0 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Симптомы ревматического увеита

16.2.3 Ревматический увеит

Глазные симптомы болезни Стилла могут возникать очень рано и являться первым признаком этого заболевания, когда еще нет признаков полиартрита. Наиболее ранние проявления увеита чаще обнаруживаются случайно, во время профилактических осмотров дошкольников. При этом определяются мелкие пылевидные преципитаты на эндотелии роговицы и тонкие серповидные помутнения на границе роговицы и внутреннего лимба на 2—4 и 8—10 часах, соответственно открытой глазной щели. В дальнейшем эти помутнения распространяются и захватывают поперечник роговицы в виде ленты шириной 3—4 см. Кроме того, могут обнаруживаться глыбкообразные отложения с перламутровым оттенком в конъюнктиве также соответственно глазной щели. Иногда процесс в роговице может начинаться с расширения лимба и помутнения роговицы в области нижнего лимба.

Вторым наиболее ранним симптомом, свидетельствующим о вовлечении в патологический процесс глаза, является возникновение деструкции стекловидного тела. Позднее образуются задние спайки радужки. Одновременно с этим мутнеет хрусталик, начиная с переднего отдела (последовательная катаракта). Острота зрения снижается до светоощущения. Таким образом, для болезни Стилла характерна классическая глазная триада: увеит, дистрофия роговицы, катаракта (рис. 113). Следует отметить, что глазная триада может быть единственным проявлением болезни Стилла, т. е. она может протекать без явлений полиартрита.

Глазные симптомы при отсутствии полиартрита развиваются сравнительно медленно и более благоприятно. Обострения и бурное прогрессирование глазной триады происходят при обострениях полиартрита и присоединении общих детских инфекций, гриппа и др. Диагноз этой разновидности коллагеноза устанавливают на основании клинико-офтальмологической картины, результатов лабораторных иммунологических исследований и определения содержания кислых гликозаминогликанов.

Дифференциальный диагноз необходимо проводить с ревматизмом и костно-суставным туберкулезом. Глазные проявления при болезни Стилла выявляют почти у каждого 5-го больнога ребенка. При этом заболевании педиатры должны быть особенно внимательны к состоянию глаз, так как процесс в глазах очень вялый, но, как правило, без своевременного местного лечения заканчивается слепотой.

Лечение глаз осуществляют на фоне общей терапии болезни. Показаны инстилляции мидриатиков (атропин + скополамин + адреналин + тепло) для предотвращения образования или разрыва задних спаек радужки, форсированные закапывания димексида, витаминов В, С, РР, Е с глюкозой, дибазола, амидопирина, новокаина и др. В стадии ремиссии для улучшения трофики и рассасывания помутнений в роговице, хрусталике и стекловидном теле осуществляют инстилляции дионина, лидазы, протеазы, папаина (лекозим). Назначают кортикостероиды. кислород и др. При торпидном процессе препараты вводят парабульбарно — под конъюнктиву, в эписклеральное (теноново) пространство, а также супрахориоидально (дексазон). Под влиянием длительного лечения происходят значительное просветление роговицы, истончение и разрывы множества задних спаек радужки, заметное рассасывание помутнений в хрусталике, стекловидном теле и как следствие наступает улучшение центрального зрения. Однако чаще показано хирургическое лечение: частичная несквозная кератэктомия, экстракция катаракты. Исходы операций не всегда «благоприятные, так как может обостриться воспалительный процесс. Показано противорецидивное лечение в стационарных условиях, которое проводят ежегодно.

Ревматический увеит. Ревматический увеит является симптомом сложного синдрома ревматизма, представляющего собой общее инфекционно-аллергическое заболевание. Частота увеитов у больных ревматизмом колеблется от 3 до 8 %.

Развитию ревматического увеита способствует переохлаждение, понижающее сопротивляемость организма. Заболевание может возникнуть и вне острой фазы ревматического процесса, но чаще развивается на фоне хронического процесса, присоединяясь к заболеванию суставов. Увеит возникает преимущественно у детей в возрасте старше 3 лет. Он начинается обычно остро и течет бурно. Болезнь характеризуется резкой смешанной инъекцией глазного яблока, кровоизлияниями в переднюю камеру (гифема), а также под конъюнктиву. Экссудат в передней камере может иметь желатинозный характер. Быстро возникают множественные пигментные задние спайки радужки, которые в отличие от таковых при болезни Стилла сравнительно легко разрываются под влиянием мидриатиков. На эндотелии роговицы образуется много преимущественно мелких серых преципитатов. Радужка становится полнокровной. Хрусталик и стекловидное тело редко вовлекаются в патологический процесс. Длительность заболевания 1,5 — 2 мес. Чаще поражаются оба глаза. Рецидивы заболевания, как правило, совпадают с ревматической атакой.

Лечение ревматического увеита направлено на купирование проявлений общего заболевания (антибиотики, салицилаты, кортикостероиды, антигистаминные препараты и др.). Местно применяют антибиотики и сульфаниламидные препараты, кортикостероиды, салицилаты, мидриатики (лучше скополамин), а также средства, ускоряющие рассасывание преципитатов и возможных помутнений в стекловидном теле (электрофорез йодида калия, дионина, лидазы, алоэ, подконъюнктивальные инъекции кислорода). Исход заболевания чаще благоприятный.

Ревматический увеит

Ревматический увеит – это аутоиммунное поражение структур увеального тракта глазного яблока. Общими симптомами для всех форм являются гиперемия, конъюнктивальная инъекция, боли, фотофобия и слезотечение. Диагностика ревматического увеита включает в себя наружный осмотр, визометрию, тонометрию, биомикроскопию, офтальмоскопию, гониоскопию. При переднем увеите показано местное применение мидриатиков, НПВС, глюкокортикостероидов (ГК). Препаратами второй линии являются производные аминосалициловой кислоты. При поражении задних отделов используются системные ГК и иммуносупрессоры. Анти-ФНО терапия рекомендована при отсутствии эффекта от базовой терапии.

Ревматический увеит

Ревматический увеит – это острое или хроническое заболевание в офтальмологии, характеризующееся воспалением увеального тракта у пациентов с активными аутоиммунным процессом в анамнезе. В 20% случаев увеит развивается в возрасте 25-35 лет на фоне ревматизма. У детей патологию зачастую диагностируют после достижения 3 лет, при этом серозно-пластический увеит чаще развивается в раннем и дошкольном возрасте. Болеют преимущественно лица женского пола. Для заболевания характерно рецидивирующее течение. Рецидивы возникают в весенне-осенний период. Ревматический увеит представляет собой важную медико-социальную проблему, т. к. поражает молодое трудоспособное население и в 30% случаев приводит к снижению остроты зрения с последующей инвалидизацией.

Причины ревматического увеита

Причиной ревматического увеита является иммуновоспалительное поражение сосудов глазного яблока стрептококкового генеза. Заболевание возникает чаще на фоне хронического, реже острого течения болезни Соколовского-Буйо. При этом поражаются передние отделы увеального тракта, цилиарное тело или сосудистая оболочка. Возможно одновременное вовлечение в патологический процесс всех вышеуказанных структур. Повышают риск развития данной патологии снижение реактивности и резистентности организма, переохлаждение. Провоцирующими факторами рецидивов заболевания могут быть частые ангины. Узелковая форма ревматического увеита, как правило, встречается у пациентов с артритом аутоиммунного происхождения. Также данная патология может быть одним из проявлений таких системных заболеваний, как серонегативный спондилоартрит, ювенильный хронический артрит, болезнь Бехчета.

Симптомы ревматического увеита

В зависимости от поражения того или иного отдела глазного яблока различают передний, задний, периферический увеит и панувеит. Ревматический увеит протекает остро или хронически. Как правило, воспалительный процесс характеризуется преобладанием экссудативного или транссудативного типа секреции. Ревматический пластический увеит развивается остро, часто ему предшествует конъюнктивит. Пациент предъявляет жалобы на ощущение инородного тела в глазу, жжение, повышенное отделение серозного содержимого, мидриаз. Через 3-4 дня присоединяется цилиарная инъекция. При этом расширение зрачков сменяется их сужением. Спустя 2-3 дня после развития первых симптомов нарастает болевой синдром в области глазницы, слезотечение и фотофобия. Больные отмечают изменения в окраске радужки, что вызвано отеком, гиперемией и секрецией экссудата. В результате образования синехий существует высокий риск развития вторичной катаракты или глаукомы.

Клинические проявления серозно-пластического переднего ревматического увеита сохраняются длительное время, но для этой формы характерно более легкое течение. Пациенты отмечают у себя незначительную болезненность и светобоязнь, реже инъекцию сосудов у края радужки. Наиболее частое осложнение – отслойка стекловидного тела. При серозном варианте заболевание имеет латентное течение без внешних проявлений воспалительного процесса. Как правило, хронический серозный увеит трансформируется в серозно-пластический и осложняется вторичной глаукомой или катарактой. Особенностью геморрагической формы ревматического увеита является преобладание экссудативного типа секреции над транссудатом. При этом в экссудате наблюдается примесь крови. В свою очередь при панувеите в патологический процесс вовлекается еще и сосудистая оболочка. Клинические симптомы периферического ревматического увеита представлены появлением «тумана» или «мушек» перед глазами.

Диагностика ревматического увеита

Диагностика ревматического увеита основывается на анамнестических данных, результатах наружного осмотра, визометрии, тонометрии, биомикроскопии, офтальмоскопии, гониоскопии. При наружном осмотре пациента с ревматическим пластическим увеитом определяется покраснение и инъекция сосудов конъюнктивы, незначительное расширение зрачка, отечность век. Методом биомикроскопии визуализируются пигментные и конусовидные синехии по краю зрачка, отек роговицы и исчерченность ее заднего отдела. Специфическим является симптом «решетки», образованной складками десцеметовой оболочки. В передних отделах радужки выявляются расширенные сосуды. С помощью щелевой лампы можно обнаружить сужение пространства позади хрусталика, ярко выраженный феномен Тиндаля. При серозно-пластической форме ревматического увеита визуализируются небольшие округлые преципитаты серого цвета. На длительное течение указывает изменение их контура с ровного на фестончатый.

При гониоскопии определяется опалесцирующая влага передней камеры глаза, желто-серый экссудат. Проведение офтальмоскопии указывает на незначительную гиперемию в зоне диска зрительного нерва. Макроскопическое исследование оптического среза позволяет выявить скопление патологических взвесей в ретролентальном пространстве и витреальные отслойки. При узелковой форме ревматического увеита методом биомикроскопии можно диагностировать розово-серые узелки, диаметр которых составляет 1-3 мм. После их исчезновения на зрачковом поясе радужки образуются участки атрофии, которые сменяются задними синехиями.

При геморрагической форме ревматического увеита методом гониоскопии выявляются скопления экссудата темно-красного цвета. Жидкость также накапливается в углу передней камеры, в области радужки и зрачка. После рассасывания экссудата при биомикроскопии визуализируются задние синехии. Очаги помутнения при вовлечении в патологический процесс сосудистой оболочки определяются в ходе офтальмоскопии. Они представляют собой желтоватые образования с нечетким контуром. Старые очаги имеют белую окраску. Данный метод позволяет выявить гиперемию диска зрительного нерва. При периферическом ревматическом увеите в ходе проведения биомикроскопии можно обнаружить воспалительные взвеси в стекловидном теле и цилиарную отслойку. Дополнительными методами исследования являются визометрия, позволяющая определить степень снижения остроты зрения, и тонометрия, проводимая для измерения ВГД у пациентов с подозрением на вторичную глаукому.

Читать еще:  Симптомы поперечного плоскостопия

Лечение ревматического увеита

Тактика лечения ревматического увеита зависит от выраженности клинических проявлений и локализации патологического процесса. Основной метод консервативной терапии острого переднего ревматического увеита – местное использование глюкокортикоидов в каплях и инъекциях с циклоплегическими агентами. Также при данной форме показано закапывание мидриатиков. При рецидивирующем течении (больше 3 рецидивов в год или 2 за последние 3 месяца) рекомендовано назначение лекарственных средств из группы производных аминосалициловой кислоты.

Локальное применение глюкокортикостероидов в форме капель при заднем ревматическом увеите и панувеите малоэффективно. При монокулярном поражении гормональные средства следует вводить в виде ретро- или парабульбарных инъекций. Данный способ введения обеспечивает достаточную концентрацию препарата в зоне воспаления. При бинокулярном ревматическом увеите задних отделов проводится системная терапия иммуносупрессорами, цитостатиками и глюкокортикоидами. Анти-ФНО терапия показана при отсутствии эффекта от всех вышеперечисленных методов лечения. Применяемые препараты относятся к биологическим агентам, которые действуют на фактор некроза опухоли α (ФНО α).

Прогноз и профилактика ревматического увеита

Специфических мер по профилактике ревматического увеита не разработано. Неспецифические превентивные меры сводятся к своевременному лечению системных аутоиммунных заболеваний в анамнезе, нормализации режима сна и бодрствования, коррекции рациона. Всем пациентам следует 2 раза в год проходить обследование у офтальмолога с обязательным проведением тонометрии, визометрии и биомикроскопии. Прогноз для жизни и трудоспособности при своевременной диагностике и лечении благоприятный. Прогрессирование ревматического увеита, образование большого количества синехий и развитие вторичных осложнений (катаракта, глаукома) может привести к полной потере зрения и дальнейшей инвалидизации пациента.

Ревматический увеит

Ревматический увеит – это аутоиммунное поражение структур увеального тракта глазного яблока. Общими симптомами для всех форм являются гиперемия, конъюнктивальная инъекция, боли, фотофобия и слезотечение. Диагностика ревматического увеита включает в себя наружный осмотр, визометрию, тонометрию, биомикроскопию, офтальмоскопию, гониоскопию. При переднем увеите показано местное применение мидриатиков, НПВС, глюкокортикостероидов (ГК). Препаратами второй линии являются производные аминосалициловой кислоты. При поражении задних отделов используются системные ГК и иммуносупрессоры. Анти-ФНО терапия рекомендована при отсутствии эффекта от базовой терапии.

Ревматический увеит

Ревматический увеит – это острое или хроническое заболевание в офтальмологии, характеризующееся воспалением увеального тракта у пациентов с активными аутоиммунным процессом в анамнезе. В 20% случаев увеит развивается в возрасте 25-35 лет на фоне ревматизма. У детей патологию зачастую диагностируют после достижения 3 лет, при этом серозно-пластический увеит чаще развивается в раннем и дошкольном возрасте. Болеют преимущественно лица женского пола. Для заболевания характерно рецидивирующее течение. Рецидивы возникают в весенне-осенний период. Ревматический увеит представляет собой важную медико-социальную проблему, т. к. поражает молодое трудоспособное население и в 30% случаев приводит к снижению остроты зрения с последующей инвалидизацией.

Причины ревматического увеита

Причиной ревматического увеита является иммуновоспалительное поражение сосудов глазного яблока стрептококкового генеза. Заболевание возникает чаще на фоне хронического, реже острого течения болезни Соколовского-Буйо. При этом поражаются передние отделы увеального тракта, цилиарное тело или сосудистая оболочка. Возможно одновременное вовлечение в патологический процесс всех вышеуказанных структур. Повышают риск развития данной патологии снижение реактивности и резистентности организма, переохлаждение. Провоцирующими факторами рецидивов заболевания могут быть частые ангины. Узелковая форма ревматического увеита, как правило, встречается у пациентов с артритом аутоиммунного происхождения. Также данная патология может быть одним из проявлений таких системных заболеваний, как серонегативный спондилоартрит, ювенильный хронический артрит, болезнь Бехчета.

Симптомы ревматического увеита

В зависимости от поражения того или иного отдела глазного яблока различают передний, задний, периферический увеит и панувеит. Ревматический увеит протекает остро или хронически. Как правило, воспалительный процесс характеризуется преобладанием экссудативного или транссудативного типа секреции. Ревматический пластический увеит развивается остро, часто ему предшествует конъюнктивит. Пациент предъявляет жалобы на ощущение инородного тела в глазу, жжение, повышенное отделение серозного содержимого, мидриаз. Через 3-4 дня присоединяется цилиарная инъекция. При этом расширение зрачков сменяется их сужением. Спустя 2-3 дня после развития первых симптомов нарастает болевой синдром в области глазницы, слезотечение и фотофобия. Больные отмечают изменения в окраске радужки, что вызвано отеком, гиперемией и секрецией экссудата. В результате образования синехий существует высокий риск развития вторичной катаракты или глаукомы.

Клинические проявления серозно-пластического переднего ревматического увеита сохраняются длительное время, но для этой формы характерно более легкое течение. Пациенты отмечают у себя незначительную болезненность и светобоязнь, реже инъекцию сосудов у края радужки. Наиболее частое осложнение – отслойка стекловидного тела. При серозном варианте заболевание имеет латентное течение без внешних проявлений воспалительного процесса. Как правило, хронический серозный увеит трансформируется в серозно-пластический и осложняется вторичной глаукомой или катарактой. Особенностью геморрагической формы ревматического увеита является преобладание экссудативного типа секреции над транссудатом. При этом в экссудате наблюдается примесь крови. В свою очередь при панувеите в патологический процесс вовлекается еще и сосудистая оболочка. Клинические симптомы периферического ревматического увеита представлены появлением «тумана» или «мушек» перед глазами.

Диагностика ревматического увеита

Диагностика ревматического увеита основывается на анамнестических данных, результатах наружного осмотра, визометрии, тонометрии, биомикроскопии, офтальмоскопии, гониоскопии. При наружном осмотре пациента с ревматическим пластическим увеитом определяется покраснение и инъекция сосудов конъюнктивы, незначительное расширение зрачка, отечность век. Методом биомикроскопии визуализируются пигментные и конусовидные синехии по краю зрачка, отек роговицы и исчерченность ее заднего отдела. Специфическим является симптом «решетки», образованной складками десцеметовой оболочки. В передних отделах радужки выявляются расширенные сосуды. С помощью щелевой лампы можно обнаружить сужение пространства позади хрусталика, ярко выраженный феномен Тиндаля. При серозно-пластической форме ревматического увеита визуализируются небольшие округлые преципитаты серого цвета. На длительное течение указывает изменение их контура с ровного на фестончатый.

При гониоскопии определяется опалесцирующая влага передней камеры глаза, желто-серый экссудат. Проведение офтальмоскопии указывает на незначительную гиперемию в зоне диска зрительного нерва. Макроскопическое исследование оптического среза позволяет выявить скопление патологических взвесей в ретролентальном пространстве и витреальные отслойки. При узелковой форме ревматического увеита методом биомикроскопии можно диагностировать розово-серые узелки, диаметр которых составляет 1-3 мм. После их исчезновения на зрачковом поясе радужки образуются участки атрофии, которые сменяются задними синехиями.

При геморрагической форме ревматического увеита методом гониоскопии выявляются скопления экссудата темно-красного цвета. Жидкость также накапливается в углу передней камеры, в области радужки и зрачка. После рассасывания экссудата при биомикроскопии визуализируются задние синехии. Очаги помутнения при вовлечении в патологический процесс сосудистой оболочки определяются в ходе офтальмоскопии. Они представляют собой желтоватые образования с нечетким контуром. Старые очаги имеют белую окраску. Данный метод позволяет выявить гиперемию диска зрительного нерва. При периферическом ревматическом увеите в ходе проведения биомикроскопии можно обнаружить воспалительные взвеси в стекловидном теле и цилиарную отслойку. Дополнительными методами исследования являются визометрия, позволяющая определить степень снижения остроты зрения, и тонометрия, проводимая для измерения ВГД у пациентов с подозрением на вторичную глаукому.

Лечение ревматического увеита

Тактика лечения ревматического увеита зависит от выраженности клинических проявлений и локализации патологического процесса. Основной метод консервативной терапии острого переднего ревматического увеита – местное использование глюкокортикоидов в каплях и инъекциях с циклоплегическими агентами. Также при данной форме показано закапывание мидриатиков. При рецидивирующем течении (больше 3 рецидивов в год или 2 за последние 3 месяца) рекомендовано назначение лекарственных средств из группы производных аминосалициловой кислоты.

Локальное применение глюкокортикостероидов в форме капель при заднем ревматическом увеите и панувеите малоэффективно. При монокулярном поражении гормональные средства следует вводить в виде ретро- или парабульбарных инъекций. Данный способ введения обеспечивает достаточную концентрацию препарата в зоне воспаления. При бинокулярном ревматическом увеите задних отделов проводится системная терапия иммуносупрессорами, цитостатиками и глюкокортикоидами. Анти-ФНО терапия показана при отсутствии эффекта от всех вышеперечисленных методов лечения. Применяемые препараты относятся к биологическим агентам, которые действуют на фактор некроза опухоли α (ФНО α).

Прогноз и профилактика ревматического увеита

Специфических мер по профилактике ревматического увеита не разработано. Неспецифические превентивные меры сводятся к своевременному лечению системных аутоиммунных заболеваний в анамнезе, нормализации режима сна и бодрствования, коррекции рациона. Всем пациентам следует 2 раза в год проходить обследование у офтальмолога с обязательным проведением тонометрии, визометрии и биомикроскопии. Прогноз для жизни и трудоспособности при своевременной диагностике и лечении благоприятный. Прогрессирование ревматического увеита, образование большого количества синехий и развитие вторичных осложнений (катаракта, глаукома) может привести к полной потере зрения и дальнейшей инвалидизации пациента.

Ревматический увеит : причины заболевания, основные симптомы, лечение и профилактика

Заболевание аутоиммунного характера, при котором повреждаются структуры сосудистой оболочки глаза. Патология проявляется покраснением склер, конъюнктивальной инъекцией, болевыми ощущениями, фотофобией, слезотечением. Чтобы установить и подтвердить диагноз, врач анализирует клинические проявления, изучает историю болезни, проводит офтальмологический осмотр и направляет больного на дополнительные обследования. В рамках диагностики могут выполнять визометрию, тонометрию, биомикроскопию, офтальмоскопию и гониоскопию. Для лечения используют глюкокортикостероиды в виде капель и инъекций, мидриатики. При частых рецидивах медикаментозную схему дополняют производными аминосалициловой кислоты. Бинокулярный ревматический увеит является показанием к назначению иммуносупрессоров, цитостатиков и глюкокортикоидов. Если болезнь выявлена своевременно, при адекватной терапии прогноз благоприятный. Патология может осложняться катарактой, глаукомой и полной потерей зрения. В большинстве случаев недуг диагностируется у детей, страдающих ревматизмом.

Читать еще:  Эпикондилит локтевого сустава причины симптомы и лечение мж

Причины ревматического увеита

Патология развивается на фоне иммуновоспалительного поражения сосудистой оболочки глаза, спровоцированного стрептококками. В большинстве случаев болезнь возникает при хроническом ревматизме, редко – при остром. Вероятность образования заболевания повышается при снижении иммунного ответа и переохлаждении. Рецидивы недуга могут возникать после перенесенной ангины. Ревматический увеит также может сочетаться с аутоиммунным артритом, серонегативным спондилоартритом, ювенильным хроническим артритом и болезнью Бехчета.

Симптомы ревматического увеита

Заболевание может протекать в форме переднего, заднего, периферического увеита и панувеита. При воспалительном процессе преобладает экссудативный или транссудативный тип секреции. Для ревматического пластического увеита характерно острое развитие после перенесенного конъюнктивита. Недуг проявляется ощущением инородного тела, жжением, повышенным отделением серозной жидкости, расширением зрачка. Спустя несколько дней клиническая картина дополняется цилиарной инъекцией, болевым синдромом в зоне глазницы, слезотечением и фотофобией. Расширенные зрачки сужаются. На фоне отека, гиперемии и секреции экссудата радужка меняет свой окрас. Если образуются синехии, может развиться вторичная катаракта либо глаукома. Серозно-пластический передний ревматических увеит протекает в более легкой форме и выражается незначительной болезненностью, светобоязнью, инъекцией сосудов в зоне радужки. Чаще всего патология осложняется отслойкой стекловидного тела. Серозный тип болезни протекает латентно. При геморрагической форме экссудативная секреция преобладает над транссудатом и наблюдаются примеси крови в экссудате. Для периферической формы характерны «туман» и «мушки» в поле зрения.

Диагностика ревматического увеита

Для установления и подтверждения диагноза, врач анализирует клинические проявления, изучает историю болезни, проводит офтальмологический осмотр и направляет больного на дополнительные обследования. В рамках диагностики могут выполнять визометрию, тонометрию, биомикроскопию, офтальмоскопию и гониоскопию. Во время наружного осмотра врач определяет незначительно расширенный зрачок, отеки на веках, гиперемию и инъекцию сосудов соединительной оболочки. Также пациенту требуется консультация специалиста ревматологического профиля.

Лечение ревматоидного увеита

Терапевтическую тактику определяют в зависимости от симптомов и локализации воспаления. При остром переднем ревматическом увеите назначают глюкокортикоиды в форме капель и инъекций, а также медириатики. Для лечения частых рецидивов медикаментозную схему дополняют производными аминосалициловой кислоты. Если заболевание протекает в форме заднего увеита, назначают ретробульбарные и парабульбарные инъекции глюкокортикостероидов. Бинокулярный ревматический увеит является показанием к назначению иммуносупрессоров, цитостатиков и глюкокортикоидов.

Профилактика ревматоидного увеита

Специфические методы профилактики не разработаны. Необходимо своевременно лечить аутоиммунные заболевания, придерживаться режима работы и отдыха, а также правильно питаться. Больным ревматизмом рекомендовано проходить офтальмологический осмотр раз в 6 месяцев.

Клиника увеитов при ревматизме

Ревматизм (болезнь Сокольского — Буйо) — воспалительное заболевание соединительной ткани и сосудов, с преимущественным поражением сердца.

Ревматизм начинается в детском и молодом возрасте (70% случаев первичной заболеваемости приходится на возраст 8-15 лет). Женщины заболевают в 2-3 раза чаще, мужчин.

Этиология

Бета-гемолитический стрептококк группы А — наиболее частая причина поражения верхних дыхательных путей и последующего развития ревматизма. К условиям развития ревматического процесса относится наличие острой носоглоточной стрептококковой инфекции и недостаточно эффективное ее лечение. Возбудители или его антигены вызывают повышение гуморального и клеточного иммунного ответа, что приводит к образованию перекрестнореагирующих с тканями организма антител (аутоантитела) и Т-клеток.

Наряду с иммунопатологическими механизмами, формирующими аутоиммунный процесс, в развитии ревматизма большую роль играет воспаление, опосредованное химическими медиаторами (лимфокины, кинины, биогенные амины, факторы хемотаксиса, и др.). Также на начальных стадиях развития воспалительной реакции при ревматизме большая роль принадлежит токсическому воздействию внеклеточных продуктов стрептококка группы А на клеточные мембраны.

Необходимо отметить, что эти факторы реализуются только в предрасположенном к данной патологии организме, имеющем нарушение специфической и неспецифической защиты.

Так, ревматизмом заболевают только 0,3%-3% лиц, перенесших острую стрептококковую инфекцию.

Высказывается мнение, что общий для суставов и глаз этиологический фактор при истинном суставном ревматизме может в одних случаях вызвать только артрит, в других — одновременное поражение суставов и глаз, в-третьих — изолированный от суставных проявлений иридоциклит.

Увеиты при ревматизме составляют 8%-19,3% от всех увеитов.

Клиника

Увеиты могут проявляться передним, задним и генерализованным поражением сосудистого тракта. По характеру течения различают острый и хронический рецидивирующий процесс. Последний может быть связан либо с обострением суставного ревматизма, либо с неблагоприятными факторами, воздействующими на организм (охлаждение, перегревание, повышенная инсоляция, резкое изменение климатических условий и др.).

По клинической картине ревматический увеит имеет некоторые особенности, однако, они не могут считаться патогномоничными.

Передний увеит

Ревматический ирит характеризуется появлением конъюнктивальной инъекции, которая затем переходит в цилиарную; вялая реакция зрачка на свет сменяется его миозом, затем присоединяются признаки циклита.

Острый иридоциклит варьирует по интенсивности и поражает сначала один глаз, второй — вовлекается в процесс в среднем через год. Обычно это не связано с активностью артрита или его рецидивами.

При иридоциклите отмечаются боли в глазу, слезотечение, светобоязнь. При пальпации выражена цилиарная болезненность, иногда до такой степени, что пациент не дает прикоснуться к пораженному глазу. Биомикроскопически выявляется отек роговицы, на ее задней поверхности преципитаты, которые имеют вид нежных светлых отложений, «жирные» преципитаты отмечаются весьма редко.

У больных с достаточно прозрачной роговицей влага передней камеры опалесцирует, обнаруживаются воспалительные клетки. Сосуды радужки расширены, что придает ей красноватый оттенок. На передней поверхности радужной оболочки может располагаться экссудат серовато-белого или серовато-желтого цвета, причем, фибринозные наложения чаще локализуются в нижней части, вследствие чего верхний край зрачка достаточно подвижен, а нижний — нет.

Считается также характерным возникновение мелких кровоизлияний в зоне сфинктера радужки и в углу передней камеры, иногда появляется гифема. По зрачковому краю формируются сначала пигментные, а затем стромальные задние синехии. В стекловидном теле имеются нежные помутнения и воспалительные клетки. На глазном дне в некоторых случаях появляется отек макулы, иногда папиллит.

Без лечения острый период заболевания длится 2-4 недели, затем явления воспаления постепенно стихают, но остаются задние синехии, вплоть до окклюзии и секклюзии зрачка, с последующим развитием вторичной глаукомы, катаракты и других осложнений.

При наступлении ремиссии увеита трудно гарантировать отсутствие рецидивов заболевания в дальнейшем.

Хронические рецидивирующие иридоциклиты протекают со следующими клиническими симптомами: небольшой светобоязнью, слабыми цилиарными болями; роговичными преципитатами различной давности (стареющими и свежими), задними синехиями. В стекловидном теле определяются воспалительные клетки, фиброз, на глазном дне офтальмоскопируется макулярный отек или кистозная дистрофия, а также эпи- и преретинальный фиброз.

Прогноз при хроническом рецидивирующем иридоциклите в отличие от острого — неблагоприятный.

Узелковый иридоциклит встречается крайне редко. Гистологически узелки представляют собой ревматические гранулемы, расположенные в ткани радужной оболочки. Обычно радужка гиперемирована, с узелками серовато-розового цвета различного размера, которые могут быть трудно различимыми при отеке ее стромы. Через 1-2 недели узелки исчезают, оставляя после себя атрофические участки.

Задний увеит

Ревматический мультифокальный хориоретинит чаще развивается на одном глазу, протекает вяло длительно если не затрагивает оптическую зону, то нередко остается нераспознанным. Спустя значительное время обнаруживаются старые хориоидальные очаги, особенность которых заключается в выраженном перераспределении пигмента и образовании витреоретинальных шварт в области фокусов (О.И. Шершевская, 1978).

М.Л. Краснов с соавт. (1985) также указывает, что ревматический хориоретинит может проявляться хориоретинитом Иенсена, который начинается формированием у края диска зрительного нерва белого проминирующего рыхлого, похожего на клочок ваты, фокуса размером 1/2-1 1/2 PD. Диск зрительного нерва и перипапиллярная сетчатка отечны. В поле зрения определяется веерообразная или секторная скотома Иенсена.

Такое состояние держится 7-10 дней, затем очаг начинает уплощаться, его границы становятся более четкими, вокруг и в самом очаге появляется пигмент, исчезает отек диска и окружающей сетчатки. В исходе у диска зрительного нерва остается хориоидальный очаг размером 1/4-1 PD, иногда, соответственно ему, сохраняется скотома Иенсена, либо парацентральная скотома без распространения на периферию.

Заподозрить ревматическое происхождение хориоретинита Иенсена очень трудно, так как такую же клиническую картину могут иметь хориоретиниты туберкулезной, токсоплазмозной и другой этиологии.

Заболевания зрительного нерва ревматического генеза встречаются очень редко. В литературе имеются лишь единичные описания папиллитов и ретробульбарных невритов, обусловленных ревматизмом. Несколько чаще отмечены случаи отека диска зрительного нерва и последующей его атрофии вследствие повышения внутричерепного давления у больных с церебральным ревматизмом.

Генерализованный увеит

Генерализованный увеит на фоне ревматизма проявляется передним увеитом в сочетании с поражением заднего отрезка глаза. Так, в стекловидном теле обычно имеются воспалительные клетки, на глазном дне на средней периферии или в заднем полюсе офтальмоскопируются 2-3 свежих очага желтоватого цвета с нечеткими границами, размером не превышающим % PD. При рецидивировании процесса на фоне старых, с четкими границами частично пигментированных очагов белого цвета, определяются свежие фокусы. Заболевание может сопровождаться нейропатией зрительного нерва.

Читать еще:  Симптомы подагры и методы лечения в домашних условиях

На ревматическое поражение может указывать мультифокальный хориоретинит с очагами небольшого размера, если он сочетается с васкулитом сетчатки и признаками переднего увеита. Тем не менее, необходимо отметить, что приведенная выше клиническая картина не является патогномоничной для поражений ревматической этиологии.

Осложнения

Диагностика

Этиологической диагностике, способствует учет диагностических критериев, которые основаны на анамнезе, клинических данных и инструментальных методах обследования. Из лабораторных тестов имеют значение определение СОЭ, АСЛ, серомукоида, стрептококковых антигенов в крови, С-реактивного белка.

При использовании всех возможных клинических, инструментальных и лабораторных методов обследования пациентов, ревматический генез поражения увеального тракта может остаться нераспознанным.

Лечение

Как правило, этиотропное лечение проводится на фоне местного (инсталляции, субконъюнктивальные, пара- и ретробульбарные инъекции), а при необходимости — системного применения кортикостероидов и других противовоспалительных препаратов.

Под этиотропной терапией понимают устранение очагов стрептококковой инфекции или санацию органов, провоцирующих обострение ревматизма (почки, печень, лор-органы и др.). Все очаги хронической стрептококковой инфекции (миндалины, придаточные пазухи носа и др.), особенно при частых обострениях заболевания, подлежат санации, по возможности радикальной.

Например, в миндалинах наиболее часто локализуется бета-гемолитический стрептококк группы А, вызывая хронический тонзиллит. Поэтому при частых обострениях увеита и хронического тонзиллита показана тонзиллоэктомия, но этот метод лечения определяется совместно с соответствующим врачом-специалистом.

Следует отметить, что стрептококк чувствителен к пенициллинам, в связи с этим закономерно применять препараты данной группы для лечения пациентов с ревматическими процессами. Терапия антибиотиками должна проводиться не менее 10 дней.

Феноксиметилпенициллин (мегациллин, оспен) — действует бактерицидно, назначают в дозе 3 млн. ЕД в сутки, при кратности применения 4-6 раз, курс лечения 7-10 дней. Из побочных реакций возможны: ринит, конъюнктивит, боли в суставах, стоматит, фарингит, отек Квинке. Противопоказания: непереносимость пенициллинов, афтозный стоматит, фарингит.

При непереносимости препаратов пенициллинового ряда назначают другие антибиотики: эритромицин, олеандомицин, оксациллин.

Лечение стрептококковых инфекций сульфаниламидами и препаратами тетрациклинового ряда не рекомендуется в связи с быстрым развитием резистентности стрептококка к этим средствам.

Во всех наблюдениях активная антиревматическая терапия с применением кортикостероидов приводила к улучшению или полному купированию увеального процесса.

Ревматический увеит

Ревматический увеит – это аутоиммунное поражение структур увеального тракта глазного яблока. Общими симптомами для всех форм являются гиперемия, конъюнктивальная инъекция, боли, фотофобия и слезотечение. Диагностика ревматического увеита включает в себя наружный осмотр, визометрию, тонометрию, биомикроскопию, офтальмоскопию, гониоскопию. При переднем увеите показано местное применение мидриатиков, НПВС, глюкокортикостероидов (ГК). Препаратами второй линии являются производные аминосалициловой кислоты. При поражении задних отделов используются системные ГК и иммуносупрессоры. Анти-ФНО терапия рекомендована при отсутствии эффекта от базовой терапии.

Общие сведения

Ревматический увеит – это острое или хроническое заболевание в офтальмологии, характеризующееся воспалением увеального тракта у пациентов с активными аутоиммунным процессом в анамнезе. В 20% случаев увеит развивается в возрасте 25-35 лет на фоне ревматизма. У детей патологию зачастую диагностируют после достижения 3 лет, при этом серозно-пластический увеит чаще развивается в раннем и дошкольном возрасте. Болеют преимущественно лица женского пола. Для заболевания характерно рецидивирующее течение. Рецидивы возникают в весенне-осенний период. Ревматический увеит представляет собой важную медико-социальную проблему, т. к. поражает молодое трудоспособное население и в 30% случаев приводит к снижению остроты зрения с последующей инвалидизацией.

Причины ревматического увеита

Причиной ревматического увеита является иммуновоспалительное поражение сосудов глазного яблока стрептококкового генеза. Заболевание возникает чаще на фоне хронического, реже острого течения болезни Соколовского-Буйо. При этом поражаются передние отделы увеального тракта, цилиарное тело или сосудистая оболочка. Возможно одновременное вовлечение в патологический процесс всех вышеуказанных структур. Повышают риск развития данной патологии снижение реактивности и резистентности организма, переохлаждение. Провоцирующими факторами рецидивов заболевания могут быть частые ангины. Узелковая форма ревматического увеита, как правило, встречается у пациентов с артритом аутоиммунного происхождения. Также данная патология может быть одним из проявлений таких системных заболеваний, как серонегативный спондилоартрит, ювенильный хронический артрит, болезнь Бехчета.

Симптомы ревматического увеита

В зависимости от поражения того или иного отдела глазного яблока различают передний, задний, периферический увеит и панувеит. Ревматический увеит протекает остро или хронически. Как правило, воспалительный процесс характеризуется преобладанием экссудативного или транссудативного типа секреции. Ревматический пластический увеит развивается остро, часто ему предшествует конъюнктивит. Пациент предъявляет жалобы на ощущение инородного тела в глазу, жжение, повышенное отделение серозного содержимого, мидриаз. Через 3-4 дня присоединяется цилиарная инъекция. При этом расширение зрачков сменяется их сужением. Спустя 2-3 дня после развития первых симптомов нарастает болевой синдром в области глазницы, слезотечение и фотофобия. Больные отмечают изменения в окраске радужки, что вызвано отеком, гиперемией и секрецией экссудата. В результате образования синехий существует высокий риск развития вторичной катаракты или глаукомы.

Клинические проявления серозно-пластического переднего ревматического увеита сохраняются длительное время, но для этой формы характерно более легкое течение. Пациенты отмечают у себя незначительную болезненность и светобоязнь, реже инъекцию сосудов у края радужки. Наиболее частое осложнение – отслойка стекловидного тела. При серозном варианте заболевание имеет латентное течение без внешних проявлений воспалительного процесса. Как правило, хронический серозный увеит трансформируется в серозно-пластический и осложняется вторичной глаукомой или катарактой. Особенностью геморрагической формы ревматического увеита является преобладание экссудативного типа секреции над транссудатом. При этом в экссудате наблюдается примесь крови. В свою очередь при панувеите в патологический процесс вовлекается еще и сосудистая оболочка. Клинические симптомы периферического ревматического увеита представлены появлением «тумана» или «мушек» перед глазами.

Диагностика ревматического увеита

Диагностика ревматического увеита основывается на анамнестических данных, результатах наружного осмотра, визометрии, тонометрии, биомикроскопии, офтальмоскопии, гониоскопии. При наружном осмотре пациента с ревматическим пластическим увеитом определяется покраснение и инъекция сосудов конъюнктивы, незначительное расширение зрачка, отечность век. Методом биомикроскопии визуализируются пигментные и конусовидные синехии по краю зрачка, отек роговицы и исчерченность ее заднего отдела. Специфическим является симптом «решетки», образованной складками десцеметовой оболочки. В передних отделах радужки выявляются расширенные сосуды. С помощью щелевой лампы можно обнаружить сужение пространства позади хрусталика, ярко выраженный феномен Тиндаля. При серозно-пластической форме ревматического увеита визуализируются небольшие округлые преципитаты серого цвета. На длительное течение указывает изменение их контура с ровного на фестончатый.

При гониоскопии определяется опалесцирующая влага передней камеры глаза, желто-серый экссудат. Проведение офтальмоскопии указывает на незначительную гиперемию в зоне диска зрительного нерва. Макроскопическое исследование оптического среза позволяет выявить скопление патологических взвесей в ретролентальном пространстве и витреальные отслойки. При узелковой форме ревматического увеита методом биомикроскопии можно диагностировать розово-серые узелки, диаметр которых составляет 1-3 мм. После их исчезновения на зрачковом поясе радужки образуются участки атрофии, которые сменяются задними синехиями.

При геморрагической форме ревматического увеита методом гониоскопии выявляются скопления экссудата темно-красного цвета. Жидкость также накапливается в углу передней камеры, в области радужки и зрачка. После рассасывания экссудата при биомикроскопии визуализируются задние синехии. Очаги помутнения при вовлечении в патологический процесс сосудистой оболочки определяются в ходе офтальмоскопии. Они представляют собой желтоватые образования с нечетким контуром. Старые очаги имеют белую окраску. Данный метод позволяет выявить гиперемию диска зрительного нерва. При периферическом ревматическом увеите в ходе проведения биомикроскопии можно обнаружить воспалительные взвеси в стекловидном теле и цилиарную отслойку. Дополнительными методами исследования являются визометрия, позволяющая определить степень снижения остроты зрения, и тонометрия, проводимая для измерения ВГД у пациентов с подозрением на вторичную глаукому.

Лечение ревматического увеита

Тактика лечения ревматического увеита зависит от выраженности клинических проявлений и локализации патологического процесса. Основной метод консервативной терапии острого переднего ревматического увеита – местное использование глюкокортикоидов в каплях и инъекциях с циклоплегическими агентами. Также при данной форме показано закапывание мидриатиков. При рецидивирующем течении (больше 3 рецидивов в год или 2 за последние 3 месяца) рекомендовано назначение лекарственных средств из группы производных аминосалициловой кислоты.

Локальное применение глюкокортикостероидов в форме капель при заднем ревматическом увеите и панувеите малоэффективно. При монокулярном поражении гормональные средства следует вводить в виде ретро- или парабульбарных инъекций. Данный способ введения обеспечивает достаточную концентрацию препарата в зоне воспаления. При бинокулярном ревматическом увеите задних отделов проводится системная терапия иммуносупрессорами, цитостатиками и глюкокортикоидами. Анти-ФНО терапия показана при отсутствии эффекта от всех вышеперечисленных методов лечения. Применяемые препараты относятся к биологическим агентам, которые действуют на фактор некроза опухоли α (ФНО α).

Прогноз и профилактика ревматического увеита

Специфических мер по профилактике ревматического увеита не разработано. Неспецифические превентивные меры сводятся к своевременному лечению системных аутоиммунных заболеваний в анамнезе, нормализации режима сна и бодрствования, коррекции рациона. Всем пациентам следует 2 раза в год проходить обследование у офтальмолога с обязательным проведением тонометрии, визометрии и биомикроскопии. Прогноз для жизни и трудоспособности при своевременной диагностике и лечении благоприятный. Прогрессирование ревматического увеита, образование большого количества синехий и развитие вторичных осложнений (катаракта, глаукома) может привести к полной потере зрения и дальнейшей инвалидизации пациента.

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector