1 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Способы классификации послеоперационных грыж

Классификация послеоперационных грыж (к.Д.Тоскин):

Малые – локализуются в какой-либо области передней брюшной стенки, не изменяют конфигурации живота. Определяются только пальпаторно.

Средние – занимают часть какой-либо области передней брюшной стенки, выпячивая ее.

Обширные – полностью занимают какую-либо область передней брюшной стеки, деформируют живот.

Гигантские – захватывают две-три и более областей передней брюшной стенки, резко деформируя живот и создавая неудобства при ходьбе.

При формулировании диагноза, наряду с указанием величины грыжи и ее локализации, следует уточнить клинический признак: вправимая, невправимая, частично вправимая, ущемленная, одиночная, множественная, рецидивная, многократно рецидивирующая, с явлениями частичной или острой спаечной непроходимости.

У 70% больных грыжи рубца образуются в течение первого года после операции, у 15% – 2-го года, у других через 3 и более лет.

Этиология и патогенез.

Этиологические факторы многообразны и проявляют себя лишь в определенных условиях. В одних случаях возникновение дефекта в мышечно-аппоневротическом слое является следствием ранних послеоперационных осложнений, эвентраций или глубоких подаппоневротических нагноений. В других случаях нарушение опорной функции передней брюшной стенки развивается постепенно, вследствие дряблости и атрофии мышц, истончении и дегенерации апоневроза и фасций. И, наконец, третья группа этиологических факторов непосредственно связана с качеством регенеративных процессов в ушитой послеоперационной ране когда образующиеся рубцы слишком податливы и непрочны, чтобы противодействовать внутрибрюшному давлению.

Роль ранних послеоперационных осложнений со стороны раны брюшной стенки в последующем возникновении грыж несомненна. Это подтверждает тот факт, что грыжи наиболее часто возникают после экстренных лапаротомий. Именно в этих условиях создаются предпосылки эвентраций и нагноений послеоперационных ран. И естественно, что все факторы способствующие нагноению, эвентрации являются этиологическими для возникновения в последующем послеоперационных грыж. Это гипопротеинемия, анемия, авитаминоз, ожирение, сахарный диабет, раковое истощение, пожилой и старческий возраст, а также местные факторы, нарушающие покой в ране и соответственно доброкачественность регенерации: парез кишок, бронхопневмонии, бронхиальная астма, рвота, психоз. Основными же этиологическими факторами следует считать все причины, его вызывающие. Это резкое снижение резиситентности организма больного к инфекции, применение нерациональных доступов, проведение через рану тампонов, дренажей, которые ведут к инфицированию раневого канала, небрежный гемостаз, грубые, травматичные манипуляции, неумение хирурга защитить рану от брюшно-полостной или энтеральной инфекции.

Клиника и диагностика.

Хирург при осмотре больного обращает внимание на асимметрию живота за счет выпячивания области послеоперационного рубца. Определение истинных размеров грыжи, величины и формы грыжевых ворот производят в положении больного лежа на спине. Пальпируя живот врач просит приподнять больного голову и верхнюю часть туловища. Мышцы брюшного пресса напрягаются и грыжевое выпячивание рельефно выделяется на поверхности передней брюшной стенки. Следует тщательно пальпировать другие отделы живота, особенно область пупочного кольца и спигелевой линии. Добавочные грыжевые выпячивания встречаются гораздо чаще, чем принято считать. Их диагностика затруднена, особенно у лиц с чрезмерным отложением подкожно-жирового слоя и отвислым животом.

Лечение. Применяют хирургическое лечение. При небольших грыжах возможно закрытие дефекта за счет местных тканей. При больших грыжах операция представляет трудности из-за сращения содержимого грыжи с грыжевым мешком и наличия значительных дефектов брюшной стенки. В этих случаях применяют методы аутопластики, аллопластики и комбинированной пластики (если закрыть дефект местными тканями не представляется возможным). В качестве аллопластического материала наиболее часто используют синтетическую сетку, которую подшивают к краям грыжевых ворот поверх ушитой после грыжесечения и вправления внутренностей в брюшную полость брюшины.

Послеоперационная грыжа

Послеоперационная грыжа или послеоперационная вентральная грыжа.

Грыжа (hernia)– это заболевание, при котором внутренние органы выходят из полостей, где они размещены, через патологически расширенные отверстия, что является следствием травмы или дефекта развития.

Послеоперационная грыжа образуется после оперативных вмешательств на органах брюшной полости и вне брюшинного пространства в области послеоперационного рубца.

Послеоперационная грыжа или послеоперационная вентральная грыжа возникает как осложнение в 10-12% лапаротомий. Частота послеоперационных грыж достигает 30% среди всех грыж. Частота рецидивов достигает — 45,2%, а летальность после плановых операций до 7%.

Этиология и патогенез .

Количество послеоперационных вентральных грыж за последние десятилетия имеет непрерывную тенденцию к росту (Фелиштинский Я.П. 2009). Причиной является увеличение количества оперативных вмешательств на органах брюшной полости, рост послеоперационных раневых инфекционных осложнений, увеличение числа больных ожирением, СД, иммунодефицитные состояния. Особый контингент пациентов это больные, получившие радиационную травму, количество которых сравнительно большая в Украине, России и Белоруссии учитывая события связанные с аварией на Чернобыльской АЭС. Среди причин, способствующих возникновению послеоперационных грыж являются гнойные процессы в ране, лигатурные свищи, эвентрация, лапаротомного доступа, что не соответствует принципам минимального травматизма (поперечная лапаротомия, доступ Черни). Причиной могут быть и ятрогенные факторы — сшивание гистологически разнородных (мышц с апоневрозом или интерпозиции жировой ткани) тканей, выведение дренажей основной раны, ушивание апоневроза чрезмерно частыми или редкими швами и другие.

У людей пожилого и старческого возраста факторами, вызывающими развития послеоперационных грыж являются процессы апоптоза в брюшной стенке как следствие дряблость тканей, сопутствующие заболевания дыхательной и сердечно-сосудистой систем, что ведет к нарушению микроциркуляции и как следствие недостаточной репарации.

Послеоперационная грыжа классификация.

1. По состоянию грыжевого содержимого ущемлены вправимые, частично невправимые, невправимые.

2. В зависимости от размеров грыжи (наибольший диаметр): малые — до 5 см, средние — от 6 до 15 см, крупные — от 16 до 25 см, огромные — от 26 до 40 см, гигантские — более 40 см.

3. По локализации грыжи: верхне-срединные; средне-срединные; нижне-срединные; боковые.

4. По содержимому грыжевого мешка грыжи:

5. По количеству грыжевых выпячиваний:

6. По времени возникновения грыжи: первичные, рецидивирующие.

7. По влиянию на работоспособность:

— Без нарушения работоспособности;

— С ограничением трудоспособности;

— С потерей трудоспособности.

На сегодня признанной во всем мире является классификация послеоперационных вентральных грыж, принятая на XXI Международном конгрессе герниологов в Мадриде в 1999 году — SWR-classification (Chevrel JP, Rath AM, 1999):

S — локализация грыжи

    M (m >W(width) — ширина грыжевого дефекта

  • W1 – дефект апоневроза до 5 см в поперечнике
  • W2 – дефект апоневроза до 10 см в поперечнике
  • W3 – дефект апоневроза до 20 см в поперечнике
  • W4 – дефект апоневроза больше 20 см в поперечнике

R (recurrece) — рецидивы

Послеоперационная грыжа клиническая симптоматика.

Проявления послеоперационной вентральной грыжи зависит от величины грыжевого выпячивания, локализации, характера патологических изменений в собственно мешке и в окружающих тканях (вправимая или невправимая грыжа), характера содержимого (сальник, кишка, другие внутренние органы), сопутствующей патологии (ожирение, неврологические заболевания и др.).

Основной жалобой является выпячивание в области послеоперационного рубца, однако при небольших размерах грыжевого выпячивания и при имеющемся ожирении пациента может не указываться. В таких случаях на первое место выходит боль и дискомфорт в области грыжи, а также диспепсические расстройства, расстройства стула. У больных с большими грыжами постоянным симптомом является запоры. Дизурические расстройства возникают в основном у больных с нижне-срединной лапаротомией в результате вовлечения в грыжу мочевого пузыря возможен другой вариант — при больших боковых грыжах в грыжевой мешок входит мочеточник.

Осмотр больных следует проводить как в лежачем на спине так и в ортостатическом положении. Некоторую помощь для выявления вентральной грыжи в сомнительных случаях, особенно у тучных больных, дает приведения к грудине головы в положении на спине, что приводит к увеличению внутрибрюшного давления и оптимальных условий для визуализации грыжи. Надо фиксировать локализацию грыжевого выпячивания, его форму, величину. При пальпации грыжи надо ответить на вопрос: форма, величина, вправимость или невправимость, размер грыжевых ворот, консистенция грыжевого мешка. Из инструментальных методов диагностики золотым стандартом является КТ органов брюшной полости. Существенное значение имеет особенно в дооперационной диагностике спирография и ЭКГ, в послеоперационном периоде определения внутрибрюшного давления.

Послеоперационная грыжа хирургическое лечение.

На сегодня известно более 200 методов пластики грыж. К сожалению ни один из них не является универсальным, что гарантированно обеспечит надежный результат. Очень важным вопросом в лечении послеоперационных грыж является предоперационная подготовка, так как качественная подготовка существенно снижает ранние и поздние послеоперационные осложнения и летальность. Поэтому необходимо обеспечить выполнение следующих факторов:

Читать еще:  Что такое гигрома и ее лечение медикаментозное и народными методами

1. Компенсация сопутствующей патологии.

2. Подготовка брюшной полости до вправления в нее выпавших органов.

3. Подготовка ЖКТ.

Решающее значение имеет компенсация нарушений деятельности сердечно-сосудистой и дыхательной систем, нарушений обмена, в частности компенсации сахарного диабета.

Вправление органов в уменьшенную в объеме брюшную полость является сложной проблемой, так как возникает сдавление как органов и сосудов брюшной полости так и органов грудной клетки, нарушается экскурсия легких, что приводит к изменению режима дыхания — поверхностное тахипноэ, как следствие падает сатурация артериальной крови кислородом, что ведет за собой тахикардию, и возможную сердечно-сосудистую недостаточность. Для предупреждения этого применяют как программированные тренировки легочной и сердечно-сосудистой системы путем дооперационного наложения тесных бандажей, пневмоперитонеуму (который в определенной мере, моделирует вправление органов и способствует увеличению объема брюшной полости), так и выполнения оперативных вмешательств которые минимизируют потери объема брюшной полости.

Подготовка ЖКТ включает очистку кишечника от содержимого фармакологическое — слабительными препаратами или механически — с помощью очищающих клизм, предпочтение предоставляется осмотически активным средствам (фосфосода, фортранс, Эндофальк).

Оперативное лечение проводится не ранее чем через 8-12 месяцев после предыдущей операции.

Обезболивание при небольших послеоперационных грыжах может быть местное: инфильтрационная, проводниковая анестезия. При больших грыжах операцию следует проводить под наркозом с использованием миорелаксантов, положительный эффект дает пролонгированное перидуральное обезболивания

Техника операции. Разрез кожи «окаймляющий» в пределах здоровых тканей с обеих сторон послеоперационного рубца с иссечением последнего. Грыжевой мешок отделяют от орошений вокруг до грыжевого кольца. Раскрывают грыжевой мешок оценивают его содержимое в случае жизнеспособности содержимого грыжевого рассекают грыжевое кольцо. Содержимое грыжевого мешка при необходимости освобождают от спаек, часто встречающихся в многокамерных килах после чего последний вправляют в брюшную полость. Существуют следующие способы герниопластики:

3 – другие виды пластики (лоскутом кожи, фасции, аллопластика).

Пластика апоневрозом предусматривает создание дубликатуры по типу «полы пиджака» или «в накрой».

Мышечно-Апоневротическая пластика формирование дубликатуры из передней брюшной стенки без выкраивания пластины апоневроза (Способ Сапежко, Вознесенского и др.).

«Золотым стандартом» в хирургическом лечение послеоперационных вентральных грыж является алогерниопластика. Способы аллопластики в зависимости от места размещения полипропиленовой сетки:

  1. Над апоневрозом – onlay (Chevrel)
  2. Ретромускулярно – sublay (Rives)
  3. Преперитонеально (Stoppa)
  4. Интраперитонеально (открытая и лапароскопическая методики)
  5. Inlay – как заплата, закрывающая дефект, когда закрытие мышцами и апоневрозом невозможно
  6. В виде сэндвича между двумя мышечной слоями

— ПВГ малого и среднего размеров

— ПВГ большого размера с диастазом прямых мышц до 10 см, отсутствие их контрактуры и выраженного спаечного процесса

— Использование только специальных сеток с покрытием не вызывающим сращений с внутренними органами (Proceed, Promesh, Dualmesh, Permacol, Physiomesh и др.).

Лечение в послеоперационном периоде:

— стимуляция функции кишечника

— коррекция водно — электролитного и белкового обменов

— антибактериальная терапия (сульперазон 2г)

— антикоагулянтная терапия (клексан 0,4 мг)

— нестероидная противовоспалительная терапия (диклоберл 3мл).

Добавить комментарий Отменить ответ

Отримати детальну інформацію про послуги і ціни і записатися на прийом ви можете цілодобово за телефонами 095-33-65-474 та 068-040-999-7

Інформацію про розташування нашої клініки і схему проїзду ви знайдете в розділі Контакти.

Способы классификации послеоперационных грыж

ГлавнаяВидео урокиКниги
Хирургия:
Хирургия
Детская хирургия
Общая хирургия
Оперативная хирургия
Переливание крови
Сочетанная травма
Советы хирургам
Травма и хирургия кисти
Эндохирургия
Торакальная хирургия:
Хирургия груди
Хирургия пищевода
Хирургия легких
Фтизиохирургия
Хирургия туберкулеза
Хирургия рака легкого
Торакопластика
Травма грудной клетки — груди
Книги по торакальной хирургии
Хирургия живота:
Хирургия живота
Колопроктология
Неотложная абдоминальная хирургия
Хирургия печени
Хирургия pancreas
Хирургия желудка
Хирургия толстой кишки
Хирургия прямой кишки
Хирургия селезенки
Травма живота
Книги по хирургии
Рекомендуем:
Книги по медицине
Видео по медицине
Фотографии по медицине
Консультации врачей
Форум

Послеоперационные вентральные грыжи. Послеоперационные грыжи.

Послеоперационные вентральные грыжи являются следствием выполненной ранее лапаротомии. Грыжевые ворота при этом возникают вследствие расхождения мышечно-апоневротических слоев брюшной стенки по ходу разреза. Края грыжевых ворот вначале бывают эластичные, а затем за счет рубцевания и дегенерации составляющих их мышц, становятся ригидными, грубыми. При этом в них возникают фиброзные тяжи и перемычки, они становятся ячеистыми, а сами грыжи — многокамерными. Исключение составляют так называемые невропатические грыжи, при которых нет четко выраженных грыжевых ворот, но вследствие нарушения иннервации на большом протяжении истончается, атрофируется и расслабляется мышечный слой, а выраженных апоневротических структур, способных противостоять внутрибрюшному давлению, в этой зоне нет. Тогда вся эта часть брюшной стенки начинает выпячиваться. Наиболее часто эти грыжи возникают после люмботомии.

Размеры грыжевых ворот при послеоперационных грыжах весьма вариабельны и могут составлять от нескольких сантиметров до нескольких десятков сантиметров.

В случае если грыжевые ворота представлены множественными дефектами апоневроза, то грыжевой мешок может быть многокамерным. В связи с тем, что образование грыжи процесс длительный, между грыжевым мешком и окружающей его клетчаткой образуются достаточно грубые сращения с новообразованными в них сосудами. Это необходимо учитывать во время операции при выделении грыжевого мешка. Брюшина, образующая грыжевой мешок, может быть нормальной толщины, а может, вследствие длительной травматизации (например, при ношении бандажа или частых ущемлениях), быть представлена грубой фиброзной рубцовой тканью изнутри выстланной мезотелием.

Области живота.
1 — regio epigastrica;
2 — regio hypochondriaca sinistra;
3 — regio umbilicalis;
4 — regio lateralis sinistra;
5 — regio inguinalis sinistra;
6 — regio pubica;
7 — regio inguinalis dextra;
8 — regio lateralis dextra;
9 — regio hypochondriaca dextra.

Содержимым грыжевого мешка могут быть практически все органы брюшной полости. Независимо от локализации грыжи наиболее частым содержимым являются петли тонкой кишки и большой сальник. При длительно существующих, невправимых, или часто ущемляющихся грыжах органы брюшной полости, расположенные в грыжевом мешке связаны с его стенками спайками, иногда очень плотными и массивными.

До настоящего времени нет — классификации послеоперационных грыж. Мы пользуемся модифицированной классификацией Тоскина К.Д. Размеры грыж и их локализация определяется по отношению к областям живота.

По размерам послеоперационные грыжи передней брюшной стенки делятся на малые (занимающие одну область живота), средние (занимающие две области) большие (занимающие три области) и гигантские (занимающие более трех областей живота). Локализация грыж определяется по их соотношению с областями живота. Если грыжа занимает более одной области, то ее локализация определяется по той области, где находится ее большая часть.

Другим, возможно более правильным вариантом, является определение размеров грыжи в процентах от площади передней брюшной стенки. Грыжи, занимающие более 50 % площади, считаются гигантскими.

Лечение послеоперационных боковых грыж

Для лечения послеоперационной грыжи к настоящему времени предложено уже более 300 способов пластики. Количество предлагаемых способов продолжает увеличиваться с течением времени, что обусловлено неудовлетворенностью хирургами имеющимися результатами в связи с сохраняющимся большим количеством рецидивов [15,20,28]

В прошлом столетии применялись в основном аутопластические способы закрытия грыжевых дефектов, в основе которых было создание мышечной дубликатуры [28].

Отдельные авторы предлагали введение фибриногена [30], криопреципитата [7] в глубокие слои раны (подапоневротический, межапоневротический, межмышечный) в фазу репарации раневого процесса, что приводит к ранней индукции фибробластической активности, формированию прочного, адаптированного к конкретным условиям соединительнотканного рубца.

К сожалению, все способы пластики послеоперационных и рецидивных вентральных грыж местными тканями эффективны лишь при небольших грыжах [19]

Основной причиной неудач являются дегенеративные процессы, происходящие в используемых для пластики тканях, что приводит к их замещению соединительной (рубцовой) тканью, обладающей меньшей биомеханической прочностью [38].

Наиболее эффективными при хирургическом лечении больных с большими и рецидивными послеоперационными грыжами оказались способы с использованием для пластики дополнительных материалов [45].

Начиная с 1980-х годов, особенно за рубежом, наибольшее распространение получили методы аллопластики. Возрождение интереса к этим методикам обусловлено, в первую очередь, созданием и распространением современных синтетических материалов, пригодных для имплантации в организм человека [21].

Более чем 20-летний мировой опыт применения синтетических сетчатых эндопротезов при пластике пахового канала по методу Лихтенштейна доказал хорошую вживляемость полипропиленового эксплантата в глубоких слоях брюшной стенки, минимальное количество осложнений при заживлении послеоперационной раны, минимальное количество рецидивов грыжи [56].

Широкому внедрению в современную герниологию дополнительных укрепляющих брюшную стенку материалов способствует большое количество рецидивов при пластике местными тканями. При применении реконструкции и коррекции брюшной стенки удалось достичь хороших результатов за счет значительного уменьшения количества рецидивов [23].

Больные с боковыми грыжами выделены в отдельную группу, что обусловлено несколькими причинами. Во-первых, в отличие от срединных грыж, при пластике которых с успехом используются естественные пластические материалы (апоневроз белой линии живота, апоневроз влагалищ прямых мышц живота), при грыжах выделенных локализаций такой возможности нет. Во-вторых, необходимость пересмотра подходов к пластике при боковых и поясничных грыжах обусловлена крайне неудовлетворительными результатами при использовании методов закрытия грыжевых ворот местными тканями (методы Монакова, Сабанеева, Габая) [12].

К настоящему времени предложено два варианта пластики боковых грыж комбинированным способом.

При первом варианте после широкого обнажения наружной косой мышцы живота латерально от грыжевого кольца ее рассекают в виде овала, максимальная ширина которого должна соответствовать ширине грыжевых ворот. По межфасциальным промежуткам медиальный лоскут мышцы отсепаровывают и, откидывая наружный верхний и нижний его края, подобно листкам книги, подшивают к медиальному участку грыжевого кольца, образованного фрагментами мышц брюшной стенки. После этого между латеральным лоскутом наружной косой мышцы и медиальным участком грыжевого кольца вшивают в виде заплаты полипропиленовый трансплантат (Рис. 1).

Рис. 1. Схема этапов первого варианта пластики брюшной стенки при боковой грыже живота.

а — поперечное сечение передней брюшной стенки при первом варианте боковой грыжи живота; б — закрытие грыжевых ворот эле­ментами грыжевого мешка и формирование медиального мышечного лоскута; в — подшивание мышечного лоскута к медиальному краю грыжевых ворот; г — вшивание имплантата в виде заплаты между латеральным лоскутом наружной косой мышцы живота и меди­альным краем грыжевых ворот.

При втором варианте, отступая от грыжевого кольца на ½ ширины грыжевых ворот, вкруговую до фасции рассекают наружную косую мышцу живота и передний листок влагалища прямой мышцы живота, но без пересечения при этом спигелиевой линии живота. Аналогичным образом медиальный лоскут мышцы по межфасциальным промежуткам отсепаровывают от внутренней косой мышцы, после чего его подшивают к латеральному лоскуту апоневроза влагалища прямой мышцы живота. Операцию завершают путем вшивания в дефект между латеральными лоскутами наружной косой мышцы живота и медиальным лоскутом апоневроза влагалища прямой мышцы живота в виде заплаты полипропиленового трансплантата (рис. 2).

Рис. 2. Схема этапов второго варианта пластики брюшной стенки при боковой грыже живота.

а — поперечное сечение передней брюшной стенки при втором варианте боковой грыжи живота; б — закрытие грыжевых ворот эле­ментами грыжевого мешка и мышечно-апоневротическими лоскутами; в — вшивание имплантата в виде заплаты между наружным лоскутом наружной косой мышцы живота и медиальным лоскутом апоневроза прямой мышцы живота.

Ряд авторов предлагает способ реконструктивно-восстановительного оперативного лечения боковых грыж. Способ направлен на ликвидацию миофасциальных дефектов боковой и пояснично-боковой локализации, восстановление целостности мышечно-апоневротического слоя боковой стенки живота, ликвидацию деформации и асимметрии живота за счет применения полипропиленового сетчатого эксплантата. Данные задачи решены следующими техническими приемами: полипропиленовый сетчатый эндопротез, уложив, фиксировали в единое сформированное ретромускулярное пространство – между наружной и внутренней косыми мышцами – от спигелиевой линии до поясничных мышц и от нижнего края реберной дуги до гребня подвздошной кости по принципу «tension-free», надсетчатое пространство обязательно дренировали. Таким образом удалось добиться не только восстановления адекватной функции мышц, но и адекватного косметического эффекта – так называемого «косопузия»]. Анализ литературных данных показывает, что на настоящий момент остается неизученным состояние боковой стенки пациентов с послеоперационными боковыми грыжами после различных способов пластики, не определены критерии анатомо-функциональной недостаточности боковой стенки живота и, соответственно, показания к превентивному эндопротезированию; не изучено качество жизни пациентов с боковыми послеоперационными грыжами, оперированных путем аутопластики и эндопротезирования брюшной стенки. Это диктует необходимость дальнейших исследований в этой области.

Классификация послеоперационных грыж

По размерам грыжевых ворот:

— большие (11–15 см);

— гигантские (более 15 см).

грыжи эпигастрия — срединные, правые и левые подреберные;

грыжи мезогастрия — околопупочные, правые и левые боковые;

грыжи гипогастрия — надлобковые, правые и левые подвздошные.

ВправимыеОдиночныеНеосложненные
Частично вправимыеМножественныеОсложненные
НевправимыеРецидивные— ущемлением
Неоднократно рецидивирующие— воспалением
— флегмоной грыжевого мешка
— спаечной кишечной непроходимостью

За исключением локализации, жалобы больных и местные проявления послеоперационных вентральных грыж существенно не отличаются от клинической картины других наружных грыж живота.

Осмотр следует проводить в положениях больного стоя и лежа. В горизонтальном положении необходимо попытаться аккуратно вправить грыжевое содержимое в брюшную полость. При вправимых грыжах пальпаторно оценивают форму и размеры грыжевых ворот, при этом просят больного приподнять голову и плечевой пояс без помощи рук. Такой прием позволяет четко определить края мышечно-апоневротического дефекта. При невправимых, особенно больших, послеоперационных грыжах этого сделать не удается.

В любом случае больным выполняется ультразвуковое исследование, которое позволяет уточнить состояние брюшной стенки, выявить незамеченные при пальпации дополнительные мелкие дефекты апоневроза, определить характер грыжевого содержимого. Всем пациентам с большими и гигантскими вправимыми грыжами необходимо выполнить ЭКГ и исследование функции внешнего дыхания без бандажа и после вправления грыжевого содержимого с бандажом. Возникновение при этом значимых дыхательных и сердечно-сосудистых расстройств свидетельствует об абсолютных показаниях к “ненатяжной “пластике брюшной стенки широким сетчатым эксплантатом. Пациентам с большими и гигантскими невправимыми послеоперационными грыжами необходимо выполнить исследования пассажа бариевой взвеси по желудочно-кишечному тракту. Больным старше 60 лет показана интегральная реография тела (ИРГТ).

Лечение

Плановое хирургическое лечение послеоперационных вентральных грыж показано всем больным, за исключением пациентов с очень высоким операционным риском (IV группа по классификации ASA). Эта категория больных подвергается хирургическим вмешательствам только по жизненным показаниям в связи с ущемлением грыжи, флегмоной грыжевого мешка или острой спаечной кишечной непроходимостью.

Оперативные вмешательства по поводу послеоперационных вентральных грыж делятся на “традиционные “и эндовидеохирургические. Традиционные операции могут предусматривать устранение грыжевых ворот и пластику передней брюшной стенки местными тканями, сетчатым эксплантатом и комбинацией этих двух методик.

Выбор варианта операции определяется несколькими факторами: локализацией грыжи, размерами грыжевых ворот, состоянием мышечно-апоневротического слоя брюшной стенки, а также функциональными возможностями больного. Чем больше размеры грыжевого дефекта, тем хуже результаты пластики брюшной стенки местными тканями.

При малых и средних послеоперационных грыжах чаще всего выполняются операции Сапежко, Крымова и Вишневского. В отличие от пластики по Сапежко, методика Крымова предусматривает создание дубликатуры из мобилизованных мышечно-апоневротических краев грыжевых ворот без вскрытия брюшной полости (грыжевого мешка), что допустимо только при вправимых грыжах с небольшим грыжевым мешком. Операция Вишневского, особенно выгодная при малых грыжах со щелевидными дефектами, предусматривает узловой шов апоневроза “край в край “со вторым рядом швов, погружающим первый.

Современные принципы лечения рецидивных, больших и гигантских послеоперационных грыж требуют обязательного использования сетчатых эксплантатов в том или ином варианте вмешательства. Очень часто выполняются комбинированные методики, когда после пластики грыжевых ворот местными тканями зона вмешательства закрывается лоскутом сетки, фиксированной к апоневрозу частыми швами. Если размеры грыжевого дефекта превышают 10 см в диаметре, то методом выбора является “ненатяжная “пластика брюшной стенки широким сетчатым эксплантатом. Следует подчеркнуть, что при выполнении такой операции кишечные петли, прилежащие к грыжевым воротам, должны быть прикрыты брюшиной из грыжевого мешка или большим сальником. В противном случае контакт петель кишки с синтетической сеткой неминуемо приведет к развитию тяжелых осложнений (кишечные свищи с отторжением эксплантата, острая спаечная кишечная непроходимость, внутрибрюшные абсцессы).

В настоящее время постепенно внедряются лапароскопические методики устранения малых и средних вправимых послеоперационных грыж с использованием сетчатых эксплантатов.

1. Жебровский В. В. Хирургия грыж живота. — М.: ООО “Медицинское информационное агентство”, 2005. — 384 с.

2. Избранные лекции по эндовидеохирургии / Под ред В. Д. Федорова. — СПб.: ООО “Фирма “Коста”, 2004. — 216 с.

3. Кукуджанов Н. И. Паховые грыжи. — М., Медицина, 1969. — 440 с.

4. Курыгин А. А., Стойко Ю. М., Багненко С. Ф. Неотложная хирургическая гастроэнтерология. — СПб.: “Питер”, 2001. — 469 с.

5. Хирургические болезни / Под ред. В. Д. Федорова, С. И. Емельянова. — М.: ООО “Медицинское информационное агентство”, 2005. — 480 с.

Папиллярные узоры пальцев рук — маркер спортивных способностей: дерматоглифические признаки формируются на 3-5 месяце беременности, не изменяются в течение жизни.

Общие условия выбора системы дренажа: Система дренажа выбирается в зависимости от характера защищаемого.

Организация стока поверхностных вод: Наибольшее количество влаги на земном шаре испаряется с поверхности морей и океанов (88‰).

Поперечные профили набережных и береговой полосы: На городских территориях берегоукрепление проектируют с учетом технических и экономических требований, но особое значение придают эстетическим.

Послеоперационная грыжа

Послеоперационная грыжа характеризуется выходом внутренних органов (кишечника, большого сальника) через дефекты в области хирургического рубца за пределы брюшной стенки. Послеоперационная грыжа определяется в виде опухолевидного выпячивания в зоне послеоперационного рубца, сопровождается болью в животе, при ущемлении — тошнотой, рвотой, отсутствием стула и отхождения газов. Диагностика послеоперационной грыжи включает осмотр хирурга, выполнение рентгенографии желудка, ЭГДС, герниографии, УЗИ брюшной полости и грыжевого выпячивания, КТ органов брюшной полости. Выявление послеоперационной грыжи требует проведения герниопластики с использованием местных тканей или синтетических протезов.

Общие сведения

Послеоперационные грыжи (рубцовые грыжи, грыжи рубца, вентральные грыжи) развиваются в ранние или отдаленные сроки после операций. Частота образования послеоперационных грыж после вмешательств на брюшной полости в оперативной гастроэнтерологии составляет 6-10%. Среди других грыж брюшной полости на долю послеоперационных дефектов приходится до 20–22%.

Послеоперационные грыжи появляются в тех анатомических областях, где проводились типовые операционные разрезы, обеспечивающие доступ к органам брюшной полости: в области белой линии живота (после верхней или нижней срединной лапаротомии), правой подвздошной области (после операций на слепой кишке, аппендэктомии), области пупка, правом подреберье (после холецистэктомии, резекции печени), левом подреберье (после операций на селезенке), боковой поясничной области (после операций на почках и мочеточниках), надлобковой области (после гинекологических и урологических операций).

Причины

В большинстве случаев послеоперационной грыжей осложняются хирургические вмешательства, проводимые в экстренном порядке. Такие ситуации исключают возможность проведения адекватной предоперационной подготовки органов ЖКТ, что после операции приводит к нарушению моторики кишечника (метеоризму, замедлению пассажа кишечных масс), повышению внутрибрюшного давления, ухудшению дыхательной функции, кашлю и в итоге – к ухудшению условий для формирования послеоперационного рубца.

Определенную роль в образовании послеоперационной грыжи играют дефекты операционной техники и послеоперационные осложнения – использование некачественного шовного материала, чрезмерное натяжение местных тканей, воспаление, гематомы, нагноение, расхождение швов. Часто послеоперационные грыжи формируются после длительной тампонады или дренирования брюшной полости.

Послеоперационные грыжи нередко образуются при нарушениях режима самим пациентом: повышенной физической нагрузке после операции, несоблюдении рекомендуемой диеты, отказе от ношения бандажа и др. Появление послеоперационных грыж нередко связано с общей ослабленностью, рвотой, развитием пневмонии или бронхита в послеоперационном периоде, запорами, беременностью и родами, ожирением, сахарным диабетом, системными заболеваниями, сопровождающимися изменением структуры соединительной ткани.

Послеоперационными грыжами могут осложняться практически любые операции на брюшной полости. Наиболее часто послеоперационные грыжи образуются после операций по поводу прободной язвы желудка, калькулезного холецистита, аппендицита, кишечной непроходимости, перитонита, пупочной грыжи или грыжи белой линии живота, кисты яичника, миомы матки, проникающих ранений брюшной полости и др.

Классификация

По анатомотопографическому делению в хирургии различают медиальные послеоперационные грыжи (срединные, верхние срединные и нижние срединные) и латеральные (верхние боковые, нижние боковые – лево- и правосторонние). По величине послеоперационного дефекта грыжи могут быть малыми (не изменяющими конфигурацию живота), средними (занимающими часть отдельной области брюшной стенки), обширными (занимающими отдельную область брюшной стенки), гигантскими (занимающими 2-3 и более областей).

Также послеоперационные грыжи делятся на вправимые и невправимые, одно- и многокамерные. Отдельно рассматриваются рецидивные послеоперационные грыжи, в т. ч. и многократно рецидивирующие. Все обозначенные критерии учитываются при выборе способов устранения послеоперационных грыж.

Симптомы послеоперационной грыжи

Основным проявлением грыжи служит появление выпячивания по линии послеоперационного рубца и по его сторонам. На ранних стадиях послеоперационные грыжи являются вправимыми и не доставляют болевых ощущений. Болезненность и увеличение опухолевидного выпячивания появляется при резких движениях, натуживании, подъеме тяжестей. При этом в горизонтальном положении грыжа уменьшается или легко вправляется.

В дальнейшем боль в животе становится постоянной, иногда приобретает схваткообразный характер. Среди других симптомов послеоперационной грыжи отмечаются вздутие кишечника, запоры, отрыжка, тошнота, снижение активности. При грыжах, расположенных над лобком, могут отмечаться дизурические расстройства. В области грыжевого выпячивания на передней брюшной стенке развивается раздражение и воспалительные изменения кожи.

Послеоперационные грыжи могут осложняться копростазом, ущемлением, перфорацией, частичной или полной спаечной кишечной непроходимостью. При осложненном развитии послеоперационной грыжи отмечается быстрое нарастание боли в животе; появляются тошнота и рвота, кровь в испражнениях или задержка стула и газов. Грыжевое выпячивание становится невправимым в положении лежа на спине.

Диагностика послеоперационной грыжи

При осмотре грыжа определяется как несимметричное выбухание в области послеоперационного рубца. В вертикальном положении, при натуживании пациента или покашливании размеры опухолевидного выпячивания увеличиваются. Иногда через растянутый и истонченный рубец определяется перистальтика кишечных петель, шум плеска и урчание.

С помощью УЗИ брюшной полости и грыжевого выпячивания удается получить данные о форме и размерах грыжи, наличии или отсутствии спаечных процессов в брюшной полости, изменений в мышечно-апоневротических структурах брюшной стенки и др.

В процессе комплексного рентгенологического обследования (обзорная рентгенография брюшной полости, рентгенография желудка, рентгенография пассажа бария по кишечнику, ирригоскопия, герниография) уточняется функциональное состояние ЖКТ, отношение внутренних органов к послеоперационной грыже, наличие спаек. Для уточнения необходимых параметров послеоперационной грыжи и определения методов ее устранения может потребоваться проведение МСКТ или МРТ органов брюшной полости, эзофагогастродуоденоскопии, колоноскопии.

Лечение послеоперационной грыжи

Консервативная тактика при послеоперационных грыжах допустима только в случае наличия весомых противопоказаний к хирургическому вмешательству. В этих ситуациях рекомендуется соблюдение диеты, исключение физических нагрузок, борьба с запорами, ношение поддерживающего бандажа.

Радикальное избавление от послеоперационной грыжи может быть произведено только хирургическим способом – с помощью герниопластики. Метод герниопластики послеоперационной грыжи избирается, исходя из локализации и величины выпячивания, наличия спаечных процессов между органами брюшной полости и грыжевым мешком.

При небольших и неосложненных послеоперационных дефектах (менее 5 см) может быть выполнено простое ушивание апоневроза, т. е. пластика передней брюшной стенки местными тканями. Средние, обширные, гигантские, длительно существующие и осложненные послеоперационные грыжи требуют укрытия дефекта апоневроза с помощью синтетического протеза (герниопластика с установкой сетчатого протеза). При этом используются различные способы установки сетчатой системы по отношению к анатомическим структурам брюшной полости. В этих случаях нередко требуется разделение спаек, рассечение рубцов; при ущемлении послеоперационной грыжи — резекция кишки и сальника.

Прогноз и профилактика

Послеоперационные грыжи, даже при отсутствии осложнений, приводят к снижению физической и трудовой активности, косметическому дефекту, ухудшению качества жизни. Ущемление послеоперационной грыжи довольно часто (в 8,8% случаев) приводит к летальному исходу. После хирургического устранения послеоперационной грыжи (за исключением случаев многократного рецидивирования) прогноз удовлетворительный.

Профилактика послеоперационных грыж требует от хирурга выбора правильного физиологичного оперативного доступа при различных видах вмешательств, соблюдения тщательной асептики на всех этапах операции, использования качественного шовного материала, адекватной предоперационной подготовки и ведения больного после операции.

В постоперационном периоде от пациента требуется неукоснительное выполнение рекомендаций по питанию, ношению бандажа, физической активности, нормализации веса, ограничению физических нагрузок, регулярному опорожнению кишечника.

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector