26 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Увеличение объёма живота дифференциальная диагностика

МЗ: Медицина и Здоровье

УВЕЛИЧЕННЫЙ РАЗМЕР ЖИВОТА У ДЕТЕЙ СТАРШЕГО ВОЗРАСТА

В этом возрасте увеличенный размер живота гораздо реже явля­ется результатом метеоризма; преимущественно он бывает след­ствием скопления застойного или воспалительного происхождения жидкости в брюшной полости.

Нужно отличать увеличение живота при ожирении (obesitas) разного происхождения, при котором размеры живота нарастают вследствие отложения жиров в брюшной стенке, сальнике и брыжейке. В таких случаях’ складка кожи на животе бывает толщиной более 3—4 см, а пупок — впалым. При общем ожирении от перекармливания при исследовании не обнару­живают других патологических отклонений (рис. 227). Увеличен­ный живот, вследствие отложения жиров наблюдается при ожи­рении в период полового созревания, быва­ющего особенно выраженным при адипозо-генитальной дистрофии, для которой характерно ограничение ожирения преимущественно в области живота и ягодиц. Большим бывает живот у детей и при болезни Иценко—Cushing (рис. 228), при синдроме Laurence—Moon—Biedl, а также и при некоторых диэнцефальных поражениях (рис. 229). В некоторых случаях объем живота становится огромных размеров у детей, подвергшихся длительному лечению (в больших дозах) преларатами кортизона по поводу лейкоза, нефротического синдрома, колагенозов и т. д. (рис. 230). У таких детей разви­вается синдром, похожий на синдром Кушинга, с типичным луно­образным лицом.

Среди заболеваний, ведущих к увеличению количества содержимого кишечника, в этом возрасте увеличенный размер живота является самым характерным для аганглионарной формы врожденногомегаколона (болезнь Hirsch­sprung). Отсутствие иннервации в соответствующем отделе толстой кишки, чаще всего в сигмовидной ободочной кишке или в прямой кишке, приводит к гипоплазии и сужению этого отдела и расширению вышележащего с задержкой испражнений. Пока ребенок на грудном молоке, и кал бывает жидким, запор не осо­бенно выражен. Изо дня в день живот все больше и больше вздувается, приобретая невероятно огромные размеры (рис. 231).

Рис. 227. Большой размер живота при общем ожирении.

Рис. 228. Большой размер живота при болезни Иденко—Cushing.

Рис. 229. Общее ожирение у ребенка с поражением межуточного мозга.

Рис. 230. Большой размер живота у ребенка с гиперкортицизмом вследствие длительного лечения по поводу острого лейкоза.

После клизмы и отхождения кала размеры его уменьшаются, не возвращаются, однако, к нормальным. Почти во всех случаях больные бывают слабой упитанности, в силу чего увеличенный объем живота все больше бросается в глаза. Пораженными ока­зываются, главным образом, мальчики. Контрастная ирригоскопия и рентгенография выявляют огромных размеров расширение ободочной кишки с незначительной гаустрацией. На боковой и прямой проекциях обнаруживается сужение — анато­мический субстрат причины мегаколона. Правильный диагноз имеет важное значение, так как эту форму заболевания, в отличие от идиопатической, с успехом лечат оперативным способом. Ее нужно разграничивать от приобретенного симпто­матического мегаколона, возникающего вторично после рубцовых и других приобретенных сужений ободочной кишки.

Рис. 231. Аганглионарная форма врожденного мегаколона: большой размер живота с кахексией; контрастная ирригоскопия того же ребенка — стрелка указывает на место сужения между прямой кишкой и сигмообразной ободочной кишкой.

При врожденном долихоколоне живот нара­стает, но никогда не достигает размеров живота при мегаколоне. И в этом случае отмечается запор, который однако, не бывает упорным, и нередко сменяется поносом. Обычно дети бывают слабой упитанности. Диагноз выясняется лишь после проведе­ния рентгенологического исследования, при котором выявляется значительное удлинение толстой кишки, притом, преимущественно за счет сигмовидной (рис. 232). Не следует, однако, забывать, что у грудных и маленьких детей сигмовидная ободочная кишка длиннее, чем у взрослых.

Рис. 232. Ирригоскопия при врожденном долихоколоне.

Рис. 233. Увеличение живота при целиакии.

Большие размеры живота наблюдаются и у детей, страдающих целиакией. Она характеризуется двумя основными симп­томами— увеличенным объемом живота и поносом (см. стр. 592). Увеличение размеров живота является результатом напол­нения кишечника большим количеством непереваренных пище­вых продуктов, подвергающихся патологической ферментации. Живот бывает дряблым, мягким, раздавшимся в стороны, полным газов. Очень часто обнаруживается ложный феномен флуктуа­ции — псевдоасцит, вследствие большого количества жидкого кишечного содержимого. Недостаточное усвоение питательных ве­ществ приводит к общему исхуданию, отчего живот кажется еще большим (рис. 233).

При накоплении асцитной жидкости, свойственной далеко за­шедшему в своем развитии циррозу печени, бывающему в этом возрасте обычно атрофического типа, также наблюдается увеличение живота. В редких случаях он бывает результатом длительного застоя желчи, например, при врожденном стенозе желчных путей с затяжным развитием, завершающимся лишь в дошкольном возрасте.

При так называемой асцитной форме эпидеми­ческого гепатита асцит образуется уже в острой стадии болезни, без наличия данных цирроза. Живот не приобретает больших размеров, обнаруживаются генерализированные отеки вследствие гипопротеинемии, вызванной нарушением функции печени синтезировать протеины. Порою эти- формы гепатита про­ходят через фазу подострой дистрофии печени к истинному цир­розу печени с быстрым развитием асцита.

В отличие от цирроза печени при тромбозе воротной вены развивается асцит с увеличенным объемом живота, с венозными коллатералями и спленомегалией, но без наличия клинических и лабораторных данных поражения печени. С уче­том дифференциальной диагностики, нужно иметь в виду и тромбоз v. lienalis, выражающийся, главным образом, в спленомегалии и асците, но встречающийся очень редко в детском воз­расте; он наблюдается лишь в старшем школьном возрасте. По­добная картина может развиться и в случае препятствия свобод­ного оттока крови из воротной и селезочной вен разной природы, например, спайки, кисты, доброкачественные опухоли и пр.

Асцитом и нарастанием живота характеризуется и тромбоз или тромбофлебит печеночных вен (синдром Budd—Chiari) — редкое и трудное для распознавания заболева­ние. Оно проявляется болью в области печени, сильно выражен­ной гепатомегалией, нередко спленомегалией, а иногда и желту­хой. Слишком часто асцит бывает геморрагическим и обычно вскоре после его выведения образуется вновь. Отмечаются и венозные коллатералии. В случаях тромбоза септического ха­рактера можно обнаружить и признаки первичного заболевания, которое приводит к развитию тромбофлебита печеночных вен. Обычно в краткий или более длительный срок возникают симп­томы недостаточности печени.

У детей со старым пороком сердца и декомпен­сацией живот может нарастать вследствие возникновения застойного асцита. Когда декомпенсация является результатом сращения перикарда, в анамнезе больного выявляются данные на перенесение полисерозита или перикардита, при исследовании открывается картина так называемого псевдоцирроза Pick: наря­ду с общим правосторонним застоем с гепатомегалией, асцитом и отеками обнаруживаются положительный венозный пульс или постоянно набухшие вены шеи, систолическое втягивание области сердца, глуховатые сердечные тоны. Отмечаются также тахидиспноэ и цианоз, в особенности после усилий. Кимограмма пока­зывает ограниченность нормальных контракций сердца, а электрокардиаграмма — высокое ST и низкое вплоть до отрицатель­ного Т. Когда печень начнет сморщиваться, а флокулляционные пробы станут положительными, нужно предполагать развитие цирроза. Не следует, однако, забывать, что гепатомегалия, асцит и отеки могут иметь уже место в стадии экссудативного перикардита, до появления сращения.

Нефротический синдром, помимо общих отеков, нередко приводит к накоплению больших количеств транс­судата во внутренних полостях, при котором причиной необы­чайного значительного нарастания живота является асцит (рис. 234). В данном случае отеки бывают почечного типа, появляясь по утрам, преимущественно в местах с рыхлой соединительной тканью. Отечность стенки обусловливает нарастание размеров живота. Решающее значение для диагноза имеют результаты исследования мочи и некоторые показатели крови: сильное уско­рение реакции оседания эритроцитов, гипопротеинемия с диспро- теинемией, гиперхолестеринемия и др. За нефротический син­дром ошибочно можно принять отеки при экссудатив­ной энтеропатии (Protein loosing syndrom) и идиoпатической гипопротеине ми и, при которых, од­нако, со стороны мочи не обнаруживают патологических изме­нений. Увеличенный живот вследствие появления хилозного асцита наблюдается при наличии препятствий в оттоке лимфы.

Рис. 234. Увеличение живота вследствие значительного асцита у ребенка с нефротическим синдромом.

При неопластических процессах в брюшной полости увеличение размеров живота нередко обусловлено не только самими опухолевыми массами, но и образованием асцита. Он может оказаться следствием прищемления воротной вены метастазами в печени и в лимфатических узлах, а иногда и в результате рассеи­вания ракового процесса по всей брюшной полости. В таких случаях брюшная пункция дает геморрагический экссудат, в котором можно обнаружить опухолевые клетки. После удаления асцита опухолевые массы уже прощупываются лучше. В принципе о неопластическом происхождении асцита свидетельствуют быст­рое исхудание * ребенка, наличие анемии, сильное ускорение реакции оседания эритроцитов, геморрагический характер асцит­ной жидкости. Однако в дифференциальной диагностике нужно всегда учитывать и возможность туберкулезного перитонита, несмотря на то, что в последние годы это заболевание стало исклю­чительной редкостью.

В некоторых случаях подобная картина имеет место и при лимфогранулематозе, лимфосаркоматозе, а также и при остром лейкозе, в случае поражения лимфатических узлов в области ворот печени, что в свою очередь ведет к застою воротной вены. В таких случаях нужно сосредо­точить внимание на имеющейся гепатоспленомегалии, на увели­чении размеров лимфатических узлов и в других участках, на анемии и проявлении геморрагии. Диагноз выясняется после произведения костномозговой пункции и биопсического исследо­вания одного из увеличенных узлов.

Рис. 235. Туберкулезный перитонит — асцитная форма.

Среди воспалительных заболеваний брюшины увеличенный объем живота наблюдается при туберкулезном перитоните, в частности, его экссудативной форме, которая является характерной для детского возраста. Несмотря на то, что при этом заболевании речь идет о свободно подвижной жидкости, живот не бывает разлитым в стороны, как при невоспалительных формах асцита, а — выпяченным вперед (рис. 235). Туберкулезный пери­тонит характеризуется фебрильным течением, общим упадком сил, отсутствием аппетита, болями в животе и прогрессирующим похуданием. Вот почему при обнаружении асцита у ребенка с температурой без наличия отеков, нужно полагать возможность туберкулезного перитонита. В редких случаях переходных форм (между асцитной и фибро-казеозной) при пальпации можно уста­новить и опухолевые массы. Следует, однако, отметит, что с вве­дением BCG-прививок и систематического контроля за молочным скотом, а также и пастеризации молока, брюшные формы тубер­кулеза стали казуистической редкостью.

Читать еще:  Ювенильный идиопатический артрит виды симптомы и как лечить

В прошлом, нелеченный пневмококковый перитонит, в некото­рых случаях приводил к скоплению значительных количеств гноя в брюшной полости в процессе спонтанного улучшения. Воспалительный процесс прекращался инкапсуляцией гнойной коллекции около пупка или над лонным сочленением, где оформ­лялась выпуклость.

При далеко зашедшем гнойном перитоните, в конечной стадии его развития живот вздувается вследствие возникшей динамической непроходимости кишечника от паралича перистальтики.

Большой живот

Увеличение окружности живота, как у женщин, так и у мужчин, встречается довольно часто. Оно может быть связано с естественными физиологическими причинами, а также с рядом серьезных заболеваний.

Причины увеличения живота

Почему живот становится большим? Все причины можно соотнести в несколько групп:

  1. Рост живота за счет утолщения жировой прослойки передней брюшной стенки (естественное прибавление либо патологическое ожирение).
  2. Увеличение во время беременности в результате внутриутробного роста плода и беременной матки.
  3. За счет накопления жидкости в брюшной полости – асцита (в связи с циррозом печени, узловыми образованиями и паразитарными болезнями печени, тромбозом воротной вены, гнойными очагами в печени, заболеваниями сердца с застоем в кругу кровообращения воротной вены).
  4. Как следствие скопления в кишечнике газов или каловых масс (при острой кишечной непроходимости, парезе кишечника на фоне перитонита, при метеоризме, запорах, грыжах, врожденных болезнях кишечника – болезни Гиршпрунга и глютеновой энтеропатии, атонии кишки и брюшного пресса в престарелом возрасте).
  5. В результате роста объемных опухолей и кист органов брюшной полости и забрюшинного пространства (особенно раков желудка, печени, толстой кишки, почки и яичников, кист поджелудочной железы и печени).

Асцит

Наиболее частой причиной «большого живота» является асцит, т.е скопление больших объемов жидкости в брюшной полости. Небольшое количество жидкости (до 50-100 мл) допустимо в здоровой брюшной полости. Оно не изменяет визуально размеры живота и не определяется на УЗ-исследовании.

Асцит развивается преимущественно при циррозе печени. При этом живот будет шарообразного вида, кожа напряжена, с типичным блеском.

К изменениям со стороны внешнего вида живота добавятся другие признаки поражения печени и нарушения ее функции. Это пигментация ладоней (краснота), расширение подкожной венозной сетки на поверхности брюшной стенки (изменения напоминают «голову медузы»), увеличение диаметра пупка, появление сосудистых звездочек на теле, варикозное расширение вен нижних конечностей, прямой кишки (геморрой), пищевода, желтушность склер и кожного покрова. В анализах крови – анемия и нарушения со стороны свертывающей системы, повышение печеночных ферментов.

Для постановки диагноза «цирроз печени» врачом будут назначены дообследования – анализы крови и мочи, биохимический анализ, анализы крови на антигены для исключения вирусной природы заболевания печени (гепатитов), УЗИ брюшной полости, рентгенография, ФЭГДС, КТ или МРТ (по показаниям).

Опухолевый рост

Если причиной асцита являются кисты и опухоли органов брюшной полости, как правило, живот имеет неправильную форму. Врач при ощупывании живота может определить плотное округлое или неправильной формы образование в области того или иного органа. Образование может быть мягко-эластичное или деревянистое, твердое, неоднородной консистенции. Последние признаки часто указывают на злокачественность процесса.

Параллельно будут прощупываться увеличенные плотные лимфатические узлы в надключичной или паховой области. Если опухоль обнаружена в проекции желудка или кишки, уточнит диагноз эндоскопическое исследование (гастроскопия, колоноскопия), дополнит УЗИ, МРТ, КТ брюшной полости. Если выявляются кистозные или узловые изменения в печени, почках или поджелудочной железе, то основу диагностики составит ультразвуковое исследование, иногда с пункционной биопсией, а также томографические методы. Бугристый плотный край печени может указывать на метастазирование опухолей.

Беременность

Естественное увеличение живота в процессе беременности будет сопровождаться другими признаками этого состояния женщины. Это положительный тест на беременность, рвота и тошнота, бледность кожного покрова, изменение вкусовых пристрастий, отвращение к некоторым видам пищи, отсутствие менструаций, нагрубание молочных желез.

На более поздних сроках женщина при нормально протекающей беременности будет ощущать шевеления плода, «толчки». Главными критериями в установлении факта беременности служат осмотр гинеколога, гормональный тест и УЗИ-скрининг.

Метеоризм

Живот при повышенном газообразовании имеет вид купола, иногда визуально определяются петли раздутого кишечника. Метеоризм может сопровождать как серьезные заболевания органов брюшной полости, так и быть признаком неправильного питания или нарушения диеты.

Если причина вздутия – парез кишки или кишечная непроходимость, то общее состояние пациента значительно страдает. При легком поколачивании живота слышен «шум плеска» (из-за застойного содержимого в кишке). Лицо больного с перитонитом измождено, бледное, с сероватым оттенком. Язык и слизистые сухие. Живот не просто увеличен в размере, а болезненный при пальпации, не участвует в акте дыхания. Отсутствует стул и отхождение газов.

В правильной постановке диагноза не обойтись без осмотра хирурга, ФЭГДС, УЗИ брюшной полости, сопутствующих анализов крови и мочи, обзорных снимков брюшных органов и грудной клетки. После чего, скорее всего последует оперативное вмешательство для устранения причины кишечной непроходимости или перитонита.

Если причина повышенного газообразования в нарушении питания, то при налаживании адекватного рациона метеоризм и вызванный им дискомфорт, в том числе большой живот, исчезают в течение нескольких дней.

Ожирение

Признаком избыточного питания и ожирения является увеличенный безболезненный живот, при пальпации – мягкий, рыхлый. Определяется утолщенная складка на передней брюшной стенке более 2 см. Имеются признаки нарушения обмена веществ, повышенное артериальное давление, сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой системы и эндокринных органов (щитовидной железы, поджелудочной железы, яичников или яичек).

В таких случаях пациент нуждается в дообследовании у эндокринолога, андролога, гинеколога. Назначается УЗИ органов малого таза и брюшной полости, щитовидной железы, анализы на определение гормонального статуса.

Лечение

«Увеличенный в размере живот» – это лишь один из симптомов различных физиологических и патологических состояний пациентов. Отдельно взятый симптом не является показанием к назначению медикаментозного или оперативного лечения.

Только в одном из вышеописанных случаев этот признак будет руководством к действию и оказанию неотложной помощи. В случае напряженного асцита, когда количество жидкости в брюшной полости может достигать 20 литров. В таких ситуациях врачом-хирургом экстренной клиники производится лапароцентез и удаление избыточной внутрибрюшной жидкости, в противном случае это может резко ухудшить состояние пациента и даже привести к летальному исходу.

Иванова Ирина Николаевна

Страничка оказалась полезной? Поделитесь ею в своей любимой соцсети!

УВЕЛИЧЕНИЕ РАЗМЕРОВ ЖИВОТА

Многие пациенты, предъявляющие жалобы на увеличение размеров живота, описывают симптом, а не объективный признак. Чувство раздувания характерно для язвенно-подобной диспепсии и СРК. У больного возникает сильное желание отрыгнуть, что несколько облегчает их состояние.

Удивительно, но многие пациенты с истинным увеличением размера живота испытывают очень мало симптомов, связанных с этим. Если живот увеличивается медленно или не достигает больших размеров, больные вообще не обращают на это внимание.

Согласно традиционным представлениям увеличение размеров живота бывает вызвано жировыми отложениями, скоплением жидкости, беременностью, скоплениями каловых масс или газов, что даёт отправную точку для проведения дифференциальной диагностики, необходимо подробно рассмотреть все эти причины. Нередко врачи недооценивают важность тщательного обследования живота в абсолютно горизонтальном положении в условиях полного расслабления. Обследование живота следует совмещать с полноценным общим осмотром, который может дать важные ключи к этиологии заболевания, например, анемия, желтуха, лим- фаденопатия или застойная сердечная недостаточность. Хорошо известная диагностическая ловушка поджидает врача при констриктивном перикардите. Болезнь начинается медленно, и первым симптомом может быть увеличение размеров живота за счёт асцита. Давление в яремных венах иногда повышается настолько, что их верхняя граница теряется за углом нижней челюсти, поэтому повышение нередко остаётся незамеченным.

Прежде чем начинать обсуждение симптома увеличения живота, нужно ещё раз уточнить, что речь идёт об объективном признаке. Вне зависимости от этиологии газового растяжения, как правило, в размере увеличен весь живот. У худых людей могут быть видны петли кишечника, а при перкуссии возникает тимпаничес- кий звук.

Для синдрома мальабсорбции, в частности при целиакии (глютеновой энтеропатии) у детей, характерно резкое увеличение размеров живота. Оно особенно очевидно в положении стоя, что возможно связано с сопутствующей белковой недостаточностью и недостаточностью электролитов, вызывающих слабость и гипотонию мышц брюшной стенки. Сходную картину, хорошо известную по кадрам телевизионных репортажей из развивающихся стран, наблюдают при голодании и квашиоркоре. Как говорилось в главе 13, посвященной стеаторее и синдрому мальабсорбции, ключевые моменты в диагностике синдрома мальабсорбции — частая дефекация с полуоформленным, объёмным, жирным калом и потеря массы тела в сочета-

нии с проявлениями недостаточности элементов питания, такими, как анемия и нарушения метаболизма костной ткани.

Увеличение размеров живота вследствие обструкции толстой или тонкой кишки — острая хирургическая ситуация. При этом в клинической картине доминирует боль, рвота, отсутствие отхождения газов и кала. Если диагностика запаздывает, возникают признаки местного или распространённого перитонита. При лапаротомии обнаруживают различные причины. На обзорной рентгенограмме органов брюшной полости в положении стоя и лежа видны уровни газа и жидкости в кишечнике. Наличие обструкции кишечника всегда следует подозревать у пожилых больных с растяжением живота газами, даже если на первый план выступают другие симптомы.

Нет нужды дополнительно описывать избыточное отложение жировой ткани в подкожном слое брюшной стенки и вокруг внутренних органов. Обвисший фальстафовский живот очень часто приходится видеть у жителей западных стран. Иногда жир откладывается преимущественно на туловище и животе, как при синдроме Кушинга или на фоне длительной терапии глю- кортикоидами. В этих случаях увеличение размеров живота сочетается с лунообразным лицом и тонкими конечностями, истощёнными из-за катаболизма белка. Быстрое накопление жира растягивает кожу и приводит к образованию стрий по бокам и на бедрах. На фоне глюкокортикоидной терапии стрии синевато-багровые или пигментированные, чего не наблюдают при

Читать еще:  Ушиб голеностопного сустава симптомы диагностика и лечение

обычном ожирении. Кроме того, другие признаки избытка глюкокортикоидов, такие, как акне, гирсутизм, «бычий загривок», остеопороз (нередко с компрессионными переломами позвоночника), кифоз, подтверждают диагноз.

Основная проблема, связанная с жировыми накоплениями, заключена в том, что они могут маскировать другие причины увеличения размеров живота. Значительное накопление жира затрудняет перкуссию и пальпацию живота.

Увеличение размеров живота за счёт объёмных образований

Любой патологоанатомический музей имеет в своей коллекции несколько опухолей, впечатляющих своим размером. В реальной жизни это редко создаёт большие проблемы в диагностике. Объёмные образования в брюшной полости обычно связаны с увеличением размера внутреннего органа.

Значительную спленомегалию ощущают как образование в левой половине живота, смещаемое при вдохе вниз и медиально. Пальпируется плотное образование с чёткими краями и вырезкой по медиальному краю. Верхний край не определяется. В этой зоне определяют перкуторную тупость. В отличие от умеренного увеличения селезёнки при гигантской селезёнке возможна бимануальная пальпация, что требует дифференциальной диагностики с увеличением почки. Выраженная спленомегалия в Великобритании, как правило, связана с миелопролиферативны- ми заболеваниями (миелофиброз и хронический миелолейкоз). Следующий этап диагностики — общий анализ крови, демонстрирующий лейкоэритробластную анемию при миелофиб- розе и анемию с нейтрофильным лейкоцитозом и незрелыми клетками при хроническом миело- лейкозе. Заболевания ретикулоэндотелиальной системы, в особенности гигантская фолликулярная лимфома и реже болезнь Ходжкина, могут также приводить к значительному увеличению селезёнки. Как правило, имеются увеличенные лимфоузлы, биопсия которых позволяет выставить диагноз. В тропических странах следует рассматривать такие причины, как кала-азар и хроническую малярию. Хроническая малярия — причина спленомегалии в Африке, при которой очень сложно обнаружить паразитов в периферической крови. Спленомегалия и значительное повышение уровня иммуноглобулинов (IgM) отражают активацию иммунной системы.

Выраженную гепатомегалию подтверждают перкуссией и пальпацией. Наиболее вероятно злокачественное поражение печени (первичный рак печени или метастазы). Гепатоцеллю- лярную карциному всё чаще обнаруживают как исход цирроза печени различной этиологии. Сопутствующий цирроз в свою очередь создает клиническую картину печёночно-клеточной недостаточности, к которой относят пальмар- ную эритему, лейконихию, сосудистые звёздочки, пигментацию кожи, гинекомастию и атрофию яичек, увеличение размеров околоушных слюнных желёз и контрактуру Дюпюитрена. Первичный рак печени может расти очень быстро, становясь причиной боли и бугристого увеличения печени. Поражение печени возможно и при вышеописанных заболеваниях крови и ретикулоэндотелиальной системы.

Самая частая причина увеличения матки, естественно, беременность. Пациентка может скрыть наличие аменореи, но утаить изменения молочных желёз нельзя. Увеличение размеров идёт от таза и подтверждается влагалищным исследованием. Фибромы также нередко достигают огромных размеров и их течение осложняют перекрут или кровоизлияние. Часто при фибромах наблюдают меноррагии. Диагноз опять подтверждают бимануальным влагалищным исследованием.

Гигантское увеличение почек возникает только при поликистозе. Хотя поражены обе почки, степень вовлечения нередко неодинакова (рис. 15-2). Почки пальпируют двумя руками, смещая вниз при вдохе, при перкуссии над ними нередко за счёт прилежащей кишки выслушивают тимпанит.

Редко увеличение размеров живота обусловлено большими опухолями забрюшинного пространства, такими, как дермоиды, иногда с саркоматозными изменениями. Сходная картина возникает при увеличении забрюшинных лимфатических узлов, поражённых лимфосаркомой. Особенно важно обследовать яички как первичный источник опухоли, дающей метастазы в забрюшинное пространство.

Увеличение размеров живота за счёт накопления жидкости

В данной категории необходимо проводить дифференциальный диагноз между образованиями, содержащими жидкость, например, увели-

Рис. 15-2. Компьютерная томография с контрастом, поперечный срез на уровне нижних отделов брюшной полости. Видны значительно увеличенные почки с округлыми участками различной плотности. Диагноз: поликистозная болезнь (любезно предоставлено доктором Хакаманеси).

ченным мочевым пузырем, кистой яичника или поджелудочной железы, и скоплением жидкости в брюшной полости. При обнаружении асцита нужно определить его причины.

Кистозные образования обычно занимают центральное положение в животе вне зависимости от своей исходной локализации. Кисты чаще всего формируются в яичниках и поджелудочной железе. Кисты яичников могут достигать больших размеров, не вызывая симптомов, и первым проявлением становится увеличение размеров нижних отделов живота. Часто их диагностируют случайно в ходе диспансерных обследований. Кисты выступают из полости малого таза и имеют округлые очертания, флюктуация и смещение тупого перкуторного звука при изменении положения тела для них обычно не характерны. Диагностические сложности возникают при растяжении мочевого пузыря. Безболезненная задержка мочи характерна для мужчин, длительно страдающих нарушением оттока вследствие увеличения предстательной железы. Реже подобную картину наблюдают у женщин при нейрогенном мочевом пузыре на фоне спинной сухотки или spina bifida.

Кисты поджелудочной железы чаще всего формируются как осложнение панкреатита. Обычно это небольшие мешотчатые псевдокисты, стенка которых образована прилежащими

структурами как реакция на высвобождение панкреатических ферментов. Появление пальпируемого образования в животе через несколько дней или недель после приступа острого панкреатита, иногда в сочетании с повторным подъёмом активности амилазы, заставляет думать именно об этой патологии. В этой ситуации также возможно формирование абсцесса, однако при абсцессе состояние пациента, как правило, значительно тяжелее, поднимается температура, в крови — нейтрофильный лейкоцитоз. Истинные панкреатические кисты и мезентериальные кисты встречают намного реже и не имеют предшествующего анамнеза заболевания. Все кисты поджелудочной железы, естественно, расположены в верхних отделах брюшной полости.

Объективные признаки асцита зависят от количества жидкости в брюшной полости. Асцит большого объёма создает диффузное увеличение размеров живота с выбуханием по бокам и выворачиванием пупка. Определяют диффузную тупость при перкуссии, флюктуацию, селезёнка и печень, даже при их увеличении, не пальпируются или лишь баллотируют. Могут быть расширены вены передней брюшной стенки, но они не имеют значения для диагностики причины асцита. Часто ветви системы нижней надчревной вены, дренирующиеся к паху, достаточно широкие. Обратное направление тока свидетельствует о развитии коллатерального кровообращения между ветвями нижней и верхней полой вены. Как правило, это связано с давлением асцитической жидкости на нижнюю полую вену, а не с тромбозом, так как венозное кровообращение приходит в норму после исчезновения асцита. При портальной гипертензии формируется коллатеральное кровообращение между системой воротной вены и системным кровотоком. Расширенные вены расположены в круглой связке и образуют голову медузы (вены, идущие от пупка). Если жидкости меньше, зона тупости создаёт перкуссионную тупость в виде подковы, то есть в центре живота — тимпанит, а зона тупости смещается из одной боковой области в другую.

Дифференциальная диагностика при увеличении размеров живота значительно облегчена современными методами исследования, в особенности недорогостоящим и эффективным УЗИ.

Увеличение живота: причины, симптомы, признаки, лечение

Этот синдром затрагивает локальные образования живота и таза, а также общее увеличение живота в объеме.

Пациенты могут жаловаться на общее увеличение размеров живота или локальные образования, выявленные случайно; в других случаях врач общей практики может обнаружить увеличение при физикальном осмотре.

Причины увеличения живота

Частые причины:

  • беременность;
  • СРК;
  • запоры;
  • миома матки;
  • увеличенный мочевой пузырь.

Возможные причины:

  • асцит (много причин возникновения);
  • кишечная непроходимость;
  • новообразования яичников (кисты или злокачественные опухоли);
  • рак желудка или толстой кишки;
  • гепатомегалия (различные причины).

Редкие причины:

  • спленомегалия (различные причины);
  • рак поджелудочной железы;
  • аневризма аорты;
  • массивная парааортальная лимфаденопатия;
  • гидронефроз, кисты и злокачественные новообразования почек.

Сравнительная таблица

БеременностьСРКЗапорыМиома маткиМочевой пузырь
Изменение размеровНетДаВозможноНетВозможно
АменореяДаНетНетНетНет
Слабая струя при мочеиспусканииНетНетНетНетДа
ДиареяНетДаВозможноНетНет
Не смещается внизДаНетВозможноДаДа

Диагностика увеличения живота

Методы обследования

Основные: тест на беременность, УЗИ.

Дополнительные: ОАМ, OAK, уровень мочевины, креатинина и электролитов, оценка функции печени, анализ на онкомаркер СА-125, обзорная рентгенография органов брюшной полости.

Вспомогательные: ирригоскопия и ректороманоскопия, парацентез, КТ.

  • Тест на беременность обязателен у женщин с аменореей.
  • ОАМ может выявить микрогематурию при опухолях почек или мочевого пузыря.
  • УЗИ брюшной полости — самый быстрый и эффективный способ распознать источник большинства случаев общего увеличения живота и новообразований. УЗИ таза/живота также может быть показано при повышении СА-125.
  • OAK: анемия характерна для новообразований, возможна при миоме с метроррагией; также можно обнаружить другие отклонения в анализе крови.
  • Уровень мочевины, креатинина и электролитов может отклоняться от нормы при серьезных заболеваниях почек. Оценка функции печени может быть полезна в случае гепатомегалии алкогольной этиологии или опухоли. Понижение альбумина наблюдается при асците.
  • Анализ на СА-125 показан женщинам, особенно в возрасте 50 лет и старше, с целью исключения рака яичников.
  • Ирригоскопия и ректороманоскопия применяются дли подтверждения или исключения заболеваний толстой кишки.
  • Обзорная рентгенограмма органов брюшной полости может выявить запор или кишечную непроходимость (в последнем случае исследование, скорее всего, будет назначено после госпитализации).
  • Прочие исследования могут быть назначены по направлению узкопрофильного специалиста, например парацентез (для обнаружения и устранения асцита), КТ (для определения источника опухоли и ее влияния на окружающие ткани).

Обратите внимание на анамнез заболевания, чтобы отличить преходящее увеличение от прогрессирующего. Первое может не быть вызвано серьезной патологией, в то время как последнее наверняка будет.

Беременность может наступить по неосторожности, особенно если речь идет о женщинах в перименопаузальном периоде и девочках-подростках. Не доверяйте утверждению: «Я не могу быть беременной».

В некоторых случаях увеличение живота может не выявляться при осмотре или оказаться особенностью строения тела. Физикальный осмотр может иметь терапевтический эффект. Обратите внимание на тревожность, депрессию или другие психологические проблемы.

Потеря массы тела одновременно с увеличением живота должна немедленно наводить на мысль об опухоли.

Быстрое увеличение живота в сочетании с болью подозрительно похоже на кишечную непроходимость и требует срочного направления к хирургу.

Сложности представляет ожирение, которое непросто отличить от асцита. В случае сомнений выполните УЗИ.

При помощи перкуссии не всегда можно выявить плотные образования: опухоли забрюшинного пространства смещают кишечник кпереди, отчего звук остается тимпаническим.

Осмотр живота

Следует обращать внимание на форму живота, цвет кожи, на наличие общего или местного выпячивания, метеоризма, состояние пупка, на видимую перистальтику.

Форма живота зависит от конституции больного. У астеников живот небольшой. У лиц с гиперстеническим типом телосложения он увеличен в размерах.

Выпячивание живота может быть неравномерное и равномерное.

Неравномерное выпячивание живота наблюдается при увеличении печени, селезенки, опухолях в брюшной полости, при больших кистах, исходящих из яичников, поджелудочной железы.

Равномерное выпячивание бывает при чрезмерном отложении жира в подкожную клетчатку (при ожирении), при усиленном газообразовании в кишечнике (метеоризм) и наличии свободной жидкости в брюшной полости (асцит; рис. 54, а), при беременности и т. д.


Рис. 54. Выпячивание живота (а) и пупок с образованием грыжи (б) при асците (по А. А. Шелагурову, 1967), «голова медузы» (в) (по Р. Хегглину, 1965).

При ожирении живот увеличен, стенка его утолщена, пупок втянут.

При метеоризме живот также увеличен и не меняет форму при смене горизонтального положения больного на вертикальное, пупок сглажен или слегка выпячен.

При асците в положении больного лежа живот уплощается в околопупочной области, выпячивается во фланках и приобретает характерную форму «лягушачьего живота». Значительное накопление жидкости и воздуха в брюшной полости, опухоли больших размеров могут привести вследствие повышения внутрибрюшного давления к сильному выпячиванию живота и пупка, а также к расхождению пупочного кольца (рис. 54, б).

В случае затруднения кровообращения в воротной вене (при циррозе печени, сдавлении опухолью или увеличенными лимфоузлами воротной вены, при ее закупорке, сдавлении либо тромбозе нижней или верхней полой вен) на передней брюшной стенке отчетливо просматривается сосудистая сеть, образованная значительно расширенными извитыми подкожными венами (рис. 54, в). Она получила название «головы медузы». Для определения направления тока крови в расширенном сосуде необходимо выжать из него кровь, наложив два пальца, а затем, поочередно приподнимая их, наблюдать, с какого конца он начинает заполняться кровью. Если кровоток направлен снизу вверх, значит, кровь движется в систему верхней полой вены, если вниз — в систему нижней полой вены.

Изменение цвета кожи живота может быть ограниченным или диффузным. В первом случае на нем появляются красно-коричневые пятна («тигровая кожа»), обусловленные частым применением грелок. Во втором — окраска кожи бывает бледной, красной, с синеватым оттенком, желтушной, бронзовой. По боковым поверхностям живота может быть сыпь (см. «Общий осмотр»).

При отечности подкожной клетчатки брюшная стенка становится напряженной, блестящей, на ней остается след при надавливании. Это наблюдается при нарушениях кровообращения в результате болезни сердца, почек.

При осмотре живота можно выявить пупочные и паховые грыжевые выпячивания, а также выпячивания белой линии. (При натуживании больного и смене горизонтального положения на вертикальное эти выпячивания увеличиваются.) В таких случаях осмотр необходимо дополнить исследованием (указательным пальцем) грыжевых колец.

При метеоризме, обусловленном копростазом (каловые камни в кишечнике), или при сужении кишечника, помимо его вздутия, нередко отмечается и перистальтика, особенно интенсивная выше места непроходимости.

При сужении привратника язвенной и раковой этиологии, когда тонус мышечного отдела желудка еще не потерян, в подложечной области наблюдается перистальтика и выпячивание кишечника.

При туберкулезном менингите, иногда при разлитом перитоните может быть резко запавший (ладьевидный) живот.

В горизонтальном положении больного при тонкой брюшной стенке может выявляться пульсация в подложечной области. Лучше видны аортальная пульсация, пульсация аневризмы брюшной аорты, особенно при мягком брюшном прессе.

Следует отметить, что живот принимает участие в акте дыхания. Ограничение дыхательных движений брюшной стенки наблюдается при местных воспалениях брюшины, остром воспалении желчного пузыря, при аппендиците, выраженном болевом синдроме и т. п. Полное отсутствие подвижности брюшной мускулатуры при глубоком дыхании может сигнализировать о разлитом перитоните.

Этот фильм 1979 года можно посмотреть полностью на главной странице нашего сайта.

Большой живот и проблемы со здоровьем: где связь?

Придерживаетесь диеты, занимаетесь спортом, а живот все равно растет? Мы расскажем о причинах и болезнях из-за которых может увеличиваться живот

Причины и болезни из-за которых увеличивается живот

Почему растет живот: возраст

Со временем, расщепление жиров нашем организме изменяется, снижается скорость обмена веществ – возрастные изменения касаются как мужчин, так и женщин. К тому же, у женщин возникает менопауза. Если живот начал резко расти после 50, прежде всего следует обратиться к эндокринологу и гинекологу. В период менопаузы снижается уровень выработки эстрогена и прогестерона, падает уровень тестостерона. Такие сдвиги и провоцируют набор веса в области живота. Хорошая новость в том, что с этим можно бороться.

Почему растет живот: синдром раздраженного кишечника

К увеличению живота приводит также и дисфункция кишечника. Такое заболевание сопровождается вздутием живота, запорами, диареей. Дисфункция кишечника не говорит о серьезных заболеваниях, а всего лишь о том, что система ЖКТ работает неправильно. Наладьте питание, исключите вредные продукты, употребляйте больше полезных продуктов и не забывайте о водном балансе. Синдром раздраженного кишечника можно снизить благодаря исключению из рациона злаковых, овсянки, мюслей, злаковых батончиков. Употребляйте больше пробиотиков, кисломолочных продуктов.

Почему растет живот: метеоризм

Если вы заметили за собой усиленное газообразование, скорее всего у вас метеоризм – это может стать причиной роста живота. Ограничьте потребление бобовых, зерновых, капусты, брокколи, яблок, чернослива. Кушайте медленно и тщательно прожевывайте пищу. Если газообразование стало регулярным, обратитесь за помощью к врачу.

Почему растет живот: непереносимость глютена и энтеропатия

Симптомы энетеропатии включают усталость, потерю веса, увеличение живота и боли в нем. Глютеновая непереносимость возникает при употреблении макарон, хлеба, выпечки, соусов, и т. д. Глютеновая болезнь – это разновидность пищевой аллергии, которая объясняется недостаточной расщепляемостью белков зерновых.

Почему растет живот: колебания гормонального фона и рак яичников

У женщин колебания гормонального фона наблюдаются в предменструальный период или на ранних стадиях беременности. Замедляется перистальтика кишечника, уходит больше времени на переваривание пищи, повышается риск развития запоров и вздутия. Разогнать неприятные ощущения помогут правильная диета и легкая прогулка на свежем воздухе. Старайтесь пить больше жидкости и употреблять больше фруктов и овощей.

Частое вздутие живота, боли в нижней части могут говорить об онкологическом заболевании половой системы, в частности, о раке яичников. Из-за невыразительных симптомов, рак яичников диагностируют на поздних стадиях. Если вы заметили беспричинное увеличение живота, постоянно ощущаете тяжесть и вздутие, болевые ощущения при приеме пищи и мочеиспускании – обратитесь к врачу.

Почему растет живот: неправильная программа тренировок

Избавляют от лишнего жира – кардиотренировки. Силовые же тренировки способствуют набору массы и большему сжиганию жира. Золотая середина – баланс между первыми и вторыми. В неделю уделяйте 250 минут на упражнения умеренной интенсивности и 125 минут на упражнения высокой интенсивности. Если же вы, качаете пресс в надежде уменьшит талию, но при этом не придерживаетесь диеты и едите все подряд – мышцы начнут расти под жиром, что приведет к увеличению талии.

Почему растет живот: неправильный рацион

Нездоровое питание, пивной животик у мужчин, жировые складки на талии женщин – все это причины увеличения живота. Хорошая новость в том – что это наиболее безобидная причина и вполне естественная, а главное – все очень легко корректируется. Исключите из рациона продукты, богатые рафинированным зерном (белый хлеб, крекеры, чипсы, газированные напитки, десерты и т. д., алкоголь, пиво). Лучшее питание для стройного тела – белковое. Употребляйте нежирный творог, постное мясо, яйца, овощи. Играть в игровые автоматы на киви деньги просто, клац вот тут и вы уже в нужном месте с надежными автоматами, которые реально дают выигрывать своим клиентам. Большинство игровых автоматов с выводом на киви кошелек отличается быстрыми выплатами в течение первого часа, поэтому не стоит переживать за свой досуг. Просто начните делать ставки в своих любимых слотах и у вас все будет круто. Так что вперед и с песней.

Почему растет живот: стресс

Стресс провоцирует выброс гормона кортизол в кровь, который приводит к увеличению аппетита, и как следствие, увеличению массы. Стрессовый жир откладывается внизу живота, и создает что-то похожее на валик. Стрессовый животик может быть и у худых людей. Единственный выход – релакс и полная перезагрузка.

Вам понравилась эта статья? Поделитесь ею с друзьями

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector