечившихся пациентов. Выяснилось, что именно поздние осложнения лечения ухудшают КЖ больных ЛХ и на 20% снижают общую выживае­мость по сравнению с выживаемостью, обусловлен­ной самим заболеванием. При длительном наблюде­нии и оценке 20-летних результатов терапии круп­ными исследовательскими центрами было установ­лено, что лишь в течение первых 5—8 лет после окончания лечения больные ЛХ погибают преиму­щественно от прогрессирования заболевания. После 15—20 лет наблюдения основной причиной гибели больных становятся поздние осложнения лечения — вторичные опухоли и лейкозы (10—30% от общего числа умерших), инфаркты миокарда (7—16%), ин­фекции (4—10%) и тяжелые повреждения легочной ткани после облучения средостения, особенно если лучевая терапия на средостение сочеталась с лечени­ем блеомицином или производными нитрозомоче-вины (6—7%). Поэтому наряду с критериями «безре­цидивная выживаемость» и «общая выживаемость» во второй половине 1990-х годов EORTC для оценки эффективности лечения ввела новые критерии: «вы­живаемость, свободная от неудач лечения» и «бессо­бытийная выживаемость».

Все эти критерии давно и прочно вошли в лек­сикон исследователей в большинстве стран мира, од­нако в России до настоящего времени нередко трак­туются произвольно, что не позволяет адекватно со­поставлять результаты терапии в различных клини­ках России и сравнивать данные, полученные в отечественных лечебных учреждениях, с мировыми дан­ными. Цель этой статьи — объяснить значения кри­териев непосредственной и отдаленной эффективно­сти лечения у больных ЛХ на примере лечения боль­ных промежуточной прогностической группы.

Определения критериев

Критерии эффективности лечения подразделя­ются на критерии, определяющие непосредствен­ную эффективность лечения, и критерии, определя­ющие отдаленные результаты лечения. Критерии, определяющие непосредственную эффективность лечения, характеризуют эффект лечения непосред­ственно после окончания лечебной программы. От­даленные результаты характеризуют длительность сохранения противоопухолевого эффекта. При оценке отдаленной эффективности лечения злокачественных лимфом, как правило, оценивают 3-, 5-, 10-летнюю и т.д. выживаемость. Корректной считается оценка выживаемости на срок, макси­мально приближенный к медиане прослеженности, например, 3- и 5-летняя выживаемость оценивают­ся, если медиана выживаемости достигла 3 и 5 лет соответственно. Если в группе больных медиана прослеженности достигает 3 лет, но часть больных (5—10%) прослежена до 10 лет, то оценивая показа­тели 10-летней выживаемости, можно говорить лишь о предполагаемой, расчетной (актуриальной) выживаемости на 10-летний срок наблюдения.

Критерии непосредственной эффективности лечения

Непосредственная эффективность лечения оценивается по динамике размеров и числу опухоле­вых очагов. Для оценки эффекта должны использо­ваться те же диагностические методы, которые ис­пользовались изначально. Для сопоставления исход­ных и окончательных размеров опухоли используют произведение двух наибольших перпендикулярных диаметров опухолевых очагов, измеренных до нача­ла лечения и на момент оценки. Такая оценка может использоваться только для опухолевых очагов с чет­ко очерченными границами (лимфатические узлы, метастазы в легкие, печень и т.д.). Очаги без четких границ оцениваются по наибольшему диаметру. Та­кие опухолевые проявления, как специфический плеврит и поражение костного мозга, оцениваются по факту их наличия (например, до лечения имеется, после лечения не выявляется). Безусловно, при оценке эффекта лечения различных опухолей учитываются и дополнительные критерии, характер­ные для каждой нозологической единицы.Полная ремиссия (CR; complete remission) — полное исчезновение всех опухолевых проявлений заболевания, подтвержденное теми же методами ис­следования, которыми эти изменения выявлялись, и, при необходимости, дополнительными методами исследования. Полная ремиссия констатируется по­сле окончания лечения и только в том случае, если она сохраняется не менее 4 мес после окончания программы.

Неуверенная полная ремиссия, «не подтвержден­ная/сомнительная полная ремиссия» (CR[u]; uncon­firmed/uncertain complete remission) констатируется у больных с остаточными узлами размерами не более 1,5 см, которые невозможно верифицировать гисто­логически. Так же, как и полная ремиссия, неуве­ренная полная ремиссия подтверждается в том слу­чае, если она сохраняется не менее 4 мес после окон­чания лечения.

При возобновлении опухолевого роста ранее 4 мес ремиссия не констатируется, а результат лече­ния оценивается как прогрессирование.

Частичная ремиссия (PR; partial remission) — уменьшение размеров опухолевых проявлений более чем на 50% от исходных размеров.
Стабилизация — уменьшение размеров опухо­левых проявлений более чем на 25 %, но менее чем на 50% от исходных размеров.
Без эффекта — уменьшение или увеличение размеров опухолевых проявлений менее чем на 25% от исходных размеров.
Прогрессирование — увеличение размеров опу­холевых проявлений более чем на 25% от их мини­мальных размеров, достигнутых в процессе лечения, или появление хотя бы одного нового очага пораже­ния, а также возврат болезни после констатации ре­миссии в течение первых 4 мес после окончания программы лечения.

Отдаленная эффективность лечения

В современной практике оценки отдаленных результатов лечения высококурабельных заболева­ний (например, ЛХ, семинома) считается коррект­ным указывать выживаемость больных на медиану прослеженности или на сроки, близкие к медиане прослеженности. Статистическая ошибка в этом случае невелика. В сроки, отстоящие далеко от ме­дианы прослеженности, статистическая ошибка прогрессивно возрастает, и потому возможно гово­рить лишь о предполагаемой (актуриальной) выжи­ваемости.

Безрецидивная выживаемость (DFS; disease free survival) рассчитывается от даты констатации полной ремиссии до даты рецидива или даты последней яв­ки больного, если рецидив не выявляется. Безреци­дивная выживаемость характеризует только боль­ных, достигших полной ремиссии. Безрецидивная выживаемость определяет, какая часть больных, дос­тигших полной ремиссии, имеет возможность про­жить указанный срок без признаков возврата заболе­вания. Безрецидивная выживаемость характеризует только избранную группу больных с наилучшими результатами лечения, но она не может полноценно характеризовать эффективность программы во всей группе больных, начавших лечение.

Эффективность химиолучевой терапии при лечении больных с I и II стадиями ЛХ (10-летняя выживаемость, данные РОНЦ, 98 больных)

Выживаемость, свободная от неудач лечения (FFTF; freedom from treatment failure), рассчиты­вается от начала лечения до лю­бой «неудачи» лечения или до да­ты последней явки больного, если «неудача» не констатирована. Под «неудачей» лечения понима­ются прогрессирование в процес­се лечения, отсутствие полной ре­миссии после окончания про­граммы лечения, рецидив, ослож­нения лечения, вызвавшие его прекращение, смерть от любой причины. Выживаемость, свобод­ная от неудач лечения, характери­зует всю группу больных, начав­ших лечение, и показывает, какая часть из всей группы больных имеет возможность прожить ука­занный срок без признаков заболевания.

Выживаемость, зависящая от заболевания (DSS; disease specific survival), рассчитывается от да­ты начала лечения до даты смерти только от данной болезни или до даты последней явки больного. Смерти от других причин, кроме смерти от самого заболевания, не учитываются, фиксируется лишь последняя явка больного. Выживаемость, зависящая от заболевания, характеризует всю группу больных, начавших лечение, и показывает, какая часть боль­ных могла бы прожить указанный срок, если бы не было смертей от осложнений лечения.

Общая выживаемость (OS; overal survival) рас­считывается от даты начала лечения до смерти от лю­бой причины или до даты последней явки больного. Общая выживаемость характеризует всю группу больных, начавших лечение, и показывает фактиче­скую выживаемость на указанный срок наблюдения.

Бессобытийная выживаемость (EFS; event free survival) рассчитывается от даты начала лечения до любого «отрицательного» события или до даты пос­ледней явки больного, если «отрицательного собы­тия» не произошло. Под «отрицательным» событием понимаются прогрессирование, отсутствие полной ремиссии после окончания программы лечения, ос­ложнения лечения, вызвавшие его прекращение, ре­цидив, смерть от любой причины, а также возникно­вение второй опухоли или любого другого позднего осложнения лечения, угрожающего жизни больного. Бессобытийная выживаемость характеризует всю группу больных, начавших лечение, и отражает дли­тельность и качество жизни всех больных данной группы, которые были достигнуты благодаря изучае­мому методу лечения.

Выживаемость до прогрессирования (PFS; pro­gression free survival) рассчитывается от даты начала до даты констатации рецидива или до даты прогрессирования заболевания. Выживаемость до прогрессирования характеризует течение заболева­ния во всей группе больных, начавших лечение. Этот показатель используется преимущественно при тех заболеваниях, при которых полная ремиссия дости­гается редко. Выживаемость до прогрессирования определяет, какая часть больных, начавших лечение, имеет возможность прожить указанный срок без признаков прогрессирования заболевания или реци­дива, независимо от того, была ли достигнута полная ремиссия.

Различие между данными видами выживаемо­сти представлено в таблице на примере 10-летней выживаемости группы больных с I—II стадиями ЛХ (98 человек), получавших комбинированное химио-лучевое лечение в ГУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН.Полная ремиссия была достигнута у 93 (95%) из 98 больных, но у 10 из этих 93 больных были выявле­ны рецидивы, поэтому 10-летняя безрецидивная вы­живаемость в этой группе (93 больных) составила 81%. Или иными словами, в группе больных, достиг­ших полной ремиссии, прожить 10 лет без признаков возврата болезни имеют шанс 81 % больных.

Полная ремиссия не была достигнута у 5 из 98 больных, и еще у 10 больных были констатированы рецидивы, т.е. у 15 больных констатированы «неуда­чи лечения», поэтому выживаемость, свободная от неудач лечения, в группе в целом (98 больных) оказа­лась ниже — 78%. Можно сказать иначе: из всех больных, начавших лечение, прожить 10 лет без при­знаков возврата болезни смогут лишь 78%.

От ЛХ умерли лишь 5 больных, поэтому выжи­ваемость, зависящая от заболевания, в группе в целом (98 больных) достигла 95%.
От ЛХ умерли 5 больных, однако 2 больных умерли от второй опухоли в полной ремиссии ЛХ, поэтому общая выживаемость оказалась ниже — 88%.

Из 98 больных у 19 отмечены «отрицательные события»: у 5 не были достигнуты полные ремиссии, у 10 больных развились рецидивы после достижения полной ремиссии и еще у 4 больных с полной ремис­сией ЛХ впоследствии развились вторые опухоли. Хотя 2 из 4 больных со второй опухолью живы, воз­никновение второй опухоли при расчете бессобы­тийной выживаемости является «отрицательным со­бытием», так как угрожает жизни и снижает ее каче­ство. Поэтому при расчете кривой бессобытийной выживаемости все эти 4 больных учитывались по да­те возникновения второй опухоли, в том числе и двое умерших в полной ремиссии ЛХ. Из 15 боль­ных (5 не достигших полной ремиссии и 10 с реци­дивами) 5 умерли от ЛХ, но при расчете кривой вы­живаемости они включены по дате отсутствия пол­ной ремиссии и дате рецидива, так как эти события случились раньше, чем смерть больных. Поэтому бессобытийная выживаемость, учитывающая все не­благоприятные события, оказалась еще ниже — 68%, т.е. шанс прожить с высоким КЖ в течение 10 лет по­сле окончания лечения имеют лишь 68% больных. Однако именно этот показатель демонстрирует нам, сколько из начавших лечение больных благодаря ему прожили указанный срок без признаков болезни и угрожающих жизни осложнений, т.е. были излече­ны и могут вести нормальный образ жизни.

Заключение. Современные критерии оценки эф­фективности терапии, использующиеся в мировой онкологической практике, учитывают не только не­посредственный эффект лечения, но и частоту воз­никающих осложнений, нередко смертельных, и КЖ больных. Использование стандартизованных крите­риев оценки эффективности лечения позволяет наи­более адекватно сопоставлять результаты различных лечебных программ и выбирать наиболее эффектив­ные, безопасные и воспроизводимые из них.

Автор: Е.А. Демина ГУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, НИИ клинической онкологии

Принципы оценки результатов лекарственной терапии в онкологии

В настоящее время объективная оценка по единым критериям лечебных и побочных эффектов лекарственной терапии у больных злокачественными опухолями является обязательным условием лечения, проведения клинических испытаний новых препаратов или их комбинаций, а также сравнения результатов лечения в различных медицинских учреждениях.

Необходимо отметить, что с точки зрения оценки эффективности лечения в цепом предпочтение отдается не критериям непосредственной эффективности, а показателям выживаемости и качества жизни.

Тем не менее, на начальных этапах исследования противоопухолевой активности непосредственный эффект играет очень важную роль.

Принципы и методология оценки эффективности лекарственной терапии у больных солидными опухолями отражены в рекомендациях ВОЗ и в опубликованных в 2000 г. новых единых подходах — RECIST [Response Evaluation Criteria In Solid Tumors]. В настоящее время при проведении международных, кооперированных, рандомизированных исследований по оценке эффективности новых лекарственных средств используются критерии RECIST, в клинической практике — критерии ВОЗ.

В цепом для обеих схем характерны общие методологические подходы. Оценка эффективности лечения предусматривает изучение динамики размеров опухолевых очагов, частоты и продолжительности общего объективного терапевтического ответа, изучение динамики лабораторных показателей и биологических маркеров как критериев прогрессирования заболевания и выживаемость больных.

Кроме того, дополнительно оцениваются частота и степень выраженности побочных эффектов, а также качество жизни больных. Оптимальным сроком после окончания курса лечения цитостатиками, необходимым для определения вышеперечисленных критериев, считают 4 недели.

Очевидно, что своевременная объективная оценка противоопухолевого действия химиопрепаратов дает основание либо изменить программу лечения, либо прекратить химиотерапию при ее неэффективности.

Оценка опухолевых очагов

Оценка опухолевых очагов осуществляется перед началом терапии на основании данных осмотра и результатов проведенных исследований. В связи с этим, все опухолевые очаги делятся на измеримые (величина может быть определена хотя бы в одном измерении) и неизмеримые, но оцениваемые: метастазы в кости и лимфоузлы, асцит, плевральный выпот, диффузная форма рака молочной железе и т д.

Оценка в динамике измеримых и неизмеримых опухолей проводится по данным тех же исследований, что и перед началом терапии. Все измерения выполняются при помощи линейки или циркуля.

Размеры опухоли определяются как произведение длины максимального диаметра и диаметра ему перпендикулярного и обозначаются в см2 (мм2) или могут определяться измерением только одного, наибольшего диаметра.

Неизмеримые оцениваются по количеству выпота, метастатических очагов и т.д. Непосредственный (объективный) эффект оценивается на основании изменений размеров и в зависимости от степени регресса опухолевых очагов может соответствовать следующим категориям: полная регрессия, частичная регрессия, стабилизация и прогрессирование заболевания (табл. 9.9).

Таблица 9.9. Критерии оценки результатов лекарственного лечения новообразований.

Оценка эффективности лечения

Оценка эффективности лечения производится на основании оценки изменений опухолевых очагов после проведенного лечения. Основным критерием оценки противоопухолевой терапии, при которой лечение считается эффективным, является общий объективный ответ.

Он включает все случаи полной и частичной регрессии опухолей (ПР+ЧР), подтвержденные при двух последовательных осмотрах, выполненных с интервалом не менее четырех недель. Дополнительно учитывается лечебный эффект, включающий, кроме полной и частичной регрессии, стабилизацию процесса (ПР+ЧР+Ст).

Пациент отвечает на вопросы, после чего полученные данные анализируются в динамике по специально разработанным методикам. Стандартными опросниками в онкологической практике являются: FAGT — для функциональной оценки противоопухолевой терапии; EORTC QLQ — С3О — опросник Европейской организации исследований и лечения рака (содержит 30 вопросов, 5 параметров и параметры общего качества жизни); CARES-SF — система оценки реабилитации онкологических больных (59 вопросов, 5 параметров и параметры общего качества жизни).

Оценка побочных эффектов

Об эффективности лекарственной терапии позволяют судить также степень и частота побочных эффектов. Безопасность лекарственной терапии оценивается на основании регистрации побочных реакций, изменений лабораторных тестов и жизненно важных показателей.

Выявление и оценка побочных эффектов осуществляется в сравнении с исходными данными при каждом осмотре пациента, как во время, так и после завершения терапии и прослеживаются до их разрешения, либо возвращения к исходному уровню.

К побочным реакциям относят любое изменение (по отношению к исходным данным) в самочувствии или состоянии пациента, включая клинически значимые отклонения от нормы лабораторных и функциональных показателей, массы тела, которые могут и не иметь причинно-следственной связи с проводимым лечением.

В группу побочных эффектов относят также обострение существующего хронического заболевания или рецидив отмечавшегося ранее заболевания: значительное или неожиданное ухудшение течения основного заболевания; подозрение на взаимодействие с другими препаратами; интеркуррентные заболевания; клинически значимые отклонения лабораторных показателей.

Оценка побочных эффектов включает также выявление характера взаимосвязи вышеперечисленных факторов с лекарственной терапией (связь отсутствует, маловероятна, возможна, вероятна, высоко вероятна) и определение степени их выраженности (табл 9.10). Частота возникновения побочных эффектов является основным критерием безопасности лечения.

Таблица 9.10. Степень выраженности побочных эффектов [NCI Common Toxicity Criteria v. 2].

Угляница К.Н., Луд Н.Г., Угляница Н.К.

Эффективность психотерапии

Многие задаются вопросом, какая же психотерапия самая эффективная. И ответ, казалось бы, очевиден. Мы идем на курсы по психоанализу и нам говорят: «Психоанализ самое эффективное направление, только он лечит причины, а любые другие методы направлены лишь на коррекцию симптомов», на курсах по поведенческой терапии нам скажут: «Поведенческая терапия – самое эффективное направление, ведь у нас есть строгое теоретическое и эмпирическое обоснование», а когда мы придем в гуманистическое направление, нам скажут: «Главное это самореализация личности, а не симптом» и тоже будут правы. Как же обстоят дела на самом деле. На самом деле все очень неоднозначно, и проверить эффективность той или иной терапии не так просто, хотя бы из-за следующих проблем:

1. Различные критерии здоровья в разных направлениях психотерапии (соответственно непонятно можно ли вообще оценивать поведенческую терапию той же меркой что и психоанализ).

2. Долгосрочная и краткосрочная ориентация – разные направления могут быть эффективны в различной степени в зависимости от временной направленности. Один метод приносит лишь временный эффект, зато быстро, что и сказывается на результатах исследований, правда потом мы встречаем рецидив, и, наоборот, другой метод может не оказывать влияния на пациента годами, пока в конце концов не приведет к полному излечению.

3. Сложность проведения исследований из-за их масштабности.

4. Сложность сопоставления результатов терапии из-за посторонних факторов (например, мы не можем утверждать, что терапевт, которого мы оцениваем в рамках гештальт-терапии также компетентен в своем направлении, как терапевт, которого мы оцениваем в рамках исследования эффективности когнитивной терапии).

Существуют и другие сложности. Однако все же ряд исследований были проведены. Что же мы получили в результате. Наиболее ранние исследования были проведены Г. Айзенком. Айзенк всегда относился к психотерапии отрицательно, считая, что она лишена научных оснований. Для доказательства своего мнения он рассмотрел девятнадцать публикаций, касающихся результатов применения психотерапии, и пришел к шокирующему выводу: по различным данным, «улучшение» имело место в 39—77% случаев, а такой широкий размах не может не вызывать подозрения; явно здесь что-то было не так. Более того: объединив рассмотренные данные, Айзенк получил среднюю цифру в 66% — а потом привел свидетельства других исследований, согласно которым улучшение отмечалось у 66—72% невротиков, находившихся на стационарном лечении, но психотерапии не получавших.

Вывод Айзенка был следующим: нет доказательств того, что психотерапия ответствен¬на за свой предполагаемый эффект; радикальным следствием из этого было заключение: всякая подготовка психотерапевтов впредь должна быть прекращена.

Однако с тех пор было проведено множество других исследований, более дифференцированных, которые все же указали, что психотерапия в целом эффективна, по крайней мере по сравнению с плацебо.

С тех пор появились многие сотни публикаций, посвященных результатам применения психотерапии; эти исследования чрезвы¬чайно различаются по научному качеству, размеру обследованных выборок, использованным критериям улучшения, наличию или отсутствию групп сравнения; соответственно, и разброс полученных данных очень велик.

Однако мета-анализ — тщательный обзор материалов с учетом их научного качества и методологических различий — все же пока¬зывает, что свидетельства в пользу психотерапии более весомы. В 1975 году Лестер Люборски из Пенсильванского университета опубликовал детальный мета-анализ почти сотни контролируемых исследований; он пришел к выводу, что большинство работ свиде¬тельствует о высокой пропорции пациентов, получивших пользу от психотерапии. В отличие от утверждений Айзенка, две трети исследований показали значимое улучшение состояния получавших лечение пациентов по сравнению с не получавшими. (Если исключить из рассмотрения случаи минимального вмешательства, то превосходство психотерапии над ее отсутствием станет еще бо¬лее выраженным.)

Результаты проведенного в 1980 году еще более обширного мета-анализа 475 исследований, осуществленного другой группой исследователей и использовавшего широкий спектр оценок исхо¬дов для сравнения пациентов, получавших психотерапию, с члена¬ми контрольных групп, привели к однозначному выводу: терапия приносит пользу в большинстве (хотя и не во всех) случаев.

Однако один аспект, выявленный мета-анализом, обескуражи¬вает: независимо от формы психотерапии, пользу от нее получают примерно две трети пациентов. Однако если каждая разновидность психотерапии оказывает действие в силу определенных причин — оп¬ределяемых той теорией, на которой данная разновидность базиру¬ется, — то как могут они все работать одинаково хорошо?

Объяснение этого яв¬ления сводится к тому, что разные виды психотерапии имеют общие компоненты, в первую очередь — помогающие взаимоотношения между терапевтом и пациентом. Другие исследователи указывают на иные общие факторы: возможность оценить реальность в защищен¬ном окружении, надежду на облегчение, порождаемую терапией, которая мотивирует пациента к изменениям.

В последние годы, впрочем, более тонкий анализ начинает предоставлять свидетельства того, что в лечении определенных нарушений одни виды психотерапии более эффективны, чем дру¬гие.

Кроме того, выявлено превосходство поведенческой и когнитивно-пове¬денческой терапии влечении панического синдрома и других про¬явлений тревожности; когнитивной терапии — влечении социаль¬ных фобий; групповой психотерапии — в лечении личностных нарушений; когнитивно-поведенческой и межличностной терапии или их обеих в сочетании с назначением антидепрессантов — в лечении депрессии.

Хотя были проведены многие сотни исследований исходов, ученые только недавно начали выделять причинно-следственные связи внутри терапии. Общие цифры, предоставляемые мета-ана¬лизом, их не раскрывают. Кроме всего прочего, они усредняют результаты, полученные отдельными психотерапевтами. Последние исследования, в противоположность этому, начали связывать по¬лученные результаты с самими терапевтами. Исследование Люборски с коллегами трех разных подходов к лечению наркотической зависимости показало, что выбор подхода менее важен, чем личные характеристики терапевта.

С другими исследованиями вы можете ознакомиться по ссылкам, мы же постараемся донести общую идею.

1. Однозначно можно сказать, что наилучшие результаты показывает поведенческая терапия, а наихудшие психоанализ, так как психоаналитики умудряются в некоторых случаях еще и ухудшить состояние пациента.

2. В целом отрыв, поведенческой терапии от других направлений не велик и вполне возможно, что связан он с исследованием терапии тех проблем, лечение которых наиболее эффективно именно с помощью поведенческой терапии. Например, при лечении шизофрении когнитивно-поведенческая терапии не показывает большей эффективности чем другие направления.

3. Разные направления психотерапии по-разному эффективны в работе с разными расстройствами и типами клиентов (разным клиентам подходят разные направления).

4. Большинство исследований, посвященных изучению эффективности психотерапии уже потеряли свою актуальность.

5. На эффективность психотерапии в большей степени оказывают влияние общие терапевтические факторы, нежели сам метод. Сюда относятся: личность терапевта, личность пациента, особенности их взаимодействия, другие переменные.

6. На эффективность психотерапии оказывают влияние внетерапевтические факторы и порой даже большее чем сам процесс терапии. Сюда относятся эффект плацебо, различные когнитивные искажения.

Стоит отметить что современная позиция по поводу эффективности психотерапии однозначна – наиболее эффективна та терапия, которая является наиболее комплексной. Например, многие авторы сходятся на том, что совмещение фармакотерапии и когнитивно-поведенческой терапии более эффективно, нежели раздельное их использование (хотя конечно, есть случаи, когда применение лекарств является противопоказанием для психотерапии). Также более эффективно комплексное средовое воздействие, когда клиента помещают в определенную среду, которая его меняет, нежели периодические индивидуальные встречи. Таким образом, более эффективным будет направление психотерапии, которые направлены на системную проработку личности, всех ее сфер: эмоциональной, когнитивной, поведенческой.

Заметим и другой момент, что все современные направления психотерапии постепенно приходит к данной концепции, т.е. они включают в себя различные элементы работы, направленные на различные сферы личности. Например, изначально поведенческая терапия включила в себя когнитивный компонент. Психоаналитики стали использовать гуманистические методы взаимодействия с клиентом. Гипноз стал использовать вместо прямых внушений регрессии и поиск причин проблемы.

Изначально можно обозначить только одно направлении которое включал в себя проработку практически всех компонентов личности – гештальт-терапию (отсюда, собственно и название направления, гешьтальт — целое). Однако в раннем варианте гештальт был более близок к психоанализу, отчего и низкая эффективность. Сейчас гештальт-терапия это нечто иное, сочетающее в себе работу с мышлением, эмоциями, поведением. Работа в гештальте направлена, как на текущий момент, так и на отыскание причины проблемы. В современной варианте в нее включена и коучинговая работа.

Основная же причина более низкой эффективности гештальта по сравнению с той же когнитивно-поведенческой терапией и гипнозом в ряде моментов. Гештальт активно использует трансовое состояние для отыскания причин болезни, однако, сами терапевты этого обычно не признают. Таким образом, отсутствует целенаправленное наведение данного состояния как в гипнотерапии, а, следовательно, и работа в нем менее эффективна. По сравнению с когнитивно-поведенческой терапией также есть ряд проблем. Это прежде всего отсутствие формализации терапевтических процедур, а отсюда и низкий уровень подготовки специалистов. Ну и еще одна причина – это отсутствие четкой теоретической и эмпирической базы. Почему-то гешьтатисты считают, что лучшей выбор в качестве теоретической базы – это теория гештальта и философские концепции экзистенциалистов. В то время, как сама терапия вполне ложиться на рациональные основы и включает в себя довольно сильный поведенческий компонент. Следует также отметить, что именно из гештальта когнитивно-поведенческая терапия взяла большинство техник. Также, наиболее современное направление когнитивной терапии (mindfulness – полнота сознания), как раз-таки и пришло к тому же концепту, что изначально предлагался гешьтальт-терапией – это безоценочное осознание.

Наиболее важное заключение состоит в том, что психотерапия в целом показывает не столь высокую эффективность при работе с психическими расстройствами. Как правило, с помощью психотерапии решается довольно ограниченный круг проблем. Наиболее быстро и эффективно решаются конкретные поведенческие проблемы (например, специфические фобии). Некоторые направления, направлены на формирование и изменение характера, но такая работа чаще всего длиться годами и редко приводит к результатам. Говоря, о психотических заболеваниях (когда нарушения кроются в функционировании мозга), здесь психотерапии в принципе неэффективна (она может быть эффективна только в том случае, когда психотический симптом вызван психологическими причинами). В таких случаях психотерапия является просто методом повышения социальной адаптации больного.

Эффективность терапии

Вне всякого сомнения, одним из самых «колких» аспек­тов в психотерапии является оценка результатов, достига­емых как следствие терапевтического вмешательства.

Эта трудность объясняется тем, что различные школы психотерапии применяют различные критерии для опреде­ления эффективности терапии, что является неизбежным следствием различий в теоретико-прикладных подходах.

Например, в психоанализе по Фрейду вмешательство счи­тается эффективным, если оно приводит пациента к преодо­лению Эдипова комплекса. В психоанализе по Юнгу терапия будет эффективной в случае достижения личностной «инди­видуализации». Для бихевиориста терапевтический успех представлен «вырождением» поведенческих симптомов. Для семейного терапевта успех заключается в реорганизации се­мейной системы. В когнитивной психологии эффективность терапевтического вмешательства представлена изменения­ми в когнитивных структурах пациента. Для стратегического терапевта успех терапии заключается в решении проблемы, предъявленной пациентом, и в достижении целей, заданных в начале терапевтического вмешательства.

Различные теории личности предусматривают различ­ные цели для достижения. Эти различные задаваемые цели, в свою очередь, предусматривают отличающиеся друг от друга способы оценки результатов.

Как утверждал Эйнштейн, опять-таки именно «наше восприятие и наши концепции определяют наши наблю­дения». Другими словами, наши теоретические концепции относительно «человеческой натуры» определяют наши критерии оценки того, что представляют собой здоровье и болезнь, норма и патология, и, следовательно, определяют вытекающую из них концепцию «выздоровления» и тера­певтических целей. В рамках панорамы различных школ психотерапии существует много различных концепций «выздоровления» и много различных концепций терапев­тического вмешательства. Тем не менее, как сообщает Сиригатти (1988, 230), «кажется, что в настоящий момент дос­тигнуто некоторое согласие в определении эффективнос­ти терапевтического вмешательства. Терапия считается эффективной, если она приводит к улучшениям в симпто­матике, улучшениям в работоспособности, улучшениям в сексуальной сфере, улучшениям в межличностных отно­шениях, повышению способности к решению привычных психологических конфликтов, повышению способности к регулированию ежедневного стресса».

Как уже демонстрировалось в предыдущих работах (На­рдонэ, Вацлавик, 2006; Nardone, 1991), стратегический под­ход в терапии не опирается на теорию, описывающую кон­цепции нормальности и анормальности. Этот подход не опи­рается на какую-либо теорию о «человеческой натуре», описывающей в абсолютной форме характеристики этой натуры. Стало быть, речь идет о модели, которая не являет­ся «нормативной».

Стратегический подход опирается на философию кон­структивизма. Это философское течение основывается на идее о невозможности сведения человеческой природы и поведения к единственному, всеохватывающему описа­нию и объяснению; оно исследует способы достижения лучшей функциональности наших отношений с окружаю­щей нас действительностью. С точки зрения подобной тео­рии эффективность терапевтического вмешательства зак­лючается в решении специфической проблемы, предъяв­ляемой пациентом/пациентами.

В результате понятие «выздоровления» не рассматрива­ется нами как достижение гипотетического и невозможного состояния полного отсутствия проблем, она предусмат­ривает преодоление специфической проблемы, пережива­емой пациентом в данный момент и в данном контексте его личной жизни. Таким образом оценка результатов терапев­тического вмешательства находится в согласии с вышепе­речисленными критериями, удовлетворяющими исследо­вателей. В то же время следует напомнить, что никакое аб­солютное обобщение невозможно, и что нужно рассмат­ривать успех или неуспех терапии в зависимости от задан­ных целей. В силу этого успех вмешательства по окончании терапии будет измеряться реальным и окончательным ре­шением проблем, предъявленных пациентом, а именно: достижением согласованных вместе с ним целей вмеша­тельства. В нашем исследовании был использован следую­щий критерий эффективности.

Параметр № 1: эффективность терапевтического вме­шательства, продемонстрированная по завершении те­рапии. Речь идет об оценке заключительного эффекта те­рапии. Были ли достигнуты в конце терапии цели, задан­ные и согласованные с пациентом, обратившимся за помощью? Были ли решены проблемы, предъявленные па­циентом, и существуют ли они еще в конце терапии? Име­ло ли место смещение симптома?

Параметр № 2: эффективность терапевтического вме­шательства во времени. Сохранились ли достигнутые в конце терапии результаты по истечении времени или же имели место рецидивы? Появились ли расстройства, заме­щающие изначальные?

С этой целью проводилось отсроченное наблюдение пациента (follow-up) по прошествии трех месяцев, шести месяцев и двенадцати месяцев после окончания терапии. Подобные follow-up осуществлялись при помощи опроса не только самого пациента, но и его семьи или его партнера. Опрос структурировался в соответствии с перечисленны­ми Сиригатти (1998) критериями и в соответствии с целями, заданными и согласованными в начале терапевтичес­кого вмешательства.

Мы считаем клинический случай решенным, и, следо­вательно, терапевтическое вмешательство полностью ус­пешным только в том случае, когда к положительному исходу по параметру № 1 добавляется положительный ис­ход по параметру № 2. Другими словами, когда исчезнове­ние симптомов проблемы в конце терапии сохраняется во времени без появления рецидивов или симптомов, заме­щающих изначальные симптомы (Нардонэ, Вацлавик, 2006, 174).

Успех или неуспех терапии может иметь различные уров­ни, поэтому следует рассматривать не только категории «решенных или нерешенных» случаев, но и те ситуации, в которых было достигнуто также минимальное улучшение. Является важной оценка возможности ухудшения в резуль­тате терапии (Sirigatti, 1998, 221). Исходя из подобного ме­тодологического критерия, оценка результатов терапевти­ческого вмешательства проводилась по следующим пяти категориям.

«Решенные случаи — это случаи полного решения про­блемы к концу терапии и отсутствие рецидивов в течение одного года.

Случаи значительного улучшения — это случаи полной ремиссии симптома в конце терапии, с явным улучшением ситуации во время последующего наблюдения

Случаи незначительного улучшения — это случаи частич­ной редукции симптоматики в конце лечения, при этом во время последующего наблюдения пациенты заявляют о час­тых критических моментах и симптоматических рецидивах, хотя эти критические моменты и определяются пациентами как гораздо менее интенсивные, чем до начала терапии.

Случаи, оставшиеся неизменными — это случаи, в кото­рых лечение за десять сессий не привело к каким-либо из­менениям проблемной ситуации, представленной пациен­том. В этих случаях лечение было прервано на десятой сес­сии в силу убеждения, что если не удается ничего изменить за десять сессий, то очень маловероятно, что удастся до­биться изменений за более длительный период лечения.

Случаи ухудшения — это такие случаи, когда лечение привело к ухудшению ситуации пациента*».

*Дж.Нардоне, П.Вацлавик «Исскуство быстрых изменений: Краткос­рочная стратегическая терапия». М., 2006. С. 175.

По нашему мнению, помимо определения и измерения эффективности по каждой из возможных категорий, очень важной является и дифференцированная оценка терапев­тического вмешательства по типу предъявленных пациен­тами проблем. Это означает, что для лучшей оценки эффек­тивности терапевтической модели необходимо оценить, для какого типа проблем эта модель проявляет большую или меньшую эффективность, то есть произвести дифферен­цированную оценку эффективности.

С этой целью все данные, которые будут представлены в дальнейшем, были упорядочены не только на общем уров­не, но и на уровне различных категорий расстройств, опи­санных в предыдущих главах. Это означает, что оценка эф­фективности была дифференцирована по типам проблем, с которыми работали при терапевтическом вмешательстве.

Данная классификация, осуществленная на эмпиричес­кой основе для всех категорий расстройств, представлен­ных в работе, сравнима с классификацией, обычно исполь­зуемой в литературе, посвященной психологической и пси­хиатрической диагностике (DSM III R).

В заключение данного параграфа, посвященного крите­риям, которые мы использовали для измерения эффектив­ности терапевтического вмешательства, уместно заявить, что мы осознаем тот факт, что профессиональный исследо­ватель-экспериментатор вправе высказать свои сомнения по поводу этих критериев оценки. Говоря подробнее, в адpec описанной методологии может быть высказана следу­ющая критика:

а) Отсроченное наблюдение (follow-up) не проводилось исследователями, не входящими в состав Центра, в ко­тором осуществлялись терапевтические вмешатель­ства. Хотя они и не выполнялись самим терапевтом, их проводили сотрудники Центра.

б) При оценке эффективности не была соблюдена стро­гая процессуальность экспериментального исследо­вания с его контрольными группами и с его процеду­рой двойного слепого метода (double blind).

В то же время все опытные исследователи отдают себе отчет в тех сложностях, которые возникают в клинической обстановке при сугубо экспериментальных измерениях с помощью контрольных групп и двойного слепого метода. Это происходит потому, что мы здесь часто сталкиваемся с проблемами, связанными с профессиональной этикой, и с отказом пациентов подвергнуться эксперименту.

И наконец, учитывая тот факт, что в прикладной области психотерапии оценка результатов всегда сталкивалась с непреодолимой стеной защиты privacy, приводимая здесь оценка результатов терапии, по нашему мнению, должна считаться достаточно достоверной, хотя и с учетом некото­рых заявленных ограничений. В доказательство вышеска­занного не следует забывать тот факт, что каждый клини­ческий случай был полностью записан на видео, и что дан­ный материал не явился плодом воспоминаний или фантазий терапевта или же кинематографической режиссуры.

Подобное реальное документирование проведенной ра­боты от начала до конца терапевтического вмешательства позволяет выявить, помимо регистрации изменений, заяв­ленных пациентом или членами его семьи, также процес­суальную эффективность вмешательства, а именно: того, каким образом, переходя из одной фазы терапии в другую, заданные цели были достигнуты посредством заранее раз­работанных терапевтических маневров.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Лучшие изречения: Сдача сессии и защита диплома — страшная бессонница, которая потом кажется страшным сном. 8954 — | 7254 — или читать все.

188.64.174.65 © studopedia.ru Не является автором материалов, которые размещены. Но предоставляет возможность бесплатного использования. Есть нарушение авторского права? Напишите нам | Обратная связь.

Отключите adBlock!
и обновите страницу (F5)
очень нужно