2 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Этиология повреждений при операции

Осложнения при повреждениях челюстно-лицевой области и их лечение

ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ И ИХ ЛЕЧЕНИЕ

К осложнениям раннего периода относятся асфиксия, кровотечение, шок, коллапс и потеря сознания (сотрясение, ушиб мозга). К поздним осложнениям относятся вторичное кровотечение, флегмона, абсцесс, травматический (огнестрельный) остеомиелит, травматический гайморит, слюнные свищи.

Асфиксия. Различают дислокационную, обтурационную, стенотическую, клапанную и аспирационную асфиксию. При оказании первой доврачебной помощи, разумеется, нельзя определить характер асфиксии. Из заднего отдела полости рта пальцем удаляют инородные тела и сгустки крови. Затем пострадавшего кладут лицом вниз, подложив под грудь и лоб какие-либо предметы, или усаживают со свешенной вниз головой.

Наиболее часто возникает дислокационная асфиксия, при которой в результате двойных переломов или отрыва подбородочной части тела нижней челюсти (при огнестрельных ранениях) западает язык. При этом виде асфиксии язык прошивают и фиксируют швом к коже груди пострадавшего или завязывают нить вокруг шеи и выполняют иммобилизацию отломков.

Обтурационная асфиксия возникает при закрытии верхнего отдела дыхательных путей сгустками крови, инородными телами. Для ликвидации этого осложнения следует при помощи пальца удалить сгустки крови или инородные тела из заднего отдела полости рта, а при невозможности удалить их произвести трахеотомию.

Стенотическая асфиксия возникает вследствие сдавления трахеи гематомой или в результате отека гортани. В этих случаях показана интубация или трахеотомия.

Клапанная асфиксия обусловлена закрытием входа в гортань лоскутами поврежденной слизистой оболочки. В этих случаях свисающие лоскуты подшивают или отсекают, а при необходимости выполняют трахеотомию.

Аспирационная асфиксия — последствие попадания в дыхательные пути крови или рвотных масс. Для ликвидации такого осложнения содержимое дыхательных путей отсасывают при помощи трубки, введенной в трахею через рот или трахеостому.

Шок, коллапс отмечены при ранениях челюстно-лицевой области (1941 —1945) в 0,5—1% случаев. Клиническая картина и методы лечения описываются в общей хирургии.

Потеря сознания (сотрясение, ушиб мозга) наблюдалась у 20% раненых; лечится по общим принципам.

Кровотечение. Различают первичное кровотечение, возникающее сразу после повреждения, и вторичное, возникающее через некоторое время после повреждения.

Вторичное кровотечение может быть ранним или поздним. Раннее вторичное кровотечение наступает вследствие выталкивания тромба из сосуда при транспортировке больного через несколько часов, иногда через 1—2 сут после ранения.

Позднее вторичное кровотечение наступает через 7—14 дней после ранения, бывает и позднее. Причиной поздних вторичных кровотечений является разрушение тромба при гнойном процессе, разрушение или пролежень стенки сосуда по соседству с инородным телом.

Вторичные кровотечения возникают нередко внезапно и часто ночью. Следует отметить, что кровотечения бывают не только из наружной раны, но и из полости рта больного. При этом возникает опасность попадания крови в дыхательные пути.

Первая помощь при первичных кровотечениях заключается в наложении давящей повязки на рану. Иногда используют руку больного, которую прибинтовывают к голове. Между рукой и раной помещают комок ваты, обернутой марлей, который сдавливает кровоточащий сосуд.

Для временной остановки кровотечения общую сонную артерию прижимают пальцами к поперечному отростку VI шейного позвонка. Таким способом устанавливают и сторону повреждения сосуда при кровотечениях из полости рта.

Пальцевое пережатие сонной артерии производится следующим образом: I пальцами нащупывают верхний край щитовидного хряща, остальные пальцы помешают на заднюю поверхность шеи. Затем I пальцы отводят кзади до переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы и поочередно прижимают общие сонные артерии для определения стороны поврежденного сосуда (рис. 130, а, б).

После определения стороны кровотечения артерию пережимают на 1—2 мин и накладывают давящую повязку.

Оказывая врачебную помощь при кровотечениях из раны наружных покровов накладывают кровоостанавливающий зажим на кровоточащий сосуд. Больных, угрожаемых по вторичному кровотечению, следует помещать вблизи от перевязочной или операционной.

Хирург или хирург-стоматолог производит окончательную остановку кровотечения — перевязывает кровоточащий сосуд в ране или сосуд на протяжении.

При кровотечении из раны, располагающейся ниже тела нижней челюсти или на шее, из-за опасности ранения вен шеи (отрицательное давление) и возможности воздушной эмболии перед ревизией раны следует обнажить сосудисто-нервный пучок шеи через разрез по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Затем берут на временную лигатуру общую сонную артерию и внутреннюю яремную вену и только после этого производят ревизию раны и перевязку кровоточащего сосуда в ране.

При ранениях крупных артериальных сосудов системы наружной сонной артерии производят перевязку сосудов на протяжении.

Перевязка наружной сонной артерии. Производят разрез длиной в 10—12 см от уровня угла нижней челюсти вниз вдоль переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы при повернутой в противоположную сторону и запрокинутой назад голове больного. После разреза кожи и подкожной мышцы шеи обнажают внутренний край грудино-ключично-сосцевидной мышцы, которую крючком отводят кнаружи. Вскрывают фасциальное ложе, прикрывающее общую сонную артерию, отыскивают ее и отделяют от расположенной кнаружи внутренней яремной вены. Между ними на задней поверхности следует отделить блуждающий нерв. Затем постепенно выделяя кверху общую сонную артерию, доходят до места ее деления на внутреннюю и наружную сонные артерии. Наружная сонная артерия после деления направляется внутрь и кпереди и распознается по боковым ветвям, отходящим от нее. После выделения наружной сонной артерии под нее при помощи иглы Дешампа проводят две лигатуры, которые завязывают. Артерию пересекают между лигатурами.

Аналогичным способом перевязывают внутреннюю сонную артерию при ее ранении. Перевязка внутренней и общей сонной артерий крайне нежелательна, так как после нее больные часто умирают (40%) от размягчения мозга.

При кровотечении из полости рта, когда оно угрожает жизни больного из-за попадания крови в дыхательные пути, производят трахеотомию. Полость рта тампонируют большими марлевыми салфетками или полотенцем. В последующем производят окончательную остановку кровотечения — перевязку сосуда на протяжении.

В настоящее время при повреждении крупных сосудов применяют сосудистый шов или их протезирование.

Травматический остеомиелит челюстей развивается в результате гнойно-некротического процесса в первично поврежденных участках кости. При огнестрельных переломах челюстей часто бывает нагноение костной раны, особенно если не была произведена хирургическая обработка. Однако такой процесс не определяется как травматический остеомиелит.

Основной причиной травматического остеомиелита, особенно при огнестрельных ранениях, являются отслойка мягких тканей от фрагментов челюсти, образование гнойников в окружающих мягких тканях, которые еще более обнажают костную ткань. Кроме того, при огнестрельных переломах бывает множество костных отломков. При этом в значительной степени понижается жизнеспособность обнаженных костных фрагментов, а также отдельных костных осколков. В поврежденной костной ткани возникают явления некроза, а в прилежащих обнаруживают повреждение костного мозга, разрывы сосудов, диффузные и точечные кровоизлияния. Все это приводит к развитию травматического остеомиелита. В обнаженных участках кости происходит омертвение костных балок, возникает воспаление стенок венозных сосудов — остеофлебиты. Обнаженные участки кости содержат большое количество микробной флоры.

В клинической картине травматического остеомиелита определяются острая и хроническая стадии процесса. Однако в острой стадии трудно определить, имеется ли развитие травматического остеомиелита или нагноение костной раны, так как в том и другом случае преобладают воспалительные явления в мягких тканях, окружающих поврежденный участок кости.

Через 3—4 дня после огнестрельного перелома челюсти наблюдается гнойная инфильтрация окружающих мягких тканей, а в последующем — омертвение участков клетчатки и мышц. Развивающийся гнойный процесс в мягких тканях лица затрудняет определение острой стадии воспалительных изменений в костной ткани.

К концу 12—14-го дня после начала воспалительного процесса в костной ткани (нагноение костной раны) происходит отторжение погибших при ранении осколков кости и некротизировавшихся мягких тканей. В связи с воспалительными явлениями рана заживает медленно, и в дальнейшем при переходе в хроническую стадию формируются свищи с гнойным отделяемым. Иногда из них выходят мелкие костные осколки (секвестры).

Температура тела у больных в это время бывает обычно в пределах нормы или субфебрильная. При обострениях воспалительного процесса вследствие затруднения оттока экссудата может наблюдаться повышение температуры тела и образование гнойников.

К концу 3-й нед после перелома на рентгеновском снимке можно видеть щель перелома, отдельные, мало измененные, свободно лежащие мертвые костные осколки. По краям фрагментов челюсти и осколков кости (живых), связанных с надкостницей, видна зона резорбции. На последующих рентгенограммах к концу 4-й недели более отчетливо различаются зона просветления костной ткани, отделение краевых секвестров в виде изъеденных костных пластинок, отделенных от здоровой кости полосой просветления. От осколков, связанных с мягкими тканями, иногда также отделяются мелкие секвестры, которые определяются в виде плотных теней, неправильных очертаний, располагающихся кнаружи от зоны просветления, окружающей такие осколки.

К концу 4-й недели и позднее на рентгеновских снимках, кроме описанных изменений, можно видеть легкие, более плотные тени между фрагментами и отдельными осколками, свидетельствующие о новообразовании костной ткани (костная мозоль).

При лечении травматического остеомиелита в остром периоде показано вскрытие гнойных очагов и затеков, проведение новокаиновой блокады, применение сульфаниламидных препаратов, а иногда назначение антибиотиков, десенсибилизирующих и антигистаминных препаратов (хлорид кальция, димедрол, супрастин и др.).

После стихания острых явлений в подострой, а затем и в хронической стадии проводят мероприятия, ускоряющие регенеративные процессы: физиотерапию (УВЧ, электрофорез с йоди-дом калия и др.), дробное переливание крови, аутогемотерапию и др.

В хронической стадии после отторжения секвестров (по рентгенограмме) их удаляют (секвестрэктомия). Оптимальным сроком операции является 3—4-я неделя после перелома. Операцию, как правило, производят наружным разрезом по имеющимся рубцам. После рассечения мягких тканей до кости осторожно извлекают секвестры. Пальцем обследуют полость в кости для того, чтобы не оставить мелких секвестров. Грануляции, выполняющие полость, выскабливать не следует во избежание инфицирования кости и нарушения образовавшихся костных спаек. При наличии сообщения с полостью рта следует изолировать костную рану путем наложения швов на слизистую оболочку. При невозможности наложить швы на рану со стороны полости рта ее выполняют йодоформными марлевыми салфетками. Наружную рану ушивают с оставлением резиновых выпускников.

Следует отметить, что на всех этапах лечения травматического остеомиелита челюстей необходимы надежная иммобилизация отломков и тщательный уход за полостью рта.

Травматический гайморит. При огнестрельных ранениях верхней челюсти, проникающих в верхнечелюстную пазуху, возникает так называемый травматический гайморит. В результате ранения происходит инфицирование верхнечелюстной пазухи, рызрыв ее слизистой оболочки. При этом лоскуты слизистой оболочки ввертываются в полость. Кроме того, в верхнечелюстную пазуху попадают костные осколки и инородные тела.

Если первичная хирургическая обработка не произведена, то у пострадавших развивается травматический гайморит. Для острого периода характерно нагноение раны с отторжением некротических тканей.

После окончания острого периода обнаженные участки кости стенок верхнечелюстной пазухи покрываются грануляциями, в которых замуровываются свободно лежащие костные осколки и инородные тела. Ввернутые в верхнечелюстную пазуху лоскуты слизистой оболочки образуют изолированные полости, выстланные эпителием, некоторые из них могут иметь связь с полостью носа. В дальнейшем грануляции в верхнечелюстной пазухе превращаются в рубцовую ткань, где находятся замурованные инородные тела и свободно лежащие костные осколки, а также эпителизированные полости с полипозным перерождением слизистой оболочки.

В остром периоде, как и при травматическом остеомиелите, наблюдается образование абсцессов и флегмон в мягких тканях, окружающих верхнюю челюсть. На их фоне эту стадию не удается диагностировать.

В хронической стадии появляются свищевые ходы, гнойные выделения из носа.

Для хронического травматического гайморита характерны неоднократные обострения воспалительного процесса, нередко распространяющиеся на мягкие ткани, окружающие верхнюю челюсть (абсцессы, флегмоны, свищевые ходы).

Больные в хронической стадии жалуются на головные боли, утомляемость, закладывание носа, иногда на появление припухлости в подглазничной области. При осмотре таких больных обнаруживаются рубцы в подглазничной или скуловой области, иногда со свищами в центре.

Читать еще:  Результативность лечения грыжи

При осмотре полости носа можно видеть гипертрофированные, гиперемированные носовые раковины, а также гнойные корочки под средней носовой раковиной.

Лечение травматического гайморита в острой стадии заключается в создании оттока экссудата и проведении противовоспалительной терапии.

При хроническом травматическом гайморите производится радикальная операция на верхнечелюстной пазухе. В отличие от операции при одонтогенном или риногенном гайморите после удаления передней стенки верхней челюсти иссекают рубцовые ткани, выполняющие пазуху, удаляют инородные тела и костные осколки, соединяют отдельные полости в единую полость и создают соустье с нижним носовым ходом.

Бронхопульмональные осложнения встречаются относительно часто, что объясняется аспирацией содержимого полости рта. К воспалительным процессам в легких предрасполагают охлаждение, особенно зимой, ротовое дыхание, понижение питания, обезвоживание и др.

Для профилактики легочных заболеваний чрезвычайно важно организовать хороший уход за ранеными, особенно при их транспортировке.

Общая этиология. Повреждение

1. Понятие об этиологии.

2. Повреждение, его виды.

3. Показатели повреждения клеточных структур.

Общая этиология — общее учение о причинности в патологии. При рассмотрении этиологии болезней человека возникают трудности в том, что на организм одновременно или последовательно могут действовать многие болезнетворные факторы, каждый из которых способен вызвать повреждение и поэтому очень сложно определить, какой же из них является истинно причинным (УФО, холод, микробы, недоброкачественная пища, эмоциональные хронические перегрузки).

Теории этиологии :

1. Монокаузализм — однопричинность. Для возникновения заболевания достаточно действия одного специфического болезнетворного фактора. Этот фактор определяет картину болезни, а болезнь повторяет его свойства, она — как бы отпечаток повреждающего действия фактора. Заслуга данной теории — открытие материального субстрата болезни, его конкретного виновника.

2. Как противовес монокаузализму возник кондиционализм, согласно которому болезнь возникает в условиях действия многих равнозначных факторов, их сочетание следует считать причиной заболевания. Кондиционализм не выделяет специфического ведущего фактора, а только сочетание равноценных факторов.

3. Как вариант кондиционализма — анализ факторов риска болезни, когда каждому фактору дают количественное выражение в происхождении болезни. На анализе большого числа случаев одного конкретного заболевания выясняют относительную частоту факторов в происхождении болезни.

4. Полиэтиологизм — как подход к анализу этиологии. Специфические формы болезни могут быть вызваны разными специфическими факторами (опухоль вызывают: лучевое воздействие, химические канцерогены, биологические агенты).

5. Диалектический материализм подразумевает, что болезнь возникает в условиях влияния многих факторов; среди которых выделяют главный причинный фактор и условия. Характерными свойствами причинного фактора являются:

2) он вызывает возникновение нового явления — следствие,

3) он придает болезни специфические черты, причем в большей степени специфичность именно начального повреждения.

Причина возникновения конкретного заболевания это диалектический процесс взаимодействия этиологического фактора с организмом в определенных условиях. Условия сами по себе не определяют специфичности болезни, но их действие необходимо для возникновения специфического причинного взаимодействия. Выделяют условия внешниеивнутренние, способствующиеипрепятствующие, достаточныеимодифицирующие.

Достаточные условия — это те, без которых этиологический фактор не вызовет патологии. Эти факторы количественно определяют взаимодействие причинного фактора с организмом, облегчают или наоборот, противодействуют этому взаимодействию, но лишены главного признака этиологического фактора — его специфичности.

Таким образом, общая этиология— учение о причинах и условиях возникновения болезни; в более узком смысле термином «этиология» обозначают причину возникновения болезни или патологического процесса. Причина заболевания — это взаимодействие организма с этиологическим фактором в конкретных условиях — как начальный пусковой механизм болезни.

Главнейшие составные элементы болезни — повреждение, реакция, патологический процесс.

Патофизиология повреждения (механизмы повреждения). Болезнь — это жизнь поврежденного организма. В основе любой патологии лежит повреждение и реакция на это повреждение. Повреждением (alteratio — изменение) называется нарушение гомеостаза, вызванное действием этиологического фактора в определенных условиях. Это может быть нарушение морфологического гомеостаза, то есть нарушение анатомической целостности тканей и органов, повлекшее за собой нарушение их функции, нарушение биохимическогогомеостаза — патологические отклонения содержания в организме различных веществ в виде избытка или недостатка (гипергликемия ? диабет ? диабетическая кома; гипогликемия ? гипогликемическая кома). Нарушение функциональногогомеостаза — это патологические отклонения функций различных органов и систем в виде повышения или понижения.

Виды повреждения, классификация повреждений:

I) во времени:

1. первичное, вызванное непосредственным действием этиологического фактора: ожог, кислоты, щелочи, электрический ток, микробы — определяют специфику повреждения,

2. вторичное — как следствие избыточной или извращенной, неадекватной реакции на первичное повреждение.

II) специфическое и неспецифическое.

III) по характеру процесса: острое и хроническое.

IV) по степени выраженности: обратимое — некробиоз и паранекроз и необратимое — некроз.

V) по исходу: полное или неполное восстановление и гибель.

Острое повреждение— результат мгновенных изменений гомеостаза при действии мощных повреждающих факторов (остро развивающая ишемия клетки): а) резкое снижение макроэргов, б) нарушение перекисного окисления липидов, в) снижение мембранного потенциала и гибель клетки.

Хроническое повреждение — медленно развивающаяся ишемия клетки проявляется: 1)накоплением липидов в результате снижения их перекисного окисления; 2) отложением пигментов (например пигмента старения клетки липофусцина, который постепенно накапливается и определяет продолжительность жизни клеток.

Острое набухание клетки обратимо, когда при прекращении ишемии исчезают признаки набухания. Необратимое острое набухание сопровождается снижением макроэргов пуриновых оснований и приводит к гибели клетки из-за неспособности продолжать жизнь. Смерть сопровождается некрозом клетки, необратимыми изменениями клеточных структур в результате аутолиза белков, углеводов, липидов ферментами лизосом — гидролазами. Смерть — гибель клетки, может наступить и без некроза под действием таких фиксаторов, как формальдегид, глютаровый альдегид, которые быстро разрушают ферменты тканей и препятствуют некрозу.

Повреждение клеточных мембран.Клеточная мембрана — это слой фосфолипидов, в которые встроены белковые молекулы и липопротеиды. Белковые молекулы выполняют 3 функции:

2) насосную или транспортную,

Упаковка этих структур осуществляется за счет гидрофобных связей. При повреждении этих структур страдают прежде всего белковые молекулы, нарушается их способность поддерживать гидрофобный гомеостаз клетки. Нарушается:

1) ферментативная активность,

2) проницаемость (мембрана неповрежденной клетки не пропускает коллоидные краски),

3) электропроводимость и

Все это ведет к нарушению ионного гомеостаза, в клетке накапливаются ионы натрия, вне клетки K+, Ca2+, возникает угроза лизиса клетки, выход воды при травме тканей, отек тканей мозга. За сутки 3-4 л жидкости превращается в лимфу.

Патофизиологические показатели повреждения клеток и субклеточных структур:

1) общий показатель — нарушение неравновесного состояния клетки с окружающей ее средой: состав и энергетика клетки не соответствуют окружающей среде — выше энергетика, иной ионный состав, воды в 10 раз больше, K+ в 20-30 раз, глюкозы в 10 раз больше, чем в окружающей среде, зато Na+ в клетке меньше в 10-20 раз.

2) поврежденная клетка утрачивает свою неравновесность и приближается к показателям окружающей среды, а мертвая клетка имеет точно такой же состав за счет простой диффузии. Равновесие организма с внешней средой и обеспечивается этой неравновесностью клетки по отношению к окружающей среде. Потеря неравновесности в следствие повреждения ведет к утрате клеткой K+, воды, глюкозы, энтропического потенциала, рассеиванию энергии во внешнюю среду (энтропия — выравнивание энергетического потенциала).

Повреждение на уровне клетки может быть специфическим. Эта специфичность определяется этиологическим фактором. Например, для механического повреждения таким специфическим нарушением будет нарушение целости структуры ткани, клеток, межклеточных образований: сдавление, размозжение, ушиб, растяжение, разрыв, перелом, ранение. Для термического повреждения специфическим его выражением будет коагуляция и денатурация белково-липоидных структур клеток.

Неспецифические проявления альтерации:

2) повышение осмотического давления в клетке,

3) накопление воды в свободном состоянии — вакуолизация,

4) изменение коллоидного состава протоплазмы.

Дистрофические изменения: белковая дистрофия, мутное набухание, зернистое перерождение, жировая декомпозиция, инфильтрация, разрушение ядра: кариолизис — растворение, кариорексис — распад, кариопикноз — сморщивание. Развивается некробиоз, некроз, повреждение клеточных структур, вакуолизация цитоплазмы, потеря распознаваемости органелл, разрыв гистоплазматических мембран.

Переходным компонентом от клеточного уровня повреждения является повреждение функционального элемента органа. В состав функционального элемента органа входит:

1. паренхиматозная клетка, обеспечивающая специфику данного органа: в печени — гепатоцит, в нервной системе — нейрон, в мышце — мышечное волокно, в железах — железистая клетка, в почках — нефрон.

2. соединительно-тканные компоненты: фибробласты и фиброциты, гиалиновые и коллагеновые волокна — соединительно-тканный остов, выполняющий роль опорного аппарата.

3. нервные образования:

а) рецепторы — чувствительные нервные окончания начало афферентной части рефлекторной дуги;

б) эффекторные нервные окончания, регулирующие различные функции: сокращение мышц, отделение слюны, слез, желудочного сока;

4. микроциркуляторное русло и

5. лимфатические капилляры.

Микроциркуляция — это кровообращение на участке: 1) артериол, 2) прекапилляров, 3) капилляров, 4) посткапилляров, 5) венул. Прекапилляры заканчиваются прекапиллярным сфинктером, при сокращении которого кровь, минуя капилляры, сбрасывается в венулы по артерио-венозным шунтам. Возникает патологическое депонирование крови, стаз в капиллярах, гипоксия.

Эта система микроциркуляции обеспечивает функциональный элемент органа кислородом и питательными веществами и удаляет углекислый газ и продукты обмена веществ, обеспечивает движение биологически активных веществ и медиаторов (катехоламинов, биогенных аминов, гормонов, кининов, простагландинов, метаболитов и параметаболитов, ионов, ферментов и других элементов, определяющих состояние гомеостаза.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Лучшие изречения: На стипендию можно купить что-нибудь, но не больше. 9171 — | 7315 — или читать все.

188.64.174.65 © studopedia.ru Не является автором материалов, которые размещены. Но предоставляет возможность бесплатного использования. Есть нарушение авторского права? Напишите нам | Обратная связь.

Отключите adBlock!
и обновите страницу (F5)

очень нужно

Хирургическое лечение: этапы и опасности операции

Большое количество болезней можно вылечить только с помощью операции. Хирургическое лечение подразумевает проведение сложного инвазивного вмешательства с выполнением коррекции или удалением первопричины заболевания (опухоль, травматический дефект, порок развития, острая жизнеугрожающая ситуация).

Не надо бояться хирургию: бригада врачей выполнит операцию и спасет жизнь

Операция

Хирургическая операция – это механическое воздействие на органы и ткани, предусматривающее обнаружение патологии, проведение корригирующих процедур с целью устранения проблем или удаление (частичное или полное) очага заболевания. Хирургическое лечение является обязательным при следующих состояниях и болезнях:

  • злокачественные новообразования;
  • доброкачественные опухоли;
  • острые жизнеугрожающие состояния;
  • травматические повреждения;
  • врожденные пороки органов.

В каждом конкретном случае выбор операции – прерогатива доктора, который, опираясь на поставленный диагноз, собственный опыт, клиническое мышление и результаты полного обследования, предложит оптимальный и наиболее эффективный вариант оперативного вмешательства.

Хирургическое лечение – методы, виды и варианты

Все операции разделяются на лечебные, диагностические и лечебно-диагностические. Любое вмешательство, преследующее цель избавления от патологического состояния, может быть:

  1. Радикальное (операция с высокой вероятностью выздоровления);
  2. Паллиативное (улучшение состояния, но не излечение).

По срочности оказания медицинской помощи выделяют:

  • экстренные (операцию надо сделать в максимально короткий промежуток времени с момента установления диагноза);
  • срочные (хирургическое лечение нельзя откладывать на недели и месяцы);
  • плановые (вмешательство проводится в любое время вне зависимости от времени установления диагноза).

Хирургические методы лечения предусматривают следующие виды операций:

  • стандартные инвазивные;
  • малоинвазивные;
  • эндоскопические;
  • ангиохирургические;
  • микрохирургические.

Чем меньше повреждение органов и тканей во время операции, тем лучше исход хирургического вмешательства: современные технологии позволяют оперировать через небольшие отверстия на коже с минимальным количеством повреждений и коротким послеоперационным периодом.

Хирургия применяется во всех отраслях врачевания. Узкая специализация позволяет максимально усовершенствовать технику операции, снижая риск для здоровья и жизни пациента. Большую часть вмешательств выполняет врач общей и неотложной хирургии. Из узких хирургических специальностей выделяют:

  • нейрохирург (хирургическое лечение патологии головного мозга);
  • кардиохирург (операции на сердце);
  • ангиохирург (вмешательства на сосудах);
  • торакальный хирург (операции на легких, пищеводе и органах грудной клетки);
  • уролог (терапия болезней мочевыводящей системы);
  • гинеколог (избавление от женских болезней);
  • проктолог (хирургическое лечение болезней толстой и прямой кишки);
  • онколог (борьба с раком любой локализации).
Читать еще:  Реактивный артрит коленей лечение

При наличии показаний к оперативному варианту терапии не надо отказываться от хирургического метода лечения и пытаться выздороветь с помощью народных или медикаментозных средств – это будет бесполезная потеря времени и ухудшение состояния здоровья.

Этапы хирургического вмешательства

Успешное проведение операции и отсутствие осложнений во многом зависит от точного, последовательного и аккуратного выполнения следующих этапов:

  1. Предоперационная подготовка;
  2. Укладывание пациента на операционный стол;
  3. Обезболивание;
  4. Обработка операционного поля;
  5. Выполнение хирургического доступа к очагу патологии;
  6. Выполнение операции;
  7. Завершение хирургического вмешательства.

Строгое выполнение всех этапов операции является основой успешного избавления от болезни

Выбор метода анестезии – прерогатива специалиста: в большинстве случаев при лечебных процедурах используется общий наркоз. При диагностических исследованиях чаще применяется внутривенная анестезия или местное обезболивание.

Опасности хирургической операции

Любая операция – это риск для жизни: никогда нельзя быть уверенным на 100%, что во время процедуры не произойдут какие-либо непредвиденные и непредсказуемые события, связанные с техническими особенностями, анатомическими аномалиями или возникающими осложнениями. Любое хирургическое лечение может стать причиной следующих опасных ситуаций:

  • кровотечение разной степени выраженности;
  • тромбоэмболия легочной артерии;
  • травматический шок;
  • инфекционно-воспалительные осложнения;
  • повреждение соседних органов;
  • внезапная смерть на фоне остановки сердца.

Зачастую человек испытывает больший страх перед наркозом (а вдруг не проснусь), а не перед операцией: риск для жизни при проведении анестезии значительно ниже, чем при проведении хирургического вмешательства.

Профилактика осложнений

Эффективное предотвращение опасных и жизнеугрожающих осложнений начинается на этапе подготовки. Сдавая в полном объеме общеклинические и специальные анализы, пациент помогает врачу выявить будущий риск опасных ситуаций. К мерам профилактики осложнений относятся:

  • коррекция сопутствующих болезней на предоперационном этапе;
  • терапия любых инфекций и воспаления в организме (даже кариес может стать источником микробов для послеоперационного воспалительного процесса);
  • использование компрессионного трикотажа для предотвращения венозной тромбоэмболии;
  • правильный выбор метода хирургического лечения;
  • точное соблюдение всех этапов операции;
  • применение эффективных методов терапии в послеоперационном периоде.

Хирургическое лечение относится к необходимым и эффективным вариантам терапии, используемым с обязательным учетом показаний и противопоказаний. Особенно актуальна хирургия в онкологии. При правильном подходе к выбору лечебной тактики с помощью операции можно гарантированно избавить человека от опасной болезни.

Этиология

Послеоперационная рана, которая является случаем резаной раны — открытое механическое повреждение, которое сопровождается нарушением целостности и анатомической непрерывности кожи, слизистых оболочек и глубже лежащих органов.

Резаная рана наносится острым предметом в процессе операции или непреднамеренно.

В нашем случае возникновением послеоперационной раны является операция. Операцию проводили брюшистым скальпелем.

Клинические признаки

Основные признаки ран — боль, зияние и кровотечение.

Болевая реакция при ранении возникает вследствие повреждения окончаний чувствительных нервов, нервных сплетений и нервных стволов. Интенсивность и продолжительность первичной раневой боли зависят от локализации раны, быстроты ее нанесения, характера повреждения тканей и индивидуальных особенностей животного.

Боль (dolor). Она возникает из-за прямого повреждения нервных окончаний в области раны, а также в результате их сдавления вследствие развивающегося отёка. При повреждении части или всего нервного ствола боль может не только локализоваться в месте ранения, но и распространяться на всю область иннервации.

Выраженность болевого синдрома при ране определяется следующими факторами.

  • 1. Локализация раны. Особенно болезненны раны в местах, где имеется большое количество болевых рецепторов (кожа в области кончиков пальцев, надкостница, париетальная брюшина, плевра). Повреждение клетчатки, мышц и фасций в меньшей степени влияет на интенсивность болевого синдрома.
  • 2. Наличие повреждения крупных нервных стволов.
  • 3. Характер ранящего орудия и быстрота нанесения раны. Чем острее орудие, тем меньше повреждается рецепторов и меньше боль. Чем быстрее происходит воздействие, тем также менее выражен болевой синдром.
  • 4. Нервно-психическое состояние пациента. Болевые ощущения могут быть снижены при пребывании пострадавшего в состоянии аффекта, шока, алкогольного или наркотического опьянения. Боль полностью отсутствует при выполнении операции под наркозом, а также при таком заболевании, как сирингомиелия (поражается серое вещество спинного мозга).

Боль является защитной реакцией организма, но длительные интенсивные боли вызывают истощение центральной нервной системы (ЦНС), что неблагоприятно сказывается на функциях жизненно важных органов.

Кровотечение (haemorrhagia). Обязательный признак раны, так как повреждение любой ткани, начиная с кожи и слизистой оболочки, сопровождается нарушением целостности сосудов. Выраженность кровотечения может быть разной — от незначительного капиллярного до профузного артериального.

Интенсивность кровотечения при ранении определяют следующие факторы.

  • 1. Наличие повреждения крупных (или среднего калибра) сосудов: артерий или вен.
  • 2. Локализация раны. Наиболее выражено кровотечение при ранении лица, головы, шеи и кисти, где ткани имеют наилучшее кровоснабжение.
  • 3. Характер ранящего орудия: чем оно острее, тем больше выражено кровотечение. При размозжённых и ушибленных ранах кровотечение минимально.
  • 4. Состояние системной и местной гемодинамики. Например, при низком артериальном давлении (АД) или сдавлении магистрального сосуда интенсивность кровотечения снижается.
  • 5. Состояние свёртывающей системы. При его нарушениях (например, при гемофилии) повреждение сосудов даже небольшого калибра может привести к существенной кровопотере и даже смерти.

Зияние (hiatus). Зияние раны обусловлено сокращением эластических волокон кожи. Выраженность расхождения кожных краёв раны прежде всего определяется отношением её оси к линиям Лангера, показывающим основные направления расположения грубоволокнистых структур кожи. Так для уменьшения зияния при оперативных вмешательствах на верхних и нижних конечностях преимущественно выбирается продольное направление разрезов, а не поперечное. Особое значение направление разреза имеет в косметической и пластической хирургии, при закрытии дефектов кожи, иссечении рубцов.

Диагноз

Диагноз ставят на основании клинических признаков и анамнестических данных.

Дифференцируют кастрационную рану от других видов ран.

Был поставлен диагноз — кастрационная (послеоперационная) рана.

Прогноз

Прогноз при резаных ранах зависит от их локализации, давности травмы, объема кровопотери, наличия или отсутствия повреждений внутренних органов, сосудов, нервов и сухожилий, а также от общего состояния организма животного, сопутствующих травм и соматических заболеваний.

Исход болезни — благоприятный

После проведенного лечения произошло заживление кастрационной раны по вторичному натяжению.

Профилактика осложнений

Заживление ран сопровождается следующими процессами: развитие инфекции, кровотечением, расхождением краев раны.

Профилактика осложнений раневого процесса заключается в своевременном и квалифицированном оказании ветеринарной помощи.

Операции при повреждениях позвоночника

Этиология и механогенез ▪ Наиболее часто повреждения возникают в результате падения с высоты, при прыжках в воду, в случаях автодорожных происшествий. Значительное число пострадавших молодые люди. ▪ Переломы позвоночника составляют 0,4—0,5% от всех переломов костей скелета, 20—40% повреждений осложняются повреждением спинного мозга. ▪ Инвалидность при осложненных повреждениях составляет 95%, летальность в этой группе больных достигает 30%. ▪ В повреждении позвоночника выделяют 6 основных механизмов травмирующего действия: сгибательный; сгибательно-вращательный; разгибательный; компрессионый; от сдвига; от сгибания и растяжения.

Показания ▪ Открытые повреждения позвоночника. ▪ Нарастание неврологической симптоматики при прерлеолмоамх апхо зпвоознвочнноичкнаи.к а. ▪ Блок ликвородинамики (то есть продолжающееся и нарастающее сдавление спинного мозга). ▪ Отсутствие положительного эффекта от репозиции консервативными методами. ▪ Нестабильные повреждения, при которых длительное обездвижение в постели может привести к пролежням и другим осложнениям.

Противопоказания Общепринятые противопоказания к оперативному методу.

Диагностика ▪ При политравме дополнительно необходимо восстановление жизненноважных функций, противошоковая терапия. ▪ Обычное обследование см. 1.3 предоперационная диагностика. ▪ Клиническое обследование: — внешний осмотр позвоночного столба (оценка физиологических изгибов, выявление патологических отклонений от нормальной оси позвоночника ориентиром служит линия, соединяющая остистые отростки позвонков); — пальпация (выявление болевых точек по ходу остистых отростков позвонков; оценка неврологического статуса); — оценка функции тазовых органов (задержка или недержание мочи и кала); — типичные клинические симптомы: боль при надавливании на остистый отросток, скованность, деформация (кифоз, выстояние остистого отростка, сглаженность лордоза), отек мягких тканей, гематома в соответствующем отделе позвоночника, напряжение длинных мышц спины (симптом «вожжей»), увеличение межостистого промежутка при сгибательных переломах. ▪ Если у больного задержка мочеиспускания, показана катетеризация пузыря. ▪ Рентгенологическое исследование: передне-задняя рентгенография соответствующего отдела позвоночника. ▪ КТ для предоперационной диагностики, оценка состояния спинномозгового канала и спинного мозга.

Объяснение ▪ Общий операционный риск см. 1.2 и 1.8.3. ▪ Высокий риск развития спинального шока, особенно на фоне нестабильных повреждений. ▪ Вероятность длительного сохранения неврологической симптоматики в случаях осложненных повреждений позвоночника. ▪ Нарушение функций кишечника и мочеполовой системы, угроза развития инфекции мочевыводящих путей. ▪ Высокий риск тромбоэмболических и инфекционных осложнений. ▪ Вторичные осложнения при консервативном лечении и длительной иммобилизации (пневмония, пролежни). ▪ Необходимость длительного постельного режима и активного участия родственников в уходе за пациентом. ▪ Информирование родственников об обязательной психотерапевтической поддержке пациента.

Предоперационная подготовка ▪ При политравме проведение интенсивной терапии: — стабилизация гемодинамики; — в экстренном порядке исключение сопутствующих повреждений (напр., повреждение печени, разрыв селезенки и т. д.). ▪ В случае плановой операции обычные гигиенические мероприятия, тщательное очищение кишечника и опорожнение мочевого пузыря. ▪ Бритье области предполагаемого операционного разреза (грудь, брюшная стенка, спина). ▪ Если предстоит плановая операция, в обязательном порядке подготовить больного к постельному режиму на жесткой кровати, оправлению естественных нужд лежа.

В операционной ▪ Интубационный наркоз. ▪ Положение больного: — на спине с валиком под соответствующим отделом позвоночника при выполнении передних декомпрессионно-стабилизирующих операций; — на животе в случаях оперативных вмешательств на заднем отделе позвоночного столба. ▪ После соответствующей обработки операционное поле обложить стерильными простынями. ▪ Расположение бригады хирургов у операционного стола: оператор слева, ассистент и операционная сестра справа от пациента. ▪ Установить ЭОП. ▪ Рекомендуется профилактика инфекционных осложнений (напр., однократное внутривенное введение 2,0 г Gramaxin®).

Операция Длительность операции: от 30 мин и более 120 мин.

Методы ▪ Передняя декомпрессия позвоночника. ▪ Задняя декомпрессия позвоночника (ламинэктомия). ▪ Стабилизирующие операции: передний и задний спондилодез(рис. 21 а,б). ▪ Фиксация позвоночника аппаратами внешней фиксации типа «Halo» (рис. 22).

Операционный доступ ▪ Шейный отдел позвоночника: — косой продольный по ходу передне-внутреннего края грудинно-кпючично-сосцевидной мышцы; — поперечный доступ на уровне поврежденного сегмента (позволяет мобилизовать кожные покровы в зоне повреждения, дает лучший косметический эффект в послеоперационном периоде). — Грудо-поясничный отдел: — продольный (по ходу остистых отростков) линейный доступ для задней фиксации или спондилодеза;

Рис. 21. Передний и задний спондилодез позвоночника.

— передний внебрюшинный парамедиальный доступ; передненаружный забрюшинный доступ при проведении передней декомпрессии и спондилодеза поясничного отдела позвоночника; — чрезбрюшинный доступ при спондилодезе люмбо-сак-рального отдела.

Примеры Передняя декомпрессия и спондилодез шейного отдела позвононика ▪ Доступ передний косой продольный. ▪ Соблюдая максимальные меры предосторожности, используя коагуляцию, рассечь кожу, подкожную клетчатку, фасциальные футляры шеи (Внимание: большое количество разнокалиберных сосудов). ▪ Обнажить переднюю поверхность шейных Позвонков, рассечь переднюю продольную связку. ▪ Удалить поврежденный диск и фрагменты разрушенного позвонка.

Рис. 22. Halo-аппарат для фиксации шейного отдела позвоночника.

▪ На скелетированную поверхность позвонков укладываются костные трансплантаты. ▪ Послойный шов раны. ▪ Фиксация в Haloаппарате (рис. 22); в случае отсутствия торако-краниальная гипсовая повязка.

Передний забрюшинный погружной поясничный спондилодез ▪ Доступ левосторонний передне-наружный по среднеключичной линии от реберной дуги по направлению к пупартовой связке. ▪ Послойно рассечь мягкие ткани до париетальной брюшины, которую вместе с клетчаткой сместить кнутри (Внимание: вблизи ветви аорты и нижней полой вены). ▪ После мобилизации и отведения сосудов и ветвей симпатического ствола выделить поверхности тел поясничных позвонков. ▪ Поврежденные диски, осколки тел позвонков удаляются, обязательно сохраняются костные лимбусы тел и соединяющие их фиброзные кольца. ▪ Рассечь заднюю продольную связку, твердую мозговую оболочку и провести ревизию спинного мозга, при необходимости провести гемостаз. ▪ После ушивания твердой мозговой оболочки и продольной связки провести стабилизацию позвонков костными трансплантатами. ▪ Послойно ушить послеоперационную рану.

Читать еще:  Чем лечиться будем

Задняя декомпрессия позвоночника (ламинэктомия) ▪ Хирургический доступ продольный линейный по ходу остистых отростков позвонков на 1—2 см выше и ниже подлежащих удалению дуг. ▪ Послойно рассекая ткани, скелетировать остистые отростки и дуги позвонков на уровне повреждения (Внимание: скелетирование необходимо начинать с неповрежденных позвонков). ▪ Удалить с помощью кусачек дуги позвонков на протяжении 2—Зсм. ▪ При необходимости удалить костные осколки из спинномозгового канала, удалить гематому, провести ревизию спинного мозга. ▪ Устранить подвывих, вывих или смещение позвонка. ▪ Стабилизировать задний опорный комплекс ауто-, аллотрансплантатами, металлическими стяжками, пластинами или стержневым аппаратом для внешней фиксации.

Послеоперационное лечение ▪ Постельный режим. ▪ Продолжить антибактериальную терапию. ▪ Медикаментозная терапия, направленная на восстановпение функции спинного мозга (прозерин, галантамин, дибазол). ▪ Стимуляция репаративных процессов в спинном мозге (пирогенал. алоэ, стекловидное тело). ▪ Снять швы на 10—14 день.

Реабилитация ▪ ЛФК; функциональное лечение с целью создания естественного мышечного корсета путем специальных ранних систематических упражнений, массажа мышц спины и живота: — 2—10 сутки после травмы общегигиенические упражнения, главным образом дыхательные, и движения в небольшом объеме верхними и нижними конечностями. Число упражнений не превышает 10. — 10—20 сутки после травмы упражнения для укрепления мышц спины и живота, а также усиленные движения для конечностей. В конце этого периода больному разрешается активное поворачивание на живот. Число движений возрастает до 20. — 20—60 сутки после травмы основной период в создании опоры путем укрепления мышц спины и брюшного пресса. Упражнения выполняются многократно, медленно, сочетаются со статическим напряжением мышц. Количество упражнений 30 и более, каждое повторяется 10—15 раз. — 4 период (60—80 дней после травмы) подготавливает больного к переходу в вертикальное положение и упражнениям стоя. У пациента вырабатывают правильную осанку при ходьбе и развивают нормальную подвижность позвоночника. Больному вначале разрешают находиться в вертикальном положении 10—20 минут, постепенно увеличивая это время. ▪ Комплекс физиотерапевтического лечения, направленный на улучшение кровообращения, размягчение рубцовой ткани, нормализацию состояния спинного мозга. ▪ В позднем восстановительном периоде санаторнокурортное лечение.

Осложнения и их лечение ▪ Задержка мочеиспускания: трансуретральная или надлобковая катетеризация мочевого пузыря с подключением промывной системы Монро в течение 1—3 месяцев после травмы до восстановления троерфнлоегокт орнмоогчое испумскоачнеиияс;п ускпарноивяе; дениеп роведение электрической стимуляции мочевого пузыря. ▪ Парез кишечника: очистительные, сифонные клизмы, слабительные средства, прозерин, галантамин, атропин. ▪ Отек спинного мозга: дегидратационная терапия (внутривенные вливания гипертонического раствора глюкозы, лазикс и др.). ▪ Пролежни: строгий контроль за профилактикой (обработка кожных покровов в зоне костных выступов дубящими растворами, перекладывание больного каждые 3—4 часа, чистое постельное белье и частая его смена и др); при лечении пролежней применение повязок с антисептиками, мази с антибиотиками, УФО, лазеротерапия, по показаниям некрэктомия и кожная пластика.

Особенности ▪ При политравме своевременное обследование пациента специалистами различных профилей. ▪ При выявлении патологии со стороны позвоночного столба определить стабильное повреждение или нестабильное, имеются пи признаки сдавления спинного мозга. ▪ В случае выявления сдавления спинного мозга, подтверждения этого клинически, рентгенологически, на компьютерной томографии —проведение срочного оперативного вмешательства (если нет абсолютных противопоказаний).

Оценка риска операции и профилактика осложнений

Каковы шансы пациента благополучно перенести хирургическую операцию? Ответ на этот вопрос крайне важен для всех участников предстоящего оперативного вмешательства — больного, хирурга и анестезиолога. Степень риска хирургического вмешательства в значительной степени определяет согласие пациента на операцию. Хирургу эти сведения необходимы для выбора объема и характера вмешательства. Анестезиолог, таким образом, прогнозирует возможность осложнений, определяет объем и выбирает адекватный метод обезболивания. Оценка операционного риска является обязательным элементом лечебно-диагностического процесса, настораживая анестезиолога и хирурга, и должна быть зарегистрирована в истории болезни.

Любое, даже небольшое, хирургическое вмешательство таит в себе определенные опасности, которые необходимо предвидеть и попытаться предотвратить. О возможности развития интра- и послеоперационных осложнений нужно думать еще до начала операции, тогда же начинают принимать необходимые профилактические меры.

Цель предоперационной подготовки – максимально возможное снижение риска хирургической операции, предотвращение послеоперационных осложнений и уменьшение психологического стресса у пациента.

Прогнозирование риска хирургического вмешательства

Для суждения о степени опасности операции введено понятие «операционный риск». Однако множество факторов, от которых зависит благополучный исход вмешательства, делают это понятие весьма расплывчатым. Эти факторы включают, как физическое состояние самого больного, так и целый ряд других условий, таких как опыт и знания хирурга, подготовка и квалификация анестезиолога, наличие или отсутствие специального инструментария и фармакологических средств, качество предоперационной подготовки и послеоперационного ухода. По понятным причинам объективный учет и анализ всех этих факторов для каждого пациента практически невозможен. В связи с этим целесообразно при решении вопроса о прогнозе операции исходить из понятия «физического состояния больного», в оценке которого врач опирается на всю совокупность данных, полученных при предоперационном обследовании.

На определении физического состояния пациента основана классификация Американской Ассоциации Анестезиологов (ASA) широко используемая в мировой клинической практике.

Классификация физического состояния пациента по ASA:

I класс ∙ нормальный здоровый субъект;

II класс ∙ пациент с легкими системными расстройствами;

III класс ∙ пациент со значительными системными расстройствами,

ограничивающими активность, но не приводящими к

IV класс ∙ пациент с выраженным инвалидизирующим заболеванием,

которое представляет угрозу жизни;

V класс ∙ умирающий больной, который может погибнуть в течение

ближайших суток даже без хирургического вмешательства.

_______________________________________________________________

Экстренные операции обозначают дополнительным символом «Э»,

добавляемым к соответствующему классу.

Риск экстренной операции намного выше, чем плановой. Это связано с тем, что состояние пациента при подготовке к плановой операции можно улучшить с помощью коррекции метаболических и электролитных сдвигов, устранения анемии и гипоксии, адекватного питания. Вместе с тем в острых ситуациях опасность промедления с хирургическим лечением нередко перевешивает преимущества предоперационной подготовки.

Вместе с тем при определении степени риска хирургического вмешательства нельзя не учитывать объем и характер предстоящей операции. Естественно, что прогноз будет лучше даже для больного, отнесенного к третьей или четвертой группе, если ему предстоит небольшое вмешательство на поверхности тела. С другой стороны, шансов на благополучный исход становится меньше, если больному, отнесенному к первой или второй группе, предполагается произвести тяжелую операцию на полостных органах. Поэтому классификацию «физического состояния больного» дополняют типом предстоящего хирургического вмешательства. В России для определения прогноза операции на органах брюшной полости используют классификацию В. А. Гологорского:

А. Малые операции (вскрытие поверхностных гнойников,

аппендэктомия, грыжесечение, перевязка и удаление

Б. Операции средней тяжести на полостных органах (холецистэктомия,

вскрытие абсцесса брюшной полости).

В. Обширные хирургические вмешательства (резекция желудка и

Г. Радикальные операции на пищеводе и расширенные операции с

удалением нескольких органов брюшной полости.

Для уточнения состояния пациента и прогноза операции используют различные интегральные шкалы. На практике наиболее доступна упрощенная система оценки тяжести состояния и прогноза — SAPS (Simplified Acute Physiology Score) (табл. 3. 1-3. 3) . Сумма баллов по 14 основным клинико-лабораторным параметрам, ранжированным от 0 до 4 баллов, отражает общее состояние пациента и позволяет прогнозировать летальность.

Сумма баллов шкалы Глазго составляет 3-15. Конечную оценку получают путем сложения баллов по каждой из трех групп признаков; в каждой группе учитывают лучшую из выявленных реакций.

Профилактика осложнений

Возможности хирургии в лечении огромного числа заболеваний постоянно возрастают. Неизбежным спутником высокой хирургической активности являются различные послеоперационные осложнения. Возникающие осложнения значительно ухудшают результаты хирургического лечения, увеличивают летальность, приводят к существенному увеличению сроков госпитализации пациентов и общих затрат на лечение. В предоперационном периоде хирург и анестезиолог, иногда, несмотря на довольно жесткий цейтнот, обязаны детально ознакомиться с состоянием больного и провести его подготовку, направленную если не на полную нормализацию всех функций, то хотя бы на устранениё наиболее опасных нарушений деятельности жизненно важных органов и систем.

Всесторонняя подготовка пациента к хирургической операции включает физиологическую и психологическую поддержку и предусматривает развитие доверия, которое необходимо для оптимальных взаимоотношений между врачом и пациентом. Психологическая подготовка должна проходить одновременно с физиологической поддержкой, направленной на коррекцию имеющихся у пациента нарушений гомеостаза. Особые трудности возникают при подготовке к экстренной операции. Хотя и в этой ситуации необходимо стремиться к максимально возможной коррекции физиологических параметров и обсудить с пациентом пользу и риск предстоящей операции, возможности альтернативных методов лечения и прогнозируемый риск хирургического вмешательства. Кроме юридической обязанности хирурга предоставить эту информацию, процесс информированного согласия пациента на операцию позволяет уменьшить беспокойство пациента и получить его доверие.

При подготовке больных к операции, хирург и анестезиолог могут столкнуться главным образом с тремя видами расстройств — хроническими сопутствующими заболеваниями, нарушениями, связанными с основной хирургической патологией, и их сочетанием.

Сердечно-сосудистые осложнения

Сердечно-сосудистые заболевания – главная причина периоперационных осложнений и летальности. Риск периоперационного инфаркта миокарда или смерти, вызванной сердечно-сосудистыми осложнениями, у больных, которым предстоит экстракардиальная операция, значительно увеличивается при наличии факторов, приведенных в табл. 3. 4. Особенно высок риск послеоперационных осложнений в первые месяцы после перенесенного инфаркта миокарда. Сочетание любых трех из первых шести перечисленных факторов свидетельствует о 50% вероятности периоперационного инфаркта миокарда, отека легких, желудочковой тахикардии или смерти больного. Наличие одного из трех последних факторов увеличивает риск этих осложнений только на 1%, тогда как любое сочетание двух из трех последних признаков повышает риск до 5-15%.

Степень риска развития послеоперационных осложнений может быть определена по сумме баллов (табл. 3. 5). Риск таких угрожающих жизни осложнений, как периоперационный инфаркт миокарда, отек легких и желудочковая тахикардия, становится высоким у пациентов с третьей степенью риска, а у больных при четвертой степени риска оперативное вмешательство возможно лишь по жизненным показаниям. Особенно высок риск анестезии и операции у больных со свежим инфарктом миокарда. Лишь по прошествии не менее полугода этот риск снижается (табл. 3. 6). Риск развития угрожающих жизни послеоперационных кардиальных осложнений может быть оценен также по виду хирургического вмешательства (табл. 3. 7).

Плановые хирургические вмешательства не следует проводить в первые 6 месяцев после перенесенного инфаркта миокарда. Больным с ИБС необходима адекватная премедикация, предотвращающая активацию симпатоадреналовой системы и повышение потребности миокарда в О2 (бензодиазепины, центральные a-адреностимуляторы). ЭКГ – мониторинг у этой категории больных обязателен. Признаки ишемии миокарда – отрицательный зубец Т или высокий остроконечный зубец Т. Прогрессирующая ишемия – косонисходящая и горизонтальная депрессия сегмента ST. Подъём сегмента ST над изолинией – спазм коронарных артерий (стенокардия) или инфаркт миокарда.

Инвазивный мониторинг гемодинамики во время хирургического вмешательства и в течение 48 часов после операции показан при тяжёлой ИБС (фракция выброса 75

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector