35 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Сотрясение сердца как травма commotio cordis оперативное лечение причины симптомы

Сотрясение сердца — разновидность травмы, вызванной резким ударом

Среди закрытых травм сердца сотрясение (Commotio cordis) отличается тем, что при полном отсутствии механического поражения органа несёт потенциальную угрозу жизни. Важно знать об опасности сотрясения сердца спортсменам и людям, находящимся в ситуации, когда возможен случайный удар в область сердца, чтобы избежать этой травмы.

Особенности травмы

Нарушения в работе сердца, вызванные ударом в области его проекции на грудную клетку, называют сотрясение сердца. Имеется в виду, что причиной сбоев сердечной деятельности служит именно удар, а не заболевание является этому причиной. Последствия могут быть от временной аритмии до летального исхода.

Некоторое время понятия ушиб сердца, и сотрясение соотносили как подобные понятия. В настоящее время считается, что это разные диагнозы. В случае сотрясения сердца повреждений органов не наблюдается, а сердце получает электрические нарушения, расстройство ритма.

Последствия могут быть мгновенные или через какое-то время. В некоторых случаях деятельность сердца после разбалансировки ритмов восстанавливается. Возможен летальный исход.

Удар тупым предметом может случиться в быту или в спорте. Негативные последствия – фибрилляция желудочков.

Классификация

Проявления сотрясения сердца можно разделить на две категории:

  • симптомы проявляются сразу после получения травмы,
  • признаки сотрясения обозначают себя спустя некоторое время.

О том, какие эта травма сердца имеет причины, читайте далее.

Причины сотрясения сердца

Фактором, вызывающим сотрясение сердца, является резкий удар в грудную клетку со стороны сердца. Исследования показали, что во время получения удара играют роль такие аспекты:

  • степень твёрдости предмета:наиболее жёсткий предмет при ударе производил действие с более негативными последствиями;
  • место, куда точно попал предмет:особо опасной оказалась ситуация, когда удар попадал в проекцию на грудной клетке левого желудочка, его центральной части;
  • фаза работы сердца в это время:если ситуация удара приходилась на момент накануне пика Т- волны, то картина нарушений сердечной деятельности получалась наиболее ярко выраженной; наблюдалась фибрилляция желудочков, которая наступала сразу после удара.

Часто удар в грудь случается:

  • во время занятия спортом, когда предметом, наносящим сотрясение, является:
    • мяч, например:
      • в футболе,
      • в гандболе;
    • шайба во время хоккея;
    • метательный снаряд;
    • удар кулаком может случиться во время:
      • разных видов борьбы,
      • бокса;
  • в аварийных ситуациях:удар о руль во время автокатастрофы;
  • на отдыхе может случиться, например, удар качелей.

Симптомы

Симптомы травмы сердца могут возникнуть сразу после удара или через некоторое время.

  • Происходит нарушение ритмов сердца:
    • брадикардия,
    • мерцательная аритмия,
    • экстрасистолия,
    • трепетание предсердий,
    • нарушения на уровне проводимости импульса,
    • фибрилляция желудочков,
    • поперечная блокада сердца в полном объёме;
  • головокружение,
  • могут быть болезненные ощущения в области сердца,
  • если нарушается периферическое кровообращение, то проявляются симптомы:
    • артериальное давление снижается,
    • значение венозного давления увеличивается;
  • в случае негативного развития событий:
    • потеря сознания,
    • может кожа приобрести синеватый оттенок,
    • биение сердца не прослушивается,
    • отсутствует дыхание, пульс;
    • летальный исход.

Нарушения сердечной деятельности могут быстро пройти. Другой вариант развития, когда происходит летальный исход:

  • мгновенная смерть,
  • человек, с которым случилось сотрясение сердца, ещё делает какие-то действия, а потом случается летальный исход.

Диагностика

Осмотр пациента предусматривает определить:

  • есть ли кровообращение у больного,
  • не нарушено ли дыхание,
  • какое давление, пульс;
  • данные анализов крови и мочи;
  • проводят исследования в области грудной клетки:
    • эхокардиографию,
    • электрокардиограмму,
    • рентгенографию.

Требует ли такая травма сердца оперативного лечения, читайте далее.

Лечение

Спасти человека, у которого случилось сотрясение сердца, может своевременно выполненная дефибрилляция. Поэтому в залах, где проводятся соревнования или просто спортивные тренировки предусмотрительно иметь дефибриллятор.

Однако это мероприятие не всегда помогает при фибрилляции желудочков в результате сотрясения сердца. В таких случаях пострадавшие погибают.

Профилактика

Мероприятия, которые относятся к профилактическим мерам, чтобы не случилось сотрясение сердца, предусматривают:

  • Избегать таких обстоятельств, чтобы был возможен удар в области сердца.
  • В спорте соблюдать технику безопасности, чтобы уберечь сердце. Следует обучать игроков умению уклониться от летящего предмета, при угрозе удара в сердце. Если возможно случайное попадание мяча, то стараться подбирать снаряд, чтобы он был не очень жёсткий.

Осложнения

К нежелательным последствиям можно отнести летальный исход пациента. Если специалистам удавалось привести к нормальному состоянию пострадавших, у которых случилась фибрилляция желудочков, то таких больных подстерегала другая опасность.

У некоторых человек развивалась ишемическая энцефалопатия, и эти больные погибали в итоге от последствий названной патологии.

Прогноз

Пациенты, у которых сотрясение сердца вызвало временные нарушения ритма, не имеют последствий, связанных с ударом в сердце. Деятельность органа восстанавливается.

Случаи, когда возникла острая ситуация, произошла фибрилляция желудочков, по статистике спасти получается 15 % пациентов.

Еще больше полезной информации о сотрясении сердца содержит следующее видео для тех, кто владеет английским языком:

Сотрясение сердца (commotio cordis) как причина внезапной сердечной смерти в спорте

Commotio cordis (CC) — это патофизиологический процесс, при котором в результате низкоинтенсивного, .проникающего воздействия на прекардиальную область человека (так же как и другого биологического существа) развивается фибрилляция желудочков и наступает его смерть, при этом отсутствует значимая предшествующая сердечно-сосудистая патология и значимое морфологическое повреждение сердца, которое могло бы само по себе служить причиной смерти

Интересно, что сам термин «commotio cordis» был впервые упомянут в 1857 г. и прошел примерно ту же эволюцию, что и термин «commotio cerebri» (сотрясение мозга), появившийся чуть раньше, в 1700 г. При анализе рядом зарубежных авторов медицинской литературы XIX-XX веков было обнаружено, что понятие «commotio cordis» зачастую применялось в отношении любого механического воздействия, ведущего к нарушению функции сердца, — смертельного и несмертельного, сопровождавшегося и не сопровождавшегося значимыми морфологическими изменениями миокарда. Однако если раньше термины «commotio cordis» и «contusio cordis» (ушиб сердца) зачастую принимали за одно и то же состояние, то с развитием медицины, патоморфологии, патофизиологии и инструментальной диагностики данные понятия стали строго дифференцированными.

Commotio cordis в структуре внезапной сердечной смерти в спорте

Общая статистика СС

С обычно случается у молодых спортсменов, преимущественно мужского пола, у которых внезапное, низкоинтенсивное, непроникающее воздействие твердого тупого предмета на прекардиальную область приводит к немедленной остановке сердца и сердечной смерти в результате возникновения фибрилляции желудочков. Успешная реанимация является редкостью. Хотя СС обычно возникает у бейсболистов, оно также описано в хоккее, бейсболе, каратэ и других спортивных дисциплинах, в которых относительно твердый снаряд или физический контакт могут оказать воздействие на прекардиальную область. В Американском реестре commotio cordis (Миннеаполис) на 2004 г. было описано более чем 128 случаев СС. В подобных случаях, по мнению ведущих экспертов, имеет место гиподиагностика, и зарегистрированное их число занижено.

СС в структуре внезапной сердечной смерти. По мнению D.T. Pedoe (Великобритания, 1999), случаи внезапной сердечной смерти (ВСС) в спорте могут быть разделены на три категории:

К сожалению, статистика ВСС у спортсменов в России в течение последних лет остается неопределенной в связи с отсутствием отлаженного учета, а зачастую и тенденцией широко не афишировать данные случаи. Следует сказать, что число случаев СС у спортсменов в России (в отличие от гипертрофической кардиомиопатии) могло бы быть больше, судя по поступающим по различным каналам данным, свидетельствующим о наступлении смерти спортсмена после удара в грудную клетку. Однако вызывает сомнение, что данное состояние часто фиксируется в российской медицинской статистике в качестве отдельной нозологической единицы.

Данные экспериментальных исследований и наблюдений

В ряде исследований процесс моделировался на свиньях, при этом выбирался момент времени и место нанесения тупой травмы для демонстрации фибрилляции и внезапной сердечной смерти. Фибрилляция желудочков может быть вызвана непосредственным воздействием на грудную клетку в области анатомической проекции сердца. Это случается наиболее часто при воздействии на область проекции центральной части левого желудочка. Воздействие на область проекции других отделов вызывает фибрилляцию реже. В ходе экспериментальных исследований, когда удар в прекардиальную область был рассчитан на определенную фазу сердечного цикла, электрофизиологические последствия были четко зависимы от времени воздействия. Сделан вывод, что 90 % низкоинтенсивных воздействий на прекардиальную область, осуществляемых посредством удара в область сердца деревянным предметом, схожим по размеру и весу с бейсбольным мячом, заканчивались немедленным возникновением фибрилляции желудочков, если воздействие было произведено в пределах 15 миллисекунд, относящихся к промежутку перед пиком Т-волны. Фибрилляции желудочков не предшествовали желудочковая тахикардия, нарушения проводимости или ишемические изменения сегмента ST; это говорит о том, что механизм является первичным электрическим феноменом, не относящимся к ишемии миокарда. Изначально было выдвинуто несколько гипотез относительно механизмов развития СС. Среди них апноэ, глубокий вазовагальный рефлекс и первичная фибрилляция желудочков. Последняя в настоящее время рассматривается как наиболее вероятный механизм. Так, в экспериментальных исследованиях на животных in vivo показано, что активация селективных К + -каналов, вызванная воздействием на грудную клетку, может явиться основой для фибрилляции желудочков и внезапной сердечной смерти вследствие тупой травмы грудной клетки, а также для изменений ЭКГ, подобных ишемическим, отмечаемых у выживших после СС. На различных моделях СС у свиней фибрилляция желудочков воспроизводилась при симуляции ударов бейсбольным мячом со скоростью около 55 км/час. Сила удара в грудь, как было показано, обратно пропорциональна частоте фатальных исходов при СС. Напротив, жесткость предмета, ударяющего в грудь, прямо связана с возникновением фибрилляции. Точно рассчитанные удары различными бейсбольными мячами вызывали фибрилляцию в 35 % случаев (в сравнении с 90 % при использовании деревянного мяча). Мягкий и обычный бейсбольный мячи снижали риск фибрилляции желудочков до 8 % при попаданиях очень мягкими бейсбольными мячами, до 22 % — при попадании бейсбольными мячами средней жесткости и до 29 % — при ударах наиболее жесткими бейсбольными мячами.

Предрасположенность к СС, касающаяся индивидуумов моложе 16 лет, наиболее вероятно связана с конфигурацией грудной клетки, т.е. с узким переднезадним диаметром, который является наименьшим у маленьких детей, что предрасполагает к электрическим нарушениям со стороны сердца, которые развиваются даже при небольшой травме прекардиальной области. Контингент риска США: действительная частота СС среди американских юношей неизвестна. Наряду с более чем 128 описанными в реестре СС США случаями (Миннеаполисский реестр СС) многие эпизоды остались нераспознанными, и о них не сообщалось.

Полное восстановление ритма и возвращение к жизни отмечалось приблизительно в 15 % случаев, описанных в реестре СС США. Раса : согласно данным реестра СС США, 87 % пациентов имеют белый цвет кожи. Пол: согласно данным реестра СС США, 95 % пациентов с СС принадлежат к мужскому полу. Возраст: СС случается наиболее часто у детей мужского пола в возрасте 4-16 лет, в среднем — 14 лет. Последние данные реестра СС США говорят о том, что только 43 % молодых людей были моложе 12 лет и только 22 % — старше 18 лет.

В большинстве описанных случаев СС происходит, по-видимому, в результате низкоинтенсивного непроникающего удара в грудную клетку. Люди, которые были свидетелями данных событий, почти единогласно полагали, что травма грудной клетки была незначительной для возникновения грубых повреждений и не была «пропорциональна» исходу.

В 50 % случаев коллапс развивается немедленно. В оставшихся случаях существует транзиторный период, когда человек еще находится в сознании. Этот период сопровождается целенаправленными действиями или поведенческими актами (например, подбирание и бросание мяча, крик) перед наступлением финального коллапса.

Согласно данным реестра СС США, во время инцидента 62 % пораженных людей были вовлечены в организованный конкурентный спорт, а 38 % были задействованы в нормальной повседневной активности или в восстановительном спорте. Удар в грудь во время повседневной физической активности у неспортсменов встречается примерно в 12% случаев. Бейсбол, софтбол и хоккей являются видами спорта, где число подобных инцидентов наиболее велико. Более редко удары в грудь встречаются в баскетболе, крикете, воинских единоборствах, боксе, уличных поединках и автоавариях.

В большинстве случаев (68%) человек был травмирован спортивным снарядом, который был передан, брошен и летел со скоростью 55-90 км/час или выше, или ударен битой в бейсболе или софтболе. В 32 % случаев травма груди возникала при телесном контакте с другим человеком или со стационарным объектом. Примерами являются шлем игрока в американском футболе, «пятка» хоккейной клюшки, удар в каратэ или взаимное столкновение.

Случаи возвращения к жизни после СС являются нечастыми. (15 %). Как полагают, этот факт в наибольшей степени связан с задержкой реанимационных мероприятий. Хотя некоторое число индивидуумов было успешно реанимировано с восстановлением нормального сердечного ритма, у многих из них развилась необратимая ишемическая энцефалопатия, и в конечном счете они умерли от последствий, связанных с травмой.

Читать еще:  Тендовагинит плечевого сустава симптомы и лечение

Люди с СС в типичных случаях не отвечают на стимулы и находятся без сознания, у них отсутствует пульс, дыхание и слышимое биение сердца. Многие цианотичны. У некоторых наблюдаются большие судорожные припадки. Контузия грудной клетки и локализованное повреждение на месте воздействия отмечены в прекардиальной зоне приблизительно у одной трети пациентов. В типичных случаях повреждений ребер и грудной клетки не отмечается. Дифференциальная диагностика — проводится с рядом других состояний, которые могут быть причиной фибрилляции желудочков во время физической активности. Среди них:

Commotio cordis или смерть от удара в сердце

Помните секретный удар Пэй-Мэя из фильма “Убить Билла-2”, собственно, которым Билл и был убит? Меж тем, это не совсем сказки: в медицине есть термин сommotio cordis – или в вольном переводе с латыни “сотрясение сердца”. Только официально от него умерло около 70 человек, в основном спортсменов.

Причем, скорее всего реальная цифра погибших преуменьшена, потому что многие случаи либо не учитываются официально, либо или докладываются как смерть от несчастного случая или как идиопатическая внезапная смерть. По другим источникам, только в США с 1995 года насчитали 224 случая commotio cordis, причем выжило после него только 24%.

Внезапная смерть спортсменов в результате относительно небольшого удара в грудную клетку (сотрясение сердца) была описана в медицинской литературе еще в конце 1970-х.

Смертельное сотрясение сердца

Сотрясение сердца чаще всего происходит в бейсболе (от удара мячом, большинство случаев), хоккее, лакроссе, софтболе, борьбе и в общем-то любых других видах спорта с контактной борьбой. Причем, жертвы: в основном – молодые, здоровые люди от 10 до 18 лет (хотя известны случаи вплоть до 50 лет и старше), у пострадавших не было заболеваний сердца или других хронических заболеваний. Вскрытие не показывает никаких аномалий сердца или грудной клетки.

Вот как обычно это выглядит со стороны:

Смертельный удар приходился в область грудной клетки прямо на уровне сердца, и скорость удара была обычной для спортсменов. После смертельного удара, как правило пострадавшие теряли сознание. В некоторых случаях бывали моменты ясности, во время которых пострадавший жалуется на головную боль.

Почему происходит смерть

Наиболее часто изначально возникает фибрилляция желудочков (некоординированные, очень быстрые и неэффективные сокращения желудочков сердца) в результате удара в грудную клетку в уязвимый момент (около 15-20 миллисекунд) сердечного цикла:

В результате наступает сердечный приступ и последующая смерть.

Другие возможные причины: полная блокада сердца, выраженный вагусный ответ, электромеханическая диссоциация.

Научные исследования. Время удара и сердечного цикла

В попытке обрисовать механизм внезапной смерти при ударе в грудную клетку американские исследователи во главе с Марком Линком разработали экспериментальную модель удара в грудную клетку низкой интенсивности. В этой модели удар бейсбольным мячом со скоростью 30 миль/час был произведен в грудную клетку молодой свиньи, предварительно получившей анестезию.

Время удара было точно сопоставлено с сердечным циклом животного с помощью электростимулятора для контроля момента выпуска мяча ударяющего объекта и зная скорость полета 130 м/с, удар мог быть произведен в любое выбранное время сердечного цикла. В этой модели фибрилляция желудочков (как главная причина смерти) смогли повторить при попадании удара в интервал в 15 мс во время подъема зубца T в сердечном ритме. В другие циклы сердцебиения удар ничего серьезного не вызывал. Именно из-за того, что попасть в эту часть сердечного ритма очень сложно – commotio cordis довольно редкое явление.

Данные, полученные с помощью этой модели, совпадали с данными, полученными у людей с сотрясением сердца.

Чем бьют – имеет важное значение

В последующих экспериментах ученые также выяснили, что плотность ударяющего предмета прямо влияет на риск возникновения фибрилляции желудочков сердца. Если предмет был мягким, но попадал точно в сердце точно в нужное время его ритма, фибрилляция желудочков возникала только в 8% ударов в уязвимую зону. Со стандартным бейсбольным мячом фибрилляция желудочков возникала в 35% ударов, а с деревянным блоком – смертельная фибрилляция была получена в 90% ударов.

Как не умереть от commotio cordis

Попытки уменьшить риск уже практикуются (в США в бейсбольной лиге молодые игроки все чаще используют «безопасные» более мягкие мячи). Ну и конечно же соответствующая виду спорта защита грудной клетки также рекомендуется исследователями.

Кроме того гипотетически спасти человека, получившего commotio cordis может вовремя и правильно сделанная дефибрилляция.

1.Травмы сердца: классификация, клиника, лечение

Самые незначительные на первый взгляд воздействия на область грудной клетки могут вызвать повреждения сердца. Так, описаны серьезные травмы этого органа после удара мячом (у футболистов), при воздействии рукояткой отбойного молотка (у рабочих), закрытом и открытом массаже сердце. В практической медицине хирурги чаще встречаются с прямыми ударами в область сердца, нанесенными во время автомобильных и железнодорожных аварий, сдавлением грудной клетки, падением с высоты, ударами камнем, взрывной волной, кулаком, ногой, копытом лошади иф другими предметами. Распространенность. По частоте закрытая травма сердца встречается у 3-38 % пострадавших с закрытой травмой грудной клетки. Наиболее частым видом является ушиб сердца (21-69 % случаев). Разрывы сердца встречаются в 31%, сотрясения — в 2 %, «травматический» инфаркт миокарда — в 0,1-6 % наблюдений травм сердца. Летальность при этой патологии колеблется от 42 до 89 %. Наиболее прогностически неблагоприятным следствием закрытой травмы сердца считают развитие «травматического» инфаркта, при котором летальность является наиболее высокой и достигает 36,8 %. При ушибе сердца летальность составляет 25 %, при сотрясении сердца летальности обычно не отмечается. Классификация закрытой травмы сердца Различают 5 видов тупой травмы сердца: — ушиб (с повреждением клапанов, миокарда, проводящих путей, венечных сосудов, комбинированные поражения), — сотрясение, — разрыв сердца, — «травматический» инфаркт миокарда — «травматическую» миокардиодистрофию. I.Разрывы сердца могут быть трех категорий: — разрыв сердца с разрывом перикарда, повреждением грудной клетки и внутренних органов; — разрыв сердца без повреждений перикарда, но с повреждением ребер; — разрыв сердца без повреждения перикарда и кожных покровов. II.По тяжести закрытая травма сердца делится на: — легкую, — среднюю, — тяжелую. III.По периодам выделяют: -первичные травматические нарушения и рефлекторные воздействия; — стабилизацию процесса; — исходы. В патогенезе закрытой травмы сердца имеют значение ряд факторов, таких как внезапное сдавление отделов сердца с повышением внутрисердечного давления; внезапный удар в область сердца или его повреждение ребрами; смещение сердца при ушибе грудной клетки. При этом следует учитывать локализацию травмы грудной клетки, направление и силу удара, а также гидродинамическое воздействие крови, циркулирующей в сердце. Кровоизлияния в толщу сердца при его ушибе могут создавать условия для сдавления венечных сосудов и проводящих структур органа. Вследствие этого могут развиваться инфаркты миокарда и нарушения ритма сердца. Тупая травма провоцирует развитие тромбоза в сосудах сердца и его полостях. Сотрясение сердца вызывает спазм венечных артерий и снижение в них объемного кровотока. Разрывы сердца возникают вследствие резкого сужения полости грудной клетки, в результате «дерганья» органа и вследствие гидродинамического удара находящейся в нем крови. Наряду с указанными факторами во время травматического воздействия на сердце имеются еще факторы, определяющие тяжесть и прогноз травмы,-это общее влияние стресса и нарушение метаболизма (особенно при политравме). Патоморфология травмы сердца. При ушибе сердца, возникающем при ударе в левую половину грудной клетки или в область грудины, возникают кровоизлияния в миокарде, под эпикард или эндокард, возможны разрыв или размозжение мышечных волокон. Предшествующая патология сердца усугубляет последствия его травмы. При легком повреждении сердца выявляются микрокровоизлияния, петехии (под эндокардом и эпикардом). Реже они принимают вид гематом, проникающих в толщу миокарда. Признаки повреждения чаще более выражены в зоне приложения травматического воздействия. Иногда вследствие контрудара они определяются по задней его поверхности. При сильных ударах могут надрываться оболочки сердца, разрываться его стенки и внутренние структуры -клапаны и хорды. В последующем (при выживании больного) в местах повреждений развивается соединительная ткань и формируется рубец. Клиническая картина закрытой травмы сердца зависит от многих факторов, среди которых важное значение имеют вид повреждения сердца, характер травмы, предшествующая патология и другие повреждения жизненно важных органов.

При ушибе сердца больные жалуются на боль в области грудины, которая чаще обусловлена ушибом грудной клетки, переломами ребер, повреждением плевры или самого сердца. Боль может возникнуть сразу или через некоторое время после травмы. Кроме того, больные жалуются на слабость, одышку и сердцебиение. Осмотр грудной клетки выявляет ссадины, кровоподтеки, припухлость кожи в местах травмы, однако сердце может быть повреждено и без внешних признаков травматического воздействия. Наиболее частым признаком травмы сердца при ушибе являются нарушения его частоты и ритма. В частности, отмечаются экстрасистолы, мерцание и трепетание предсердий, блокада ножек пучка Гиса, различные виды блокад, которые могут сохраняться достаточно долго (месяцами). Перкуторно границы относительной тупости сердца обычно не изменены. Аускультативно могут отмечаться глухость тонов сердца, маятникообразный ритм или ритм галопа, реже — шум трения перикарда. АД имеет склонность к понижению.

Сотрясение сердца — синдром функциональных нарушений сердца и ЦНС, возникающий после резкого удара грудной клетки только над областью сердца. Клинические проявления сотрясения сердца развиваются сразу или спустя короткое время после травмы и быстро проходят. Болей в области сердца часто не бывает либо они кратковременны. Наиболее часто возникают различные виды аритмий, нередко -головокружение и обмороки. Иногда снижается артериальное и повышается венозное давление. Объективно существенных изменений выявить не удается. Аускультативно может определяться глухость топов. Случаи смерти отмечены редко. Патоморфологических изменений на аутопсии при сотрясении сердца обычно не выявляется.

Травматический инфаркт миокарда

Нередко встречается у больных пожилого и старческого возраста с предшествующими заболеваниями сердца. У таких больных даже небольшая травма грудной клетки может привести к развитию инфаркта. У более молодых пострадавших только тяжелые повреждения могут сопровождаться инфарктом миокарда. Клинические признаки травматического инфаркта такие же, как и при ИБС. Наиболее частым его признаком является развитие «statusanginosus», реже «statusastmaticus». При этом инфаркт протекает часто тяжело, иногда с развитием левожелудочковой или тотальной недостаточности. Инфаркт носит крупноочаговый характер и часто локализуется в переднебоковой области, реже — в области задней стенки.

Проявляются нарушениями целости его стенок или перегородок. При этом возможны повреждения (отрывы, надрывы, пролапсы клапанов или папиллярных мышц, сухожильных нитей и фиброзных колец). Различают внешний и внутренний разрывы сердца. При внешнем разрыве возникает сообщение с соседними органами и полостями. При внутреннем разрыве возникают патологические сообщения между отдельными полостями сердца. Разрывы сердца прижизненно диагностируют редко. Если позволяют время и состояние больного, наряду с объективным клиническим обследованием показаны рентгенография грудной клетки, эхокардиография, ангиография и зондирование сердца, сципциграфия с помощью гамма-камеры. Клиническая картина обусловлена развитием тампонады сердца (сдавление сердца излившейся в перикард кровью), симптомов кровотечения с повреждением или без повреждения венечных сосудов. Отмечают коллаптоидное состояние, малый частый пульс, бледность кожных покровов, выраженную одышку. При исследовании границы сердца расширены, выслушать тоны сердца не удается. Имеются нарушения ритма сердца. На ЭКГ -явления ишемии со смещением сегмента ST ниже изолинии и отрицательным зубцом Т. Прогноз травмы, особенно при внешних разрывах, неблагоприятный, нередко разрывы сердца заканчиваются смертью больных.

Называют повреждения миокарда, обусловленные нарушениями метаболизма. Это наиболее распространенный вид травмы сердца, который часто наблюдается при политравме. Клиническая картина заболевания стертая, особенно в первые сутки после травмы. Иногда через 2-4 сут после нее появляется тупая ноющая боль в области сердца без иррадиации, нитроглицерином не купируется. Часто определяются синусовая тахикардия, предсердные или желудочковые экстрасистолы и другие виды аритмии. Границы сердечной тупости не изменены. Тоны сердца приглушены. Характерна артериальная гипотензия со снижением ударного и объемного выбросов сердца. Лечение закрытой травмы сердца проводят в стационарах. Если нет необходимости в операции или инвазивной диагностике, больных помешают в реанимационные отделения или палаты интенсивного лечения, где осуществляют мониторное наблюдение и лечение. Лечение данной патологии предусматривает: — купирование боли; — назначение антиаритмических препаратов; — нормализацию гемодинамики и восстановление сократительной способности миокарда; — улучшение метаболизма миокарда. Для купирования боли нередко применяют нейролептаналгезию (фентанил, дроперидол и другие препараты — медленно, в разведении физиологическим раствором). Для этих целей можно использовать морфин или омнопон. При отсутствии признаков нарушения внешнего дыхания допустимо использование закиси азота с кислородом в концентрации от 4:1 до 1:1. Для устранения нарушений ритма назначают изоптин по 40 мг 2-3 раза в сутки, тразикор по 20 мг 2-3 раза в сутки вместе с панангином или внутривенными инфузиями хлорида калия. При появлении пароксизмальной желудочковой тахикардии необходимо немедленное введение 10-15 мл 10 % раствора новокаинамида внутривенно. Для устранения ацидоза используют 300-400 мл 5 % гидрокарбоната натрия. При развитии фибрилляции желудочков показана экстренная электрокардиостимуляция. При блокадах сердца применяют 0,1 % раствор атропина по 1 мл через каждые 4-6 ч. Вводят раствор изопреналина по 1-2 мл в 500 мл 5 % раствора глюкозы. При полной поперечной блокаде показанаэлектрокардиостимуляция. При развитии сердечной недостаточности показаны сердечные гликозиды (осторожно в остром периоде после травмы!), мочегонные препараты и препараты калия.

Читать еще:  Симптомы разрыва связок коленного сустава

Распространенность. Открытые повреждения сердца бывают колотыми, резаными, огнестрельными, осколочными и комбинированными. По частоте в мирное время они составляют 13-15 % проникающих повреждений грудной клетки. Наиболее часто отмечаются у мужчин в возрасте 16-40 лет. Летальность при ранениях сердца в настоящее время высока и колеблется в пределах 12-22 %. В настоящее время ранения сердца не являются неизбежно летальными, однако в прежние времена так не считали. Известный хирург Т. Бильрот писал: «Хирург, который попытался бы сделать операцию на сердце, потерял бы всякое уважение своих коллег. ». Впервые мысль о возможности наложения шва на мышцу сердца была высказана Roberts (1881), a Block (1882) выполнил ряд успешных экспериментов на собаках. В клинике впервые успешно ушил рану правого желудочка L. Renn (1897). При ранениях сердца наиболее часто повреждается левый желудочек, далее — правый желудочек, еще реже -предсердия. Наиболее редко отмечены торакоабдоминальные ранения. При ранениях сердца могут повреждаться все его структуры: венечные сосуды, проводящие пути, клапаны, перегородки сердца и другие образования. Классические клинические признаки повреждения сердца (наличие раны, признаки тампонады и кровотечения) выявляются не всегда. Они отмечены в 45-53 % клинических наблюдений. Заподозрить ранение сердца позволяют локализация раны грудной клетки в проекции сердца, кровотечение, нередко наружное и обильное, скопление крови в плевральной полости или перикарде. Следует отметить, что при первичном обследовании диагноз ранения сердца устанавливают не всегда (локализация наружных ранений может быть самой разнообразной: от области шеи и надключичных областей до надчревной области живота). Это зависит от длины клинка и направления удара. Так, правильный диагноз ранения сердца установлен врачами «Скорой помощи» лишь у 63 % больных. Время развития тампонады обычно составляет несколько минут, но иногда может достигать часов (до суток). Объем крови в перикарде во время операции у больных с тампонадой сердца колеблется от 150 до 600 мл. Тампонада сердца регистрируется у 60-70 % пострадавших. Она проявляется триадой Бэка (артериальная гипотензия, повышение венозного давления, резкое ослабление сердечных тонов), бледностью кожных покровов, нарушениями частоты и ритма сердца. Рентгенологически тампонада сердца характеризуется сглаженностью талии сердца, ослаблением или исчезновением его пульсации, расширением тени перикарда, наличием в полости перикарда жидкости и воздуха. Диагностическая пункция перикарда при его тампонаде нецелесообразна и рискованна вследствие наличия неизвлекаемых сгустков крови, риска повреждения сердца, возможного отсутствия крови в перикарде, удлинения сроков принятия решения об операции. Состояние больных обычно тяжелое с быстро прогрессирующим ухудшением. Тяжесть состояния и прогноз зависят от объема кровопотери и развития тампонады сердца. Исходы лечения зависят от времени выполнения операции, характера повреждения структур сердца (включая венечные сосуды, проводящие пути, перегородку сердца и заднюю стенку), а также объема кровопотери и степени гиповолемии. Лечение. Госпитализируют больных непосредственно в операционную. Обследование больного и подготовку к операции осуществляют одновременно. Операцию выполняют под общим обезболиванием, с внутривенными капельными (при сохраненном АД) инфузиями растворов (струйно можно вводить при интраоперационном устранении тампонады сердца). Операция заключается в левостороннем (в пятом межреберье) переднебоковом доступе, вскрытии перикарда, ушивании видимых дефектов сердца и ревизией других его отделов, включая заднюю стенку, дренирование перикарда и плевральной полости. В исключительных случаях, при отсутствии препаратов крови, для спасения жизни больного при декомпилированнойгиповолемии во время операции осуществляют частичный возврат излившейся в серозные полости крови больному, т. е. выполняют аутотрансфузию (с предварительным сбором крови черпачком или кружкой; стабилизацией гепарином из расчета 1 мл препарата на 1 л крови или другим стабилизатором, например глюгициром; ее фильтрацией через 4 слоя марли и возвратом через одноразовую систему переливания крови). Послеоперационное ведение включает обезболивание, восполнение кровопотери, восстановление гемодинамики, антибиотикотерапию, ЛФК, перевязки. При появлении признаков послеоперационной тампонады или плеврита осуществляют пункцию этих серозных полостей. Критериями показаний к активизации больных являются размеры и локализация раны, отсутствие ЭКГ-признаков ишемии и нарушений ритма, а также данные гемодинамики. Обычно сроки, когда больным разрешают вставать.составляют 8-25 сут после операции. Период реабилитации больных во многом идентичен таковому при инфаркте миокарда.

СОТРЯСЕНИЕ (COMMOTIO)

Сотрясение — закрытое механическое повреждение отдельных органов тканей или всего организма, характеризующееся нарушением и функ­ции без грубых морфологических изменений.

Сотрясение возможно при взрыве от действия ударной взрывной воз-Душной или водяной волны и при падении с высоты. Локальное сотрясе­ние тканей наблюдается при ранениях (особенно огнестрельных) с образо­ванием при этом зоны коммоции.

ГЛАВА XIII. ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ТРАВМ

Степень сотрясения зависит от силы механического воздействия на ткани, массы поврежденного органа, содержания в нем жидкости и возду­ха, эластичности и упругости тканей, степени их однородности (гомоген­ности).

При сотрясении возникает спазм мелких сосудов, который в последу­ющем сменяется их паретическим расширением. Микроскопически выяв­ляются стаз крови в сосудах, мелкоочаговые кровоизлияния, межочаговые некрозы в тканях. Подобные изменения при общем сотрясении встречают­ся в серозных оболочках, мышцах, суставных сумках, костях, нервных стволах, почках, легких, сердце и др.

Чем менее дифференцированы ткани, тем меньше заметны клиничес­кие проявления сотрясения. Нарушения, вызванные согрясением, непро­должительны и не оставляют после себя выраженных и стойких измене­нии.

Клиническая картина общего сотрясения организма напоминает карти­ну шока. При этом отмечаются снижение АД, тахикардия или брадиарит-М11Я, головные боли и головокружение, общая слабость, адинамия, быстро проходящие парезы конечностей, стойкие невриты, ноющие боли в костях и суставах, понижение зрения и слуха вплоть до глухонемоты различной продолжительности, нарушение сна, дисфункция желудочно-кишечного тракта, задержка мочеиспускания, микро- и макрогематурия, изменения ЭКГ (нарушение проводимости и ритма, блокады, ишемия миокарда)

Иногда тяжелое сотрясение организма закапчивается мгновенной смертью от рефлекторного паралича дыхательного и сосудодвигательного центров.

При местном сотрясении органов брюшной полости нередко возника­ют симптомы острого живота. Сотрясение органов брюшной полости при взрывной волне может сопровождаться кровоизлияниями в брыжейку ки­шечника и забрюшпнное пространство, а иногда и разрывом толстил кишки.

Сотрясению периферических нервов сопутствуют чувствительные и двигательные нарушения в области, иннервируемой пораженными нерва­ми, по типу неврита.

Диагностика сотрясения основывается на анамнезе (характер трав­мы), клинических данных и результатах специальных методов обследова­ния: лапароскопии, обзорной рентгенографии, внутривенной урографнн, эхоэнцефалографип, селективной ангиографии, ультразвуковой эхолока­ции и др.

ГЛАВА XIII ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ТРАВМ

1.3. СДАВЛЕНИЕ (COMPRESSIO)

Медленное и длительное воздействие повреждающей силы приводи! к сдавлению мягких тканей. Сдавление вызывается прижатием тела или его частей твердыми предметми (обломками разрушенных зданий, частями автомобиля при дорожно-транспортных происшествиях, землей и т.д.), а также в некоторых случаях массой собственного тела при длительной вы­нужденной позе пострадавшего. Видимых нарушений анатомической це­лости кожных покровов при этом нет, но мягкие ткани, нервы и сосуды мо­гут сильно повреждаться. Большие изменения претерпевает мышечная ткань. В сдавленных мышцах развиваются различные дистрофические процессы вплоть до более или менее распространенных участков некроза с последующим их Рубцовым замещением, затрудняющим пли ограничи­вающим функции поврежденного органа. Анатомические нарушения при сдавлении нервных стволов (кровоостанавливающим жгутом, отломками костей, инородными телами и др.) могут развиваться по типу демиелиза-цни пли с дегенеративными изменениями при нарушении целости нервных волокон. В случае демиелинизнрующих повреждений двигательные нару­шения могут быть значительными вплоть до паралича соответствующих мышц. Чувствительные выпадения не достигают степени анестезии. Пол­ные нарушения проводимости превращаются в частичные лишь при усло­вии начавшейся регенерации нерва и реиннервации тканей и органов

Сдавления могут обусловить различные изменения в магистральных сосудах: спазм, повреждение стенки и в итоге тромбоз.

Клинически перечисленные виды повреждений имеют мною общего и вызывают известные признаки нарушения артериальной проходимости не­зависимо от характера травмирующего агента (сдавление извне, сдавление отломками костей, нарастающим субфасциальным отеком и т.д.). Травма­тический спазм практически сопровождает все повреждения артерий даже при сохраненной их целости, вызывая иногда тяжелые ишемическне нару­шения. В его распознавании и лечении помогают новокаиновыс блокады и внутриартерпальное введение спазмолитиков. Диагностика сдавления ма­гистральных сосудов костными отломками облегчается характерным поло­жением фрагментов костей по отношению к сосудам при признаках арте­риальной непроходимости. Глубокая ишемия, вызванная позиционным ^давлением, приводит к нарастающей интоксикации, значительному отеку тканей конечности или туловища при сохраненном магистральном крово­токе.

ГЛАВА XIII.ДИАГНОСТИКА IIЛЕЧЕНИЕ ТРАВМ

Сдавление обширных частей тела сопровождается развитием специфи­ческих симпгомокомплексов: травматической асфиксии, синдрома дли­тельного сдавливания.

1.4. ЛЕЧЕНИЕ УШИБОВ, СОТРЯСЕНИЙ И СДАВЛЕШШ

При ушибах тела в первом периоде болезни, т.е. непосредственно по­сле травмы, проводят обезболивание и принимают меры по ограничению кровоизлияния в ткани. С этой целью рекомендуют покой, конечность им-мобилизируют, дают обезболивающие, место ушиба опрыскивают хлорэ-тилом, прикладывают холод (лед, холодные компрессы), накладывают да­вящую повязку, конечности придают возвышенное положение.

Во втором периоде (через 2-3 дня), когда боли и отек уменьшаются, на­значают лечение, ускоряющее рассасывание кровоизлияний: местно -теп­ло, УВЧ, массаж, пассивные и активные движения При больших гемато­мах производят их пункции или вскрытия с последующим дренированием. Основным в лечении пострадавших от сотрясения является создание покоя и проведение мероприятий, направленных на устранение развив­шихся функциональных нарушений или их профилактику. При общем со­трясении в полном объеме проводится противошоковая терапия.

Лечение сдавлений мягких тканей такое же, как и ушибов. Парезы и параличи нервных стволов, а также повреждения с непроходимостью ма­гистральных сосудов требуют специальных мер.

1.5. РАСТЯЖЕНИЕ (DISTORSIO)

Растяжение — это повреждение мягких тканей, вызываемое силой в виде тяги и не нарушающее их анатомической непрерывности. При более сильной внезапной тяге, превышающей пределы эластичности тканей, мо­жет произойти полное нарушение анатомической непрерывности мягких тканей или органов, т.е. разрыв.

Кожа по эластичности значительно превосходит другие органы и тка­ни, в связи с чем при этом виде травмы она может оставаться целой. В слу­чае разрыва кожи вместе с подлежащими тканями или органами или без них образуется рана.

Наиболее часто встречается растяжение связок юленостопного, колен­ного и плечевого суставов. Причинами растяжения и разрывов связочного аппарата суставов являются быстрые движения в суставах, переходящие их физиологические границы, например, сгибание с поворотами при фмкен-

ГЛАВА XIIL ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ТРАВМ

рованноп стопе, при повороте голени, подгибание, подвертывание голено­стопного сустава и др.

При растяжении связок сустава острая локальная боль обычно быстро проходит. В месте повреждения отмечаются припухлость, кровоизлияние, отек, болезненность. Функция сустава нарушается незначительно. Диагноз днсторсии ставят только после клинического п рентгенологического иссле­дований, позволяющих исключить другие повреждения: перелом, подвы­вих, вывих, разрыв связок и др

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Лучшие изречения: Только сон приблежает студента к концу лекции. А чужой храп его отдаляет. 8997 — | 7653 — или читать все.

188.64.174.65 © studopedia.ru Не является автором материалов, которые размещены. Но предоставляет возможность бесплатного использования. Есть нарушение авторского права? Напишите нам | Обратная связь.

Отключите adBlock!
и обновите страницу (F5)

очень нужно

1.Травмы сердца: классификация, клиника, лечение

Самые незначительные на первый взгляд воздействия на область грудной клетки могут вызвать повреждения сердца. Так, описаны серьезные травмы этого органа после удара мячом (у футболистов), при воздействии рукояткой отбойного молотка (у рабочих), закрытом и открытом массаже сердце. В практической медицине хирурги чаще встречаются с прямыми ударами в область сердца, нанесенными во время автомобильных и железнодорожных аварий, сдавлением грудной клетки, падением с высоты, ударами камнем, взрывной волной, кулаком, ногой, копытом лошади иф другими предметами. Распространенность. По частоте закрытая травма сердца встречается у 3-38 % пострадавших с закрытой травмой грудной клетки. Наиболее частым видом является ушиб сердца (21-69 % случаев). Разрывы сердца встречаются в 31%, сотрясения — в 2 %, «травматический» инфаркт миокарда — в 0,1-6 % наблюдений травм сердца. Летальность при этой патологии колеблется от 42 до 89 %. Наиболее прогностически неблагоприятным следствием закрытой травмы сердца считают развитие «травматического» инфаркта, при котором летальность является наиболее высокой и достигает 36,8 %. При ушибе сердца летальность составляет 25 %, при сотрясении сердца летальности обычно не отмечается. Классификация закрытой травмы сердца Различают 5 видов тупой травмы сердца: — ушиб (с повреждением клапанов, миокарда, проводящих путей, венечных сосудов, комбинированные поражения), — сотрясение, — разрыв сердца, — «травматический» инфаркт миокарда — «травматическую» миокардиодистрофию. I.Разрывы сердца могут быть трех категорий: — разрыв сердца с разрывом перикарда, повреждением грудной клетки и внутренних органов; — разрыв сердца без повреждений перикарда, но с повреждением ребер; — разрыв сердца без повреждения перикарда и кожных покровов. II.По тяжести закрытая травма сердца делится на: — легкую, — среднюю, — тяжелую. III.По периодам выделяют: -первичные травматические нарушения и рефлекторные воздействия; — стабилизацию процесса; — исходы. В патогенезе закрытой травмы сердца имеют значение ряд факторов, таких как внезапное сдавление отделов сердца с повышением внутрисердечного давления; внезапный удар в область сердца или его повреждение ребрами; смещение сердца при ушибе грудной клетки. При этом следует учитывать локализацию травмы грудной клетки, направление и силу удара, а также гидродинамическое воздействие крови, циркулирующей в сердце. Кровоизлияния в толщу сердца при его ушибе могут создавать условия для сдавления венечных сосудов и проводящих структур органа. Вследствие этого могут развиваться инфаркты миокарда и нарушения ритма сердца. Тупая травма провоцирует развитие тромбоза в сосудах сердца и его полостях. Сотрясение сердца вызывает спазм венечных артерий и снижение в них объемного кровотока. Разрывы сердца возникают вследствие резкого сужения полости грудной клетки, в результате «дерганья» органа и вследствие гидродинамического удара находящейся в нем крови. Наряду с указанными факторами во время травматического воздействия на сердце имеются еще факторы, определяющие тяжесть и прогноз травмы,-это общее влияние стресса и нарушение метаболизма (особенно при политравме). Патоморфология травмы сердца. При ушибе сердца, возникающем при ударе в левую половину грудной клетки или в область грудины, возникают кровоизлияния в миокарде, под эпикард или эндокард, возможны разрыв или размозжение мышечных волокон. Предшествующая патология сердца усугубляет последствия его травмы. При легком повреждении сердца выявляются микрокровоизлияния, петехии (под эндокардом и эпикардом). Реже они принимают вид гематом, проникающих в толщу миокарда. Признаки повреждения чаще более выражены в зоне приложения травматического воздействия. Иногда вследствие контрудара они определяются по задней его поверхности. При сильных ударах могут надрываться оболочки сердца, разрываться его стенки и внутренние структуры -клапаны и хорды. В последующем (при выживании больного) в местах повреждений развивается соединительная ткань и формируется рубец. Клиническая картина закрытой травмы сердца зависит от многих факторов, среди которых важное значение имеют вид повреждения сердца, характер травмы, предшествующая патология и другие повреждения жизненно важных органов.

Читать еще:  Стадии развития и проявления болезни

При ушибе сердца больные жалуются на боль в области грудины, которая чаще обусловлена ушибом грудной клетки, переломами ребер, повреждением плевры или самого сердца. Боль может возникнуть сразу или через некоторое время после травмы. Кроме того, больные жалуются на слабость, одышку и сердцебиение. Осмотр грудной клетки выявляет ссадины, кровоподтеки, припухлость кожи в местах травмы, однако сердце может быть повреждено и без внешних признаков травматического воздействия. Наиболее частым признаком травмы сердца при ушибе являются нарушения его частоты и ритма. В частности, отмечаются экстрасистолы, мерцание и трепетание предсердий, блокада ножек пучка Гиса, различные виды блокад, которые могут сохраняться достаточно долго (месяцами). Перкуторно границы относительной тупости сердца обычно не изменены. Аускультативно могут отмечаться глухость тонов сердца, маятникообразный ритм или ритм галопа, реже — шум трения перикарда. АД имеет склонность к понижению.

Сотрясение сердца — синдром функциональных нарушений сердца и ЦНС, возникающий после резкого удара грудной клетки только над областью сердца. Клинические проявления сотрясения сердца развиваются сразу или спустя короткое время после травмы и быстро проходят. Болей в области сердца часто не бывает либо они кратковременны. Наиболее часто возникают различные виды аритмий, нередко -головокружение и обмороки. Иногда снижается артериальное и повышается венозное давление. Объективно существенных изменений выявить не удается. Аускультативно может определяться глухость топов. Случаи смерти отмечены редко. Патоморфологических изменений на аутопсии при сотрясении сердца обычно не выявляется.

Травматический инфаркт миокарда

Нередко встречается у больных пожилого и старческого возраста с предшествующими заболеваниями сердца. У таких больных даже небольшая травма грудной клетки может привести к развитию инфаркта. У более молодых пострадавших только тяжелые повреждения могут сопровождаться инфарктом миокарда. Клинические признаки травматического инфаркта такие же, как и при ИБС. Наиболее частым его признаком является развитие «statusanginosus», реже «statusastmaticus». При этом инфаркт протекает часто тяжело, иногда с развитием левожелудочковой или тотальной недостаточности. Инфаркт носит крупноочаговый характер и часто локализуется в переднебоковой области, реже — в области задней стенки.

Проявляются нарушениями целости его стенок или перегородок. При этом возможны повреждения (отрывы, надрывы, пролапсы клапанов или папиллярных мышц, сухожильных нитей и фиброзных колец). Различают внешний и внутренний разрывы сердца. При внешнем разрыве возникает сообщение с соседними органами и полостями. При внутреннем разрыве возникают патологические сообщения между отдельными полостями сердца. Разрывы сердца прижизненно диагностируют редко. Если позволяют время и состояние больного, наряду с объективным клиническим обследованием показаны рентгенография грудной клетки, эхокардиография, ангиография и зондирование сердца, сципциграфия с помощью гамма-камеры. Клиническая картина обусловлена развитием тампонады сердца (сдавление сердца излившейся в перикард кровью), симптомов кровотечения с повреждением или без повреждения венечных сосудов. Отмечают коллаптоидное состояние, малый частый пульс, бледность кожных покровов, выраженную одышку. При исследовании границы сердца расширены, выслушать тоны сердца не удается. Имеются нарушения ритма сердца. На ЭКГ -явления ишемии со смещением сегмента ST ниже изолинии и отрицательным зубцом Т. Прогноз травмы, особенно при внешних разрывах, неблагоприятный, нередко разрывы сердца заканчиваются смертью больных.

Называют повреждения миокарда, обусловленные нарушениями метаболизма. Это наиболее распространенный вид травмы сердца, который часто наблюдается при политравме. Клиническая картина заболевания стертая, особенно в первые сутки после травмы. Иногда через 2-4 сут после нее появляется тупая ноющая боль в области сердца без иррадиации, нитроглицерином не купируется. Часто определяются синусовая тахикардия, предсердные или желудочковые экстрасистолы и другие виды аритмии. Границы сердечной тупости не изменены. Тоны сердца приглушены. Характерна артериальная гипотензия со снижением ударного и объемного выбросов сердца. Лечение закрытой травмы сердца проводят в стационарах. Если нет необходимости в операции или инвазивной диагностике, больных помешают в реанимационные отделения или палаты интенсивного лечения, где осуществляют мониторное наблюдение и лечение. Лечение данной патологии предусматривает: — купирование боли; — назначение антиаритмических препаратов; — нормализацию гемодинамики и восстановление сократительной способности миокарда; — улучшение метаболизма миокарда. Для купирования боли нередко применяют нейролептаналгезию (фентанил, дроперидол и другие препараты — медленно, в разведении физиологическим раствором). Для этих целей можно использовать морфин или омнопон. При отсутствии признаков нарушения внешнего дыхания допустимо использование закиси азота с кислородом в концентрации от 4:1 до 1:1. Для устранения нарушений ритма назначают изоптин по 40 мг 2-3 раза в сутки, тразикор по 20 мг 2-3 раза в сутки вместе с панангином или внутривенными инфузиями хлорида калия. При появлении пароксизмальной желудочковой тахикардии необходимо немедленное введение 10-15 мл 10 % раствора новокаинамида внутривенно. Для устранения ацидоза используют 300-400 мл 5 % гидрокарбоната натрия. При развитии фибрилляции желудочков показана экстренная электрокардиостимуляция. При блокадах сердца применяют 0,1 % раствор атропина по 1 мл через каждые 4-6 ч. Вводят раствор изопреналина по 1-2 мл в 500 мл 5 % раствора глюкозы. При полной поперечной блокаде показанаэлектрокардиостимуляция. При развитии сердечной недостаточности показаны сердечные гликозиды (осторожно в остром периоде после травмы!), мочегонные препараты и препараты калия.

Распространенность. Открытые повреждения сердца бывают колотыми, резаными, огнестрельными, осколочными и комбинированными. По частоте в мирное время они составляют 13-15 % проникающих повреждений грудной клетки. Наиболее часто отмечаются у мужчин в возрасте 16-40 лет. Летальность при ранениях сердца в настоящее время высока и колеблется в пределах 12-22 %. В настоящее время ранения сердца не являются неизбежно летальными, однако в прежние времена так не считали. Известный хирург Т. Бильрот писал: «Хирург, который попытался бы сделать операцию на сердце, потерял бы всякое уважение своих коллег. ». Впервые мысль о возможности наложения шва на мышцу сердца была высказана Roberts (1881), a Block (1882) выполнил ряд успешных экспериментов на собаках. В клинике впервые успешно ушил рану правого желудочка L. Renn (1897). При ранениях сердца наиболее часто повреждается левый желудочек, далее — правый желудочек, еще реже -предсердия. Наиболее редко отмечены торакоабдоминальные ранения. При ранениях сердца могут повреждаться все его структуры: венечные сосуды, проводящие пути, клапаны, перегородки сердца и другие образования. Классические клинические признаки повреждения сердца (наличие раны, признаки тампонады и кровотечения) выявляются не всегда. Они отмечены в 45-53 % клинических наблюдений. Заподозрить ранение сердца позволяют локализация раны грудной клетки в проекции сердца, кровотечение, нередко наружное и обильное, скопление крови в плевральной полости или перикарде. Следует отметить, что при первичном обследовании диагноз ранения сердца устанавливают не всегда (локализация наружных ранений может быть самой разнообразной: от области шеи и надключичных областей до надчревной области живота). Это зависит от длины клинка и направления удара. Так, правильный диагноз ранения сердца установлен врачами «Скорой помощи» лишь у 63 % больных. Время развития тампонады обычно составляет несколько минут, но иногда может достигать часов (до суток). Объем крови в перикарде во время операции у больных с тампонадой сердца колеблется от 150 до 600 мл. Тампонада сердца регистрируется у 60-70 % пострадавших. Она проявляется триадой Бэка (артериальная гипотензия, повышение венозного давления, резкое ослабление сердечных тонов), бледностью кожных покровов, нарушениями частоты и ритма сердца. Рентгенологически тампонада сердца характеризуется сглаженностью талии сердца, ослаблением или исчезновением его пульсации, расширением тени перикарда, наличием в полости перикарда жидкости и воздуха. Диагностическая пункция перикарда при его тампонаде нецелесообразна и рискованна вследствие наличия неизвлекаемых сгустков крови, риска повреждения сердца, возможного отсутствия крови в перикарде, удлинения сроков принятия решения об операции. Состояние больных обычно тяжелое с быстро прогрессирующим ухудшением. Тяжесть состояния и прогноз зависят от объема кровопотери и развития тампонады сердца. Исходы лечения зависят от времени выполнения операции, характера повреждения структур сердца (включая венечные сосуды, проводящие пути, перегородку сердца и заднюю стенку), а также объема кровопотери и степени гиповолемии. Лечение. Госпитализируют больных непосредственно в операционную. Обследование больного и подготовку к операции осуществляют одновременно. Операцию выполняют под общим обезболиванием, с внутривенными капельными (при сохраненном АД) инфузиями растворов (струйно можно вводить при интраоперационном устранении тампонады сердца). Операция заключается в левостороннем (в пятом межреберье) переднебоковом доступе, вскрытии перикарда, ушивании видимых дефектов сердца и ревизией других его отделов, включая заднюю стенку, дренирование перикарда и плевральной полости. В исключительных случаях, при отсутствии препаратов крови, для спасения жизни больного при декомпилированнойгиповолемии во время операции осуществляют частичный возврат излившейся в серозные полости крови больному, т. е. выполняют аутотрансфузию (с предварительным сбором крови черпачком или кружкой; стабилизацией гепарином из расчета 1 мл препарата на 1 л крови или другим стабилизатором, например глюгициром; ее фильтрацией через 4 слоя марли и возвратом через одноразовую систему переливания крови). Послеоперационное ведение включает обезболивание, восполнение кровопотери, восстановление гемодинамики, антибиотикотерапию, ЛФК, перевязки. При появлении признаков послеоперационной тампонады или плеврита осуществляют пункцию этих серозных полостей. Критериями показаний к активизации больных являются размеры и локализация раны, отсутствие ЭКГ-признаков ишемии и нарушений ритма, а также данные гемодинамики. Обычно сроки, когда больным разрешают вставать.составляют 8-25 сут после операции. Период реабилитации больных во многом идентичен таковому при инфаркте миокарда.

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector
×
×