10 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Современные хирургические методы излечения перелома таранной кости стопы

Случай хирургического лечения тяжелых переломов таранных костей стоп

Переломы таранных костей стопы чрезвычайно трудны в лечении, что обусловлено сложным анатомическим строением суставных поверхностей таранных костей, которые несут самую большую нагрузку из всех суставов скелета, сложностью хирургических доступов, особенностями кровоснабжения таранных костей.

При тяжелых оскольчатых переломах таранных костей с повреждением суставных поверхностей традиционным хирургическим способом лечения является артродезирование. Эта операция заключается в полном удалении поврежденных суставных поверхностей и замыкании сустава, при этом сустав теряет способность к движению, меняется походка, возможна хромота, мышечная атрофия голени, но это является наименьшим злом по сравнению с хроническими болями и постоянными отеками суставов после лечения в гипсовых повязках. Иногда при переломах таранной кости возможно выполнение эндопротезирования голеностопного сустава. Это позволяет сохранить движения в суставе, но влечет необходимость повторных операций по замене искусственного сустава целиком или отдельных его компонентов по причине износа.

Последней тенденцией в современной травматологии является сохранение сустава, восстановление суставных поверхностей даже при их тяжелом повреждении с применением специальных мини-имплантов.

Специалистами Ортоцентра была прооперирована девушка 23 лет с тяжелыми переломами обеих таранных костей c многооскольчатым повреждением суставных поверхностей после падения с большой высоты на ноги.

Данные компьютерной томографии до операции:

По классическим представлениям при таких тяжелых повреждениях нужно было без операции дождаться сращения отломков хотя бы в порочном положении для создания костного субстрата для артродеза и эндопротезирования. Далее в отсроченном периоде выполнить артродезирование сустава справа и эндопротезирвание сустава слева. Это привело бы к неизбежным и возможно неразрешимым проблемам у молодой девушки, обусловленным ограничением движений в суставах, постоянной хромотой, необходимостью ограничивать нагрузки.

Специалистами Ортоцентра было принято решение отказаться от традиционного подхода. Последовательно за один наркоз выполнены операции по восстановлению суставных поверхностей обеих таранных костей с костной аутопластикой дефектов кости и фиксацией отломков мини-винтами, не требующими удаления, с временной фиксацией суставов спицами.

На рентгенограммах после операции видно, что суставные поверхности таранных костей полностью восстановлены.

На рентгенограммах после удаления спиц через 8 недель после операции видно, что суставные поверхности правильной формы, переломы срастаются.

Вид конечностей через 20 недель после операции.

Видно, что ноги выглядят нормально, движения в суставах практически в полном объеме.

На видео видно, что походка полностью восстановилась, чего невозможно было бы добиться при артродезировании и эндопротезировании.

Результат через 4 года после операции подтвердил оправданность выбранной нами тактики лечения.

На фотографиях представлена полная функция голеностопных суставов.

На видео представлено, что через 4 года результат лечения полностью сохранен, походка абсолютно нормальна в т.ч. с нагрузкой.

Благодаря лечению выполненному специалистами Ортоцентра на самом современном уровне пациентка (молодая девушка) живет полноценной жизнью, не испытывая ни физических, ни социальных трудностей, которые были бы ей обеспечены при выполнении артродезирования и эндопротезирования, нет абсолютно никакой хромоты, болей ни в покое, ни при нагрузках.

Современные хирургические методы излечения перелома таранной кости стопы

Лечение переломов и переломо-вывихов таранной кости представляет трудную задачу. Это связано как с анатомическими и функциональными особенностями стопы как органа в целом, так и с анатомо-биомеханическими особенностями ее структурных составляющих.

Таранная кость в силу определённых анатомо-биомеханических и функциональных особенностей является ключевой костью стопы. По своему местоположению она является промежуточным звеном между костями голени и всеми дистально расположенными костями стопы, испытывая весьма значительные нагрузки. Переломы таранной кости весьма тяжелы. Лечение их составляет одну из проблем современной травматологии. По данным литературы, стойкая утрата трудоспособности наблюдается в 15-30% случаев [6]. В настоящее время основным методом лечения большинства переломов и переломо-вывихов таранной кости является оператив- ный [1, 2, 4, 7, 8, 9].

Ряд авторов в качестве основной причины неудовлетворительных исходов лечения отмечают развитие посттравматического аваскулярного некроза таранной кости [10]. Неудачи консервативного и оперативного лечения переломов таранной кости, значительное число неудовлетворительных исходов и осложнений в виде тяжёлых деформирующих артрозов и аваскулярных некрозов определили новые пути решения данной проблемы. Необходимо отметить, что само оперативное лечение в виде открытой репозиции перелома и остеосинтеза погружными конструкциями во многих случаях усугубляет течение репаративного процесса. Метод чрескостного остеосинтеза по Илизарову в настоящее время является методом выбора при лечении переломов таранной кости. Методики чрескостного остеосинтеза позволяют обеспечить, в ряде случаев, закрытую репозицию без дополнительной травматизации, не нарушая кровообращения повреждённой таранной кости, а также стабильную фиксацию на период срастания костной и мягких тканей [3,5].

Полученные, в большинстве случаев, положительные результаты лечения различных типов переломов таранной кости аппаратом Илизарова позволили нам значительно расширить показания к его применению и дали возможность дальнейшего развития и совершенствования метода чрескостного остеосинтеза.

Материалы и методы исследования

В отделении травматологии для взрослых Научно-исследовательского центра Татарстана «Восстановительная травматология и ортопедия» — ГАУЗ РКБ МЗ РТ в 1990-2011 гг. находились на лечении 42 пациента с различными типами переломов таранной кости (всего 44 перелома). Женщин 12, мужчин 30. Переломы правой таранной кости имели место у 23, левой — у 17, двусторонние переломы — у 2 пациентов. В настоящем исследовании рассматривается наиболее тяжелая категория повреждений — переломы шейки и блока таранной кости, а также переломо-вывихи таранной кости.

С целью уточнения диагноза проводится рентгенографическое исследование голеностопного сустава и стопы в прямой и боковой проекциях; в ряде случаев, с целью получения наиболее достоверных данных о степени разрушения таранной кости и голеностопного сустава, показаны рентгено-компьютерная, а также магнитно-резонансная томографии.

Раннее хирургическое лечение в настоящее время является методом выбора при переломах и переломо-вывихах таранной кости. Чрескостный остеосинтез по Илизарову в настоящее время наиболее актуален при лечении данной патологии. Чрескостный остеосинтез позволяет осуществить, в ряде случаев, закрытую репозицию с устранением подвывиха фрагментов таранной кости без нанесения дополнительной травмы и не нарушая кровообращения поврежденного сегмента, а также обеспечить стабильную фиксацию на период консолидации с необходимой разгрузкой голеностопного сустава. В случаях применения открытой репозиции, последняя осуществляется из малых щадящих оперативных доступов с минимальной травматизацией тканей. В отделении травматологии НИЦТ «ВТО» разработаны методики чрескостного остеосинтеза, способ лечения, а также оригинальные биомеханически обоснованные компоновки аппарата Илизарова, спице-стержневых аппаратов внешней фиксации, позволяющие произвести точную репозицию с устранением всех видов смещений, а также, при необходимости, коррекцию положения отломков с восполнением компрессии по плоскости перелома. Разработанные нами способ лечения и компоновки аппаратов позволяют обеспечить надежную фиксацию на период консолидации костной и срастания мягких тканей. При этом при переломах шейки таранной кости, а также блока с незначительным смещением отломков возможно применение закрытой репозиции аппаратом внешней фиксации. Тяжелые смещенные переломы и переломо-вывихи таранной кости являются показанием к открытой репозиции, чрескостному остеосинтезу.

Чрескостный остеосинтез аппаратами внешней фиксации при переломах шейки таранной кости

Нами разработаны и успешно применяются оригинальная биомеханически обоснованная компоновка аппарата внешней фиксации (Патент РФ на полезную модель №63671), а также способ лечения переломов таранной кости (Патент РФ на изобретение №2356511), позволяющие производить точную репозицию перелома с устранением всех видов смещений и обеспечивать стабильную фиксацию на период консолидации. Разработанная компоновка аппарата состоит из одной или двух кольцевых опор, устанавливаемых на костях голени и замкнутой опоры, которая устанавливается на стопе. Замкнутая опора представляет две полукольцевые или дуговые опоры с кронштейнами, которые соединяются между собой посредством резьбовых стержней с шарнирами. При этом переднее полукольцо опоры устанавливается на костях среднего отдела стопы, а заднее полукольцо — на пяточной кости. Все опоры соединяются между собой резьбовыми стержнями с шарнирами (рисунок).

Схема чрескостного остеосинтеза и компоновка аппарата внешней фиксации при переломах таранной кости

По достижении обезболивающего эффекта производится закрытая ручная репозиция перелома таранной кости с устранением грубых смещений отломков. При этом особое значение мы придаем устранению ротационного смещения переднего отломка таранной кости. С этой целью передний отдел стопы переводится в положение умеренной пронации. Затем в большеберцовую кость, на уровне ее нижней трети, вводят два винта Шанца и проводят спицу, которые закрепляют в кольцевой (или кольцевых) опоре аппарата. Через пяточную кость, перпендикулярно сагиттальной плоскости, проводят две спицы и закрепляют в заднем полукольце замкнутой опоры. Через кости среднего отдела стопы, не нарушая ее поперечного свода, проводятся две перекрещивающиеся спицы, которые закрепляются в переднем полукольце той же опоры. Опоры соединяются между собой резьбовыми стержнями с шарнирами. Перемещением по резьбовым стержням осуществляют дозированную дистракцию, поворотом переднего полукольца замкнутой опоры по шарнирам в направлении пронации переднего отдела стопы производят репозицию перелома таранной кости. При значительных по величине смещениях таранной кости производится открытая репозиция из малых операционных доступов с устранением всех видов смещений под визуальным контролем. По завершении репозиции, изолированно, через каждый отломок таранной кости проводят спицы, которые закрепляют в кронштейнах, установленных на замкнутой опоре. Операция завершается контрольной рентгенограммой голеностопного сустава в двух стандартных проекциях и рентгенограммой стопы в проекции на таранную кость. Срок лечения в аппарате составляет 2,5-3 месяца.

Чрескостный остеосинтез при переломах блока и переломо-вывихах таранной кости

Переломы и переломо-вывихи блока таранной кости относятся к числу наиболее тяжелых и трудно репонируемых переломов костей конечностей. Как правило, при лечении таких переломов открытое вправление фрагмента (фрагментов) блока таранной кости является наиболее оптимальным. Оперативный доступ осуществляется по боковой или передне-боковой поверхности области голеностопного сустава соответственно смещенному фрагменту блока таранной кости. После репозиции и вправления блока последний временно фиксируется короткими спицами. При таких повреждениях применяется разработанная нами компоновка аппарата внешней фиксации (Патент РФ на полезную модель №63671), а также способ лечения переломов таранной кости (Патент РФ на изобретение №2356511).

Компоновка аппарата также состоит из одной или двух кольцевых опор голени и замкнутой опоры стопы, соединенных шарнирно-резьбовыми системами. Введение винтов Шанца и проведение спиц через большеберцовую, пяточную и кости среднего отдела стопы производится по описанной методике. По достижении репозиции с устранением всех видов смещений через отломки таранной кости проводят спицы и закрепляют в замкнутой опоре аппарата. Аппарат переводится в режим стабильной фиксации. Рана закрывается по общехирургическим правилам. Операция завершается контрольной рентгенограммой голеностопного сустава в двух стандартных проекциях и рентгенограммой стопы в проекции на таранную кость. Срок лечения в аппарате составляет 3 месяца.

Ведение пациентов в послеоперационном периоде

После операции чрескостного остеосинтеза необходимость в стационарном лечении составляет, в среднем, до 2-х недель и зависит от типа перелома, характера и тяжести повреждения тканей. Малая травматичность вмешательства, высокая надежность и стабильность фиксации обеспечивают возможность активного ведения пациентов. Больные могут вставать, ходить с помощью костылей с первого дня после операции. При этом сохраняется возможность активных движений в коленном суставе и суставах пальцев стопы. В случаях открытых вмешательств ведение операционной раны осуществляется по общехирургическим правилам.

Читать еще:  Что такое межреберная невралгия и как ее лечить

Рентгеновский контроль голеностопного сустава проводится перед выпиской из стационара и затем 1 раз в месяц с обязательным осмотром пациента в отделении. Вопрос об удалении спиц и винтов, демонтаже и снятии аппарата решается индивидуально, на основании данных клинико-рентгенологического обследования пациентов.

После демонтажа и снятия аппарата внешней фиксации необходимо выполнение всего комплекса восстановительного лечения. Мы рекомендуем раннее начало активных движений в голеностопном суставе и суставах стопы, которые являются профилактикой развития контрактур суставов. При этом нагрузка на стопу должна осуществляться не ранее 5-6 месяцев с момента травмы при переломах шейки таранной кости и не ранее 8-9 месяцев при переломах блока таранной кости и переломо-вывихах. Все пациенты с переломами таранной кости должны быть взяты на диспансерный учет до исхода лечения с обязательным клинико-рентгенологическим контролем в стационаре не реже 1-1,5 раза в месяц. Восстановление трудоспособности зависит от типа и характера перелома и происходит в течение 3-12 месяцев после демонтажа и снятия аппарата внешней фиксации.

Результаты лечения пациентов с переломами и переломо-вывихами таранной кости и их обсуждение

Проведен анализ лечения 38 пациентов с переломами и переломо-вывихами таранной кости (всего 40 переломов). Пациентов с переломами шейки таранной кости 22 (всего 24 перелома), с переломами блока таранной кости и переломо-вывихами 16. Сроки наблюдений составили от 1 года до 18 лет. Результаты оценивались на основании данных клинико-рентгенологического исследования, а также оценки качества жизни, обусловленного здоровьем.

Применяемая нами комплексная система оценки исходов лечения включала следующие параметры: боль (отсутствие, наличие, степень интенсивности), возможность ходьбы, нагрузки конечности, активность пациента с восстановлением обычного ритма жизни, восстановление трудоспособности, отношение к спорту (что выявлялось на основании данных анамнеза); болезненность при пальпации и выполнении активных и пассивных движений в голеностопном суставе, деформацию, состояние мышц бедра и голени (наличие или отсутствие атрофии), восстановление оси конечности, местные сосудистые расстройства (отсутствие или наличие отеков), результаты измерения движения в голеностопном суставе в градусах, восстановление сводов стопы. При рентгенологическом исследовании оценивались качество репозиции перелома таранной кости, сращение отломков, состояние рентгеновской суставной щели голеностопного и подтаранного суставов, отсутствие или наличие остеопороза. Результаты лечения переломов и переломо-вывихов таранной кости приведены в таблице.

Как следует из данных таблицы, при переломах и переломо-вывихах таранной кости, из 40 случаев повреждений отличные результаты отмечены в 10 (25,0%), хорошие в 16 (40,0%), удовлетворительные в 10 (25,0%), неудовлетворительные — в 4 (10,0%) случаях. При этом из 24 случаев переломов шейки таранной кости, в 8 случаях достигнуты отличные, в 10 случаях — хорошие и в 6 случаях — удовлетворительные исходы; неудовлетворительные исходы лечения не отмечены. Из 16 случаев переломов блока и переломо-вывихов таранной кости, в 2 случаях получены отличные, в 6 — хорошие, в 4 удовлетворительные результаты лечения. В 4 случаях отмечены неудовлетворительные результаты по причине развития тяжелого деформирующего артроза голеностопного сустава и аваскулярного некроза таранной кости, приведших к значительным нарушениям функции нижней конечности, потере работоспособности и значительному снижению активности и привычного ритма жизни. Указанные осложнения вызвали необходимость применения артродезирующих операций с целью восстановления опороспособности конечности.

Результаты лечения переломов и переломо-вывихов таранной кости

Особенности перелома таранной кости стопы

Перелом таранной кости относится к серьезным повреждениям, которое часто сопровождают осложнения и тяжелые последствия. Считается одним из наиболее редких видов переломов стопы, на долю которого выпадает всего около 6%. Поскольку таранная кость является самой крупной в стопе, после пяточной, любые ее повреждения переносятся особенно тяжело и часто приводят к инвалидности.

Анатомические особенности

Таранная кость включает в себя головку, блок и задний отросток. Она постоянно испытывает большие усилия, поскольку благодаря ей происходит распределение нагрузок с голени на кости плюсны. В связи с этим вызвать нарушение ее целостности может элементарное резкое увеличение напряжения. По частоте случаев повреждений таранной кости наибольшее их количество приходится на шейку, наименьшее – на задний отросток.

Отличительной чертой таранной кости является слабое кровоснабжение, по этой причине консолидация осколков происходит крайне медленно. Даже ее простой перелом без смещения может вызвать большое количество серьезных осложнений таких, например, как некроз.

Еще одной особенностью таранной кости является то, что более половины ее площади покрывает хрящ. В связи с этим последствия травм приводят к ограничению подвижности сустава и ухудшению двигательной функции конечности. Даже при наличии правильного лечения почти треть всех случаев приводят к инвалидности.

Возможные причины перелома

Традиционными причинами перелома таранной кости являются:

  • прыжки с высоты;
  • падение;
  • дорожно-транспортные происшествия;
  • неосторожные занятия спортом.

Часто от таких травм страдают сноубордисты и горнолыжники.

Каждая из причин вызывает наиболее характерные для нее повреждения:

  • Перелом заднего отростка таранной кости отмечают в случае чрезмерного сгибания стопы.
  • Перелом шейки часто происходит при ее интенсивных тыльных сгибаниях, когда появляется эффект рычага.
  • Необычно высокая нагрузка, либо сильный удар, обычно приводят к дроблению таранной кости.
  • Резкое выворачивание стопы наружу вызывает переломы ее латерального отростка.

Основные признаки

При переломе таранной кости отмечаются следующие симптомы:

  • интенсивные болевые ощущения;
  • выраженная деформация;
  • отечность;
  • нарушение подвижности.

Основным симптомом такой травмы считается острая боль, которую человек ощущает в области голеностопа и стопы в целом. У 80% пострадавших наблюдаются появление кровоподтеков и отечности, распространившейся на голень. Пальпация вызывает интенсивную боль не только в стопе, – обычно болит вся нога до самого колена. Патогномоничным признаком является болезненное пассивное сгибание первого пальца.

Перелом таранной кости со смещением приводит к трансформации конфигурации голеностопного сустава и снижению высоты расположения лодыжек. Это сопровождается изменением цвета кожных покровов, которые выглядят чрезмерно натянутыми.

Краевой перелом таранной кости дает знать незначительной болью и небольшим нарушением объема движений. По этой причине его нередко принимают за простой ушиб, что является результатом поздних обращений и последующих осложнений.

Виды диагностики

Диагностические процедуры, помогающие обнаружить у больного перелом таранной кости, состоят в визуальном осмотре и применении инструментальных исследований.

Поскольку похожие симптомы могут наблюдаться также при переломах других костей ступни или ушибах близлежащих тканей, вынести подобный диагноз на основании наружного осмотра и пальпации бывает сложно даже для опытных врачей. С целью его подтверждения диагноза больному назначается рентгенография в двух проекциях.

В тех случаях, когда существует подозрение на внутрисуставной перелом, рекомендуется также компьютерная томография. Это исследование поможет обнаружить те микроскопичные повреждения, которые не удалось заметить при рентгенографии.

Консервативное лечение

Лечение перелома таранной кости зависит от ее локализации. В большинстве случаев проводят консервативную терапию, которая заключается в обездвиживании с помощью гипса больной ступни, до момента восстановления ее целостности.

В случае простого перелома без смещения, который локализуется в теле таранной кости, терапия осуществляется в соответствии со стандартной схемой – от кончиков пальцев на высоту одной трети голени на ногу накладывают гипс на период до 10 недель. При этом нужно соблюдать необходимый угол между стопой и голенью, который должен составлять 95 градусов. При переломах шейки таранной кости в качестве дополнительного метода консервативной терапии выполняют вытяжение стопы.

В случае оскольчатого перелома таранной кости, с вывихом или подвывихом, лечение начинают с ручной закрытой репозиции фрагментов, проводящийся с обязательным применением анестезии. После чего накладывают иммобилизационную повязку, которую придется носить до 4 месяцев. На период ее ношения следует тщательно оберегать конечность от перегрузок, перемещаться в это время нужно только на костылях.

Хирургическое лечение

Если имеет место смещение осколков таранной кости, то однозначно требуется хирургическое вмешательство. Операция может потребоваться также при открытых переломах и переломах с вывихом.

Вид оперативного вмешательства зависит от характера повреждений. Чаще всего выполняют полостную репозицию, состоящую в рассечении мягких тканей и ручном сопоставлении осколков с последующей фиксацией их винтами или пластинами.

Нередко хирургическое лечение перелома таранной кости протекает с применением компрессионно-дистракционного остеосинтеза. Процедура подразумевает, проведение через осколки, скрепляющих спиц и установке специальных конструкций для удержания фрагментов в таком положении, при котором будет лучше сохраняться консолидированный участок. Применение компрессионного остеосинтеза позволяет добиваться заживления травмы даже при несросшихся осколках.

Если у больного отмечается некроз или полное разрушение кости, то применяется артродез. При его проведении происходит искусственное соединение соседних частей, образующих сустав, после чего какие-либо движения в нем невозможны. В случае обширных разрушений таранной кости приходится прибегать к ее удалению.

При всех видах операций на поврежденную стопу накладывается иммобилизующая повязка.

Возможные осложнения

Вследствие бедного кровоснабжения таранной кости срастание ее обломков осуществляется медленно, что может вызвать омертвление фрагментов. Некроз обычно наблюдается в тех случаях, когда одновременно с переломом произошло повреждение других тканей и стало возможным проникновение инфекции в полость раны. При этом осложнении наблюдается сильный отек мягких тканей и интенсивные болевые ощущения. Чтобы в какой-то степени предотвратить некроз, в отдельных случаях рекомендуют ношение ортопедической обуви.

Еще одним типичным осложнением является нарушение функции голеностопного сустава. Если эту проблему удалось выявить на ранней стадии развития, то шансы на полное восстановление работы голеностопа намного повышаются. Частыми неблагоприятными осложнениями являются повреждения сосудов, связок или нервных окончаний стопы, а также развитие остеомиелита.

Появление перечисленных последствий нуждается в оперативном вмешательстве и продолжительном восстановительном периоде.

Реабилитация

Перелом таранной кости нуждается в специальной реабилитации, что объясняется особенностями кровоснабжения этой области и спецификой ее расположения. Суть восстановительных мероприятий заключается в возобновлении подвижности голеностопного сустава и возвращении утраченных функций конечности.

Реабилитация после перелома таранной кости включает следующие меры:

  • физиотерапевтическое лечение;
  • ЛФК с постепенным добавлением нагрузок;
  • лечебный массаж;
  • парафинотерапию.

Чтобы избежать осложнений, больную ногу нельзя нагружать чрезмерно. При переломе шейки таранной кости, нагрузки разрешаются только спустя 6–9 месяцев, в зависимости от сложности. Пациентам в этот период следует внимательно относиться к болевым ощущениям, возникающим в стопе. Чтобы лучше контролировать процесс выздоровления, всех больных, перенесших перелом таранной кости, ставят на диспансерный учет.

Современные хирургические методы излечения перелома таранной кости стопы

Случаи перелома таранной кости составляют менее одной сотой от общей статистики переломов и менее пятой части от числа переломов костей стопы.

Читать еще:  Сужение суставной щели лечение заболевания

Тем не менее, это одна из тяжелейших травм, сложная в диагностике и лечении. Крайне редко наблюдается отдельное травмирование таранной кости, как правило, оно в 65% случаев сочетается с переломами: пяточной кости(10%), медиальной лодыжки (20-29%), других костей бедра и стопы, а также разрывами межберцового синдесмоза.

Анатомия и значение таранной кости

Таранная кость — не из тех костей, которые можно изъять из скелета, пустить на создание, например, Евы и продолжить вполне комфортную жизнь.

Значение этой небольшой, на 70% покрытой хрящевой тканью и не прикреплённой ни к одной мышце косточки, переоценить невозможно.

Располагаясь между берцовыми костями и голеностопом, она практически принимает на себя всю статическую и динамическую нагрузку от тела, перераспределяя её на ступни.

В таранной кости выделяются такие функциональные зоны, как:

Головкой таранная кость входит в контакт с ладьевидной костью, нижняя её часть соединяется с пяточной костью, а тело с двух сторон обхватывают большеберцовая и малоберцовая кости. На заднем отростке выдаются два бугорка — латеральный и медиальный, разделённые сухожилием.

Вопреки мнению некоторых специалистов, таранная кость довольно хорошо снабжается кровью, благодаря трём артериям: задней большеберцовой, передней большеберцовой и малоберцовой.

Механизмы и причины переломов

Причиной такой серьёзной травмы являются чрезмерные резкие нагрузки в области голеностопа, которые провоцируются:

  1. Неловким движением во время занятий спортом, балетом и подобными упражнениями.
  2. Падением с высоты;
  3. Воздействием тяжёлого предмета на нижнюю часть ноги.

Сильный выгиб стопы в подъёме (как в балетной позиции на носках) может привести к перелому шейки, а обратное сгибание, превышающее запас прочности — заднего отростка. Если же такой перегиб сопровождается подворотом, то возможен разлом наружного отростка.

При вертикальном ударе, кость защемляется между берцовыми и пяточной костями, и происходит компрессионный перелом таранной кости с образованием осколков.

Кроме того, резкое тыльное разгибание плюс осевая нагрузка или сильное подошвенное сгибание часто заканчиваются вывихом или смещением тела таранной кости.

Формы и классификация

Независимо от локализации перелома (шейка, тело, головка), выделяют четыре основные их типа:

  • Перелом таранной кости без смещения;
  • Перелом таранной кости со смещением, с сопутствующим подвывихом в подтаранном суставе;
  • Вывих в таранно-ладьевидном суставе;
  • Вывих тела таранной кости в голеностопе.

Как и другие переломы, перелом таранной кости бывает закрытой и открытой формы.

Симптомы и другие способы диагностики

Симптоматика переломов таранной кости часто схожа с другими травмами в этой области, например, растяжением связок:

  1. Отёчность и боль в области голеностопа;
  2. Сильная боль при попытке встать или движении большого пальца;
  3. При наличии смещения, визуальная деформация голеностопа;
  4. Заклинивание и крепитация (хруст) отломков при пальпации.

Если наружный осмотр не дал достоверной картины нарушений внутренних структур кости, необходимо провести рентгенографию в прямой, боковой, косой Broden и Canale проекциях, сделать КТ или МРТ поражённой области для постановки точного диагноза.

Последствия перелома таранной кости стопы

И без того сложная травма тарной кости, зачастую осложняется трещинами костей лодыжки, пяточной кости или разрывом межберцового синдесмоза, что влечёт за собой:

  • Повреждение хрящей, нервных волокон и кровеносных сосудов;
  • Остеомелит;
  • Асептический некроз кости;
  • Деформирующий артороз;
  • Функциональные нарушения голеностопа;
  • Устойчивый болевой синдром.

Первая помощь

Неотложная помощь при подозрении на перелом таранной кости ничем не отличается от таких же мер при любом другом переломе:

  1. Дать пострадавшему обезболивание: Анальгин, Ибупрофен, Кеторол, Нимесил (таблетированные или в инъекциях).
  2. Уложить или усадить так, чтобы повреждённая конечность не подвергалась дальнейшей нагрузке.
  3. Вызвать скорую помощь.
  4. Если характер травмы позволяет, снять обувь, носки и наложить фиксирующую повязку.
  5. При обнаружении открытых ран, перед наложением повязки, обработать их антисептиком.
  6. Прикладывать холод к травмированной области, контролируя время (если это лёд, накрошенный в пластиковый пакет, через каждые 10 минут, снимать на 2-3 минуты), чтобы избежать обморожения.
  7. При необходимости, самостоятельно, как можно быстрее и бережнее доставить больного в ближайшее медучреждение.

Следует знать, что в случае запоздалого обращения к врачу при переломе таранной кости, последствия могут быть самыми нежелательными от продолжительного лечения и реабилитации, до ампутации части ноги.

Методы лечения

При подозрении на перелом таранной кости, следует незамедлительно обратиться к ортопеду или хирургу.

Он проведёт обследование, поставит диагноз и назначит соответствующее лечение. В зависимости от характера перелома, могут применяться следующие методы лечения:

Иммобилизация

Когда таранная кость стопы получила перелом лёгкой степени, без смещения, в качестве лечения применяется полимерная или гипсовая повязка с супинатором в подошве «сапожка», которая остаётся на ноге пациента минимум 6 недель, без осевой нагрузки, с последующей ЛФК.

При этом необходимо принимать обезболивающие и обеспечивать травмированной ноге приподнятое положение, во избежание развития отёка. Эффективность консервативного лечения составляет 45-50%. По завершении программы реабилитации, полный функционал сустава восстанавливается, начиная с третьего месяца, в зависимости от возраста и других индивидуальных особенностей организма.

Закрытая репозиция

Это врачебная манипуляция сопоставления частей сломанной кости без нарушения мягких тканей окружающих сустав. Процедура очень болезненна и выполняется только после внутрикостной анестезии.

Пострадавшего укладывают на живот. Ортопед сгибает ногу пациента в коленном суставе, одной рукой вытягивая пятку, другой сгибает стопу так, чтобы закрыть смещение, после чего накладывает иммобилизующую повязку. Через семь недель гипсовую повязку меняют на новую при сгибе стопы уже под углом 90º.

Открытая репозиция и остеосинтез

Хирургическое вмешательство с целью обнаружения и устранения травматических изменений костей и мягких тканей.

Открытая репозиция проводится в случаях:

  • Открытых переломов;
  • Переломовывихов;
  • Невправимых вывихов;
  • Смещений более 2 мм;
  • Закрытых переломов с подозрением на повреждение мягких тканей;
  • Риска развития некроза кости, как следствия компартмент-синдрома.

Хирургическую операцию по лечению перелома таранной кости необходимо провести не позднее шести часов после травмы.

Применяя такое радикальное вмешательство (разрезы в зонах доступа не менее 7 см), следует уделять особое внимание сохранению целостности сухожилий, сосудов и нервных волокон окружающих сустав.

В современной медицине широко применяется артроскопия голеностопного сустава. Артроскопические доступы минимально травматичны. Благодаря диаметру в 2,7 мм позволяют воздействовать на весь купол таранной кости, не оставляя больших рубцов и существенно облегчая реабилитацию.

Методики открытой репозиции

  1. Компрессионно-дистракционный остеосинтез. Хирург фиксирует спицами Киршнера обломки, и накладывает стержневой аппарат, удерживающий всю конструкцию в положении для наилучшего срастания.
  2. Остеосинтез. Через открытый доступ к кости, врач сопоставляет отломки канюлированными (стягивающими) винтами 2,7-4,5 мм. Когда такой длины недостаточно, используются мини пластины с мини-винтами.
  3. Артродез. Выполняется при раздроблении (некрозе) большого участка или всей таранной кости на осколки, которые нельзя сопоставить. В ходе операции мелкие фрагменты эвакуируются, а оставшиеся кости сустава фиксируются в неподвижном состоянии.

По окончании операции, конечность фиксируется либо иммобилизующей повязкой, либо стержневым аппаратом в нужном положении.

В постоперационный период пациент принимает антибиотики и обезболивающие препараты. Спустя 1-2 месяца проводится МРТ для исключения аваскулярного некроза.

После недельной обездвиженности конечности, больному показаны небольшие, рассчитанные движения в суставе. Полностью нагружать прооперированную ногу разрешается после трёх месяцев реабилитации.

Восстановительный период

Послеоперационный период может быть отягощён различными осложнениями, развившимися вследствие:

  • Некачественного проведения закрытой репозиции;
  • Некачественного выполнения остеосинтеза;
  • Травмирования систем и тканей в процессе формирования доступа;
  • Серьёзных нарушений иннервации и кровообращения внутри сустава;
  • Несоответствия нагрузок и несвоевременности восстановительных программ.

Большое лечебное воздействие оказывают:

  • Комплексы ЛФК;
  • Акватерапия;
  • Лечебный массаж;
  • Различные процедуры физиотерапии.

Однако индивидуальный комплекс процедур для каждого отдельного случая составляется лечащим врачом с учётом анамнеза, возрастных, гендерных особенностей и прочих нюансов.

В реабилитационный период не следует форсировать увеличение нагрузок, повышая их постепенно в безопасном режиме. Также не стоит забывать о диспансерном учете и контрольных рентгеновских снимках не реже 1 раза в месяц.

Выводы

Перелом таранной кости — очень опасный, хоть и нечастый вид травмы. Даже при малейшем подозрении на это повреждение, следует срочно обратиться в ближайший травмпункт и провести необходимое обследование для подтверждения или исключения перелома.

В зависимости от тяжести травмы, пройти назначенное лечение и программу полной реабилитации, обеспечивающие максимальное восстановление подвижности сустава.

Современные хирургические методы излечения перелома таранной кости стопы

Переломы таранной кости, из-за ее анатомо-функциональных особенностей, относятся к сложным повреждениям стопы.

Переломы таранной кости, из-за ее анатомо-функциональных особенностей, относятся к сложным повреждениям стопы. Чаще всего эти переломы происходят в результате непрямой травмы — падение с высоты на ноги, а также при сочетании резкой пронации или супинации, обуславливающих компрессию в голеностопном суставе с чрезмерной торсией, вызывающей повреждение капсульно-связочного аппарата.

Таранная кость находится в особых условиях васкуляризации, так как ни одна мышца не прикрепляется к ней. Кровоснабжение ее осуществляется за счет капсул голеностопного, подтаранного и таранно-пяточно-ладьевидного суставов, а также хорошо выраженного связочного аппарата.

Лечение переломов таранной кости традиционными консервативными и оперативными методами представляет трудную и часто неразрешимую задачу: не всегда удается добиться точной закрытой репозиции костных отломков, бескровной их фиксации без повреждения параоссальных и остеогенных тканей с ранней функцией сустава в процессе лечения, так как предлагается, наряду с диафиксацией фрагментов спицами, трансартикулярное введение гвоздя.

В связи с этим, некоторые авторы рекомендуют при тяжелых повреждениях таранной кости сразу произвести операцию артродеза голеностопного, а, при показаниях, и подтаранного суставов. Ранее предлагали такое радикальное вмешательство, как астрагалэктомия. При этом, несмотря на неблагоприятные исходы этой операции, она становится часто неизбежной из-за несвоевременной и неточной репозиции, а также сложности обеспечения прочной фиксации костных фрагментов.

Внедрение в широкую клиническую практику чрескостного остеосинтеза по Илизарову позволило по новому подойти к лечению переломов, в том числе и внутрисуставных.

Аппарат Илизарова позволяет максимально реализовать механические и биологические факторы в реабилитационном процессе при лечении внутрисуставных переломов.

Для обоснованного и дифференцированного, в зависимости от конкретного локального статуса, применения чрескостного остеосинтеза при переломах таранной кости необходима развернутая характеристика этой патологии. С учетом анатомии, вида повреждения кости и параоссальных тканей, дислокации суставов можно выделить три основные группы и отдельные их варианты.

I. Перелом шейки таранной кости

1. Без смещения
2. Со смещением и нарушением конгруентности в подтаранном суставе
3. Со смещением отломков и нарушением взаимоотношений суставных концов в подтаранном суставе с подвывихом блока таранной кости;
4. Со смещением отломков, с подвывихом головки и вывихом тела таранной кости

II. Переломы тела таранной кости

1. компрессионный
2. оскольчатый
3. переломы во фронтальной плоскости
4. переломы в сагиттальной плоскости

Компрессионные переломы тела таранной кости, в зависимости от механизма травмы и локализации патологического очага, подразделяются на медиальные, латеральные и биполярные

Читать еще:  Рекомендации по профилактике и лечению остеопороза

При этом, как правило, при 2 — 4 стадиях данный вид повреждения таранной кости сочетается с разрывом связочного аппарата на стороне компрессии.
При торсионном компоненте механизма травмы, наряду с повреждением хряща и субхондральной пластинки, возможен разрыв капсулы голеностопного сустава и нарушение целостности связочного аппарата на стороне противоположной направлению торсии.

III. Перелом заднего отростка таранной кости.

Этот перелом возникает при чрезмерной подошвенной флексии и обусловлен давлением заднего края большеберцовой кости на данное анатомическое образование.
Вышеописанные варианты клинико — рентгенологической картины обуславливают особенности чрескостного остеосинтеза при данной патологии. Из всего многообразия повреждений таранной кости и мягкотканных структур с учетом выбора методики чрескостного остеосинтеза и особенностей послеоперационной курации, направленной на раннюю функциональную реабилитацию в процессе лечения аппаратом Илизарова,можно выделить три основные клинико-рентгенологические группы:

I. Переломы таранной кости без смещения отломков.
II. Компрессионные переломы таранной кости:
а) без повреждения капсульно-связочного аппарата;
б) с повреждением капсульно-связочного аппарата.
III. Переломы таранной кости со смещением отломков, в том числе оскольчатые:
а) без нарушения взаимоотношения в суставах,окружающих таран;
б) с наличием вывихов или подвывихов.

При переломах таранной кости без смещения,когда линия излома касается суставных поверхностей, через фрагменты проводят две перекрещивающиеся спицы с упорными площадками навстречу друг другу и по две спицы через дистальные метафизы берцовых и пяточную кость, а через I и V плюсневые кости — одну спицу. Спицы,проведенные в нижней трети голени, фиксируют в кольце, а остальные в рамочной опоре.

Внешние опоры соединяют между собой при помощи стержней и шарниров. При этом ось вращения последних совпадает с таковой голеностопного сустава. Этот функциональный узел обеспечивает возможность ранней дозированной функции голеностопного сустава в сочетании с фиксацией его.

При компрессионных переломах блока таранной кости, без повреждения связочного аппарата между опорами на голени и стопе, следует создать умеренное дистракционное усилие вдоль биомеханической оси голени, а компоновка аппарата Илизарова должна обеспечивать раннюю функцию сустава в дистрагированном положении.

В тех случаях, когда нарушена целостность связочного аппарата, создается дистракция на стороне противоположной зоне компрессии с восстановлением правильных анатомических взаимоотношений. При этом обеспечивают оптимальные условия для восстановления связочного аппарата без давления на суставные поверхности.

В таком режиме аппарат находится 3-4 недели, после чего начинают движения в берцово-таранном сочленении.

Переломы заднего отростка таранной кости по механизму травм также относятся к компрессионным, остеосинтез и тактика лечения их общеизвестны.

Оскольчатые переломы таранной кости представляют значительную сложность для закрытой репозиции. Основным техническим приемом сопоставления отломков является создание дистракции между опорами с элементами ручного вправления. В зависимости от плоскости излома и направления смещения фрагментов, последние фиксируют спицами с упорными площадками. Аппарат монтируют из трех опор.

Обычно внимание врачей при данной травме акцентируется на зоне доминирующего повреждения, однако, при некоторых направлениях линии излома, мы предлагаем учитывать и степень повреждения задней пяточной суставной поверхности таранной кости с повреждением хряща, что обуславливает особенности в тактике лечения и имеет важное прогностическое значение. В этом случае создают двухуровневые дистракционные усилия, то есть в дополнение к растяжению голеностопного сочленения умеренно растягивают и подтаранный сустав, а если элементы последнего страдают в большей степени, фиксация его может быть продолжена и после демонтажа опоры на голени.

При оскольчатых переломах с нарушением взаимоотношений в суставах, окружающих таранную кость, компоновка аппарата и приемы репозиции аналогичны вышеописанным, но при их неэффективности показано открытое вправление и адаптация отломков.

Таким образом, наиболее биомеханически обоснованным и значительно расширяющим возможности врача-травматолога, является чрескостный остеосинтез, который эффективен при любом виде перелома таранной кости, в том числе при сопутствующем повреждении мягкотканных структур и обеспечивает, наряду с прочной фиксацией, возможность ранней функции смежных таранной кости суставов

Особенности перелома таранной кости стопы

Перелом таранной кости относится к серьезным повреждениям, которое часто сопровождают осложнения и тяжелые последствия. Считается одним из наиболее редких видов переломов стопы, на долю которого выпадает всего около 6%. Поскольку таранная кость является самой крупной в стопе, после пяточной, любые ее повреждения переносятся особенно тяжело и часто приводят к инвалидности.

Анатомические особенности

Таранная кость включает в себя головку, блок и задний отросток. Она постоянно испытывает большие усилия, поскольку благодаря ей происходит распределение нагрузок с голени на кости плюсны. В связи с этим вызвать нарушение ее целостности может элементарное резкое увеличение напряжения. По частоте случаев повреждений таранной кости наибольшее их количество приходится на шейку, наименьшее – на задний отросток.

Отличительной чертой таранной кости является слабое кровоснабжение, по этой причине консолидация осколков происходит крайне медленно. Даже ее простой перелом без смещения может вызвать большое количество серьезных осложнений таких, например, как некроз.

Еще одной особенностью таранной кости является то, что более половины ее площади покрывает хрящ. В связи с этим последствия травм приводят к ограничению подвижности сустава и ухудшению двигательной функции конечности. Даже при наличии правильного лечения почти треть всех случаев приводят к инвалидности.

Возможные причины перелома

Традиционными причинами перелома таранной кости являются:

  • прыжки с высоты;
  • падение;
  • дорожно-транспортные происшествия;
  • неосторожные занятия спортом.

Часто от таких травм страдают сноубордисты и горнолыжники.

Каждая из причин вызывает наиболее характерные для нее повреждения:

  • Перелом заднего отростка таранной кости отмечают в случае чрезмерного сгибания стопы.
  • Перелом шейки часто происходит при ее интенсивных тыльных сгибаниях, когда появляется эффект рычага.
  • Необычно высокая нагрузка, либо сильный удар, обычно приводят к дроблению таранной кости.
  • Резкое выворачивание стопы наружу вызывает переломы ее латерального отростка.

Основные признаки

При переломе таранной кости отмечаются следующие симптомы:

  • интенсивные болевые ощущения;
  • выраженная деформация;
  • отечность;
  • нарушение подвижности.

Основным симптомом такой травмы считается острая боль, которую человек ощущает в области голеностопа и стопы в целом. У 80% пострадавших наблюдаются появление кровоподтеков и отечности, распространившейся на голень. Пальпация вызывает интенсивную боль не только в стопе, – обычно болит вся нога до самого колена. Патогномоничным признаком является болезненное пассивное сгибание первого пальца.

Перелом таранной кости со смещением приводит к трансформации конфигурации голеностопного сустава и снижению высоты расположения лодыжек. Это сопровождается изменением цвета кожных покровов, которые выглядят чрезмерно натянутыми.

Краевой перелом таранной кости дает знать незначительной болью и небольшим нарушением объема движений. По этой причине его нередко принимают за простой ушиб, что является результатом поздних обращений и последующих осложнений.

Виды диагностики

Диагностические процедуры, помогающие обнаружить у больного перелом таранной кости, состоят в визуальном осмотре и применении инструментальных исследований.

Поскольку похожие симптомы могут наблюдаться также при переломах других костей ступни или ушибах близлежащих тканей, вынести подобный диагноз на основании наружного осмотра и пальпации бывает сложно даже для опытных врачей. С целью его подтверждения диагноза больному назначается рентгенография в двух проекциях.

В тех случаях, когда существует подозрение на внутрисуставной перелом, рекомендуется также компьютерная томография. Это исследование поможет обнаружить те микроскопичные повреждения, которые не удалось заметить при рентгенографии.

Консервативное лечение

Лечение перелома таранной кости зависит от ее локализации. В большинстве случаев проводят консервативную терапию, которая заключается в обездвиживании с помощью гипса больной ступни, до момента восстановления ее целостности.

В случае простого перелома без смещения, который локализуется в теле таранной кости, терапия осуществляется в соответствии со стандартной схемой – от кончиков пальцев на высоту одной трети голени на ногу накладывают гипс на период до 10 недель. При этом нужно соблюдать необходимый угол между стопой и голенью, который должен составлять 95 градусов. При переломах шейки таранной кости в качестве дополнительного метода консервативной терапии выполняют вытяжение стопы.

В случае оскольчатого перелома таранной кости, с вывихом или подвывихом, лечение начинают с ручной закрытой репозиции фрагментов, проводящийся с обязательным применением анестезии. После чего накладывают иммобилизационную повязку, которую придется носить до 4 месяцев. На период ее ношения следует тщательно оберегать конечность от перегрузок, перемещаться в это время нужно только на костылях.

Хирургическое лечение

Если имеет место смещение осколков таранной кости, то однозначно требуется хирургическое вмешательство. Операция может потребоваться также при открытых переломах и переломах с вывихом.

Вид оперативного вмешательства зависит от характера повреждений. Чаще всего выполняют полостную репозицию, состоящую в рассечении мягких тканей и ручном сопоставлении осколков с последующей фиксацией их винтами или пластинами.

Нередко хирургическое лечение перелома таранной кости протекает с применением компрессионно-дистракционного остеосинтеза. Процедура подразумевает, проведение через осколки, скрепляющих спиц и установке специальных конструкций для удержания фрагментов в таком положении, при котором будет лучше сохраняться консолидированный участок. Применение компрессионного остеосинтеза позволяет добиваться заживления травмы даже при несросшихся осколках.

Если у больного отмечается некроз или полное разрушение кости, то применяется артродез. При его проведении происходит искусственное соединение соседних частей, образующих сустав, после чего какие-либо движения в нем невозможны. В случае обширных разрушений таранной кости приходится прибегать к ее удалению.

При всех видах операций на поврежденную стопу накладывается иммобилизующая повязка.

Возможные осложнения

Вследствие бедного кровоснабжения таранной кости срастание ее обломков осуществляется медленно, что может вызвать омертвление фрагментов. Некроз обычно наблюдается в тех случаях, когда одновременно с переломом произошло повреждение других тканей и стало возможным проникновение инфекции в полость раны. При этом осложнении наблюдается сильный отек мягких тканей и интенсивные болевые ощущения. Чтобы в какой-то степени предотвратить некроз, в отдельных случаях рекомендуют ношение ортопедической обуви.

Еще одним типичным осложнением является нарушение функции голеностопного сустава. Если эту проблему удалось выявить на ранней стадии развития, то шансы на полное восстановление работы голеностопа намного повышаются. Частыми неблагоприятными осложнениями являются повреждения сосудов, связок или нервных окончаний стопы, а также развитие остеомиелита.

Появление перечисленных последствий нуждается в оперативном вмешательстве и продолжительном восстановительном периоде.

Реабилитация

Перелом таранной кости нуждается в специальной реабилитации, что объясняется особенностями кровоснабжения этой области и спецификой ее расположения. Суть восстановительных мероприятий заключается в возобновлении подвижности голеностопного сустава и возвращении утраченных функций конечности.

Реабилитация после перелома таранной кости включает следующие меры:

  • физиотерапевтическое лечение;
  • ЛФК с постепенным добавлением нагрузок;
  • лечебный массаж;
  • парафинотерапию.

Чтобы избежать осложнений, больную ногу нельзя нагружать чрезмерно. При переломе шейки таранной кости, нагрузки разрешаются только спустя 6–9 месяцев, в зависимости от сложности. Пациентам в этот период следует внимательно относиться к болевым ощущениям, возникающим в стопе. Чтобы лучше контролировать процесс выздоровления, всех больных, перенесших перелом таранной кости, ставят на диспансерный учет.

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector