0 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Стандарт лечения тромбофлебита

—>Русский лекарь —>

—>

Радиомагазин-73 [480]
Стандарты лечения больных в поликлинике [96]Радиолюбители о кризисе на Украине [29]

Войти через uID

Каталог статей

Современные методы лечения тромбофлебитов и флебитов
Стандарты лечения тромбофлебитов и флебитов
Протоколы лечения тромбофлебитов и флебитов

Тромбофлебиты и флебиты
Профиль: хирургический.
Этап: поликлинический (амбулаторный).
Цель этапа: Фиксация и рассасывания тромбов, предотвращение осложнений.

Коды МКБ:
I80 Флебит и тромбофлебит.
I83 Варикозное расширение вен нижних конечностей.

Определение: Тромбоз глубоких вен нижних конечностей — формирование одного или нескольких тромбов в пределах глубоких вен нижних конечностей или таза, сопровождаемое воспалением сосудистой стенки. Может осложняться нарушением венозного оттока и трофическими расстройствами нижних конечностей. По локализации разделяют проксимальный и дистальный тромбоз глубоких вен.

Тромбофлебиты вен на верхних конечностях встречаются крайне редко, и в основном провоцирующими факторами их возникновения являются многократные пункции для введения лекарственных средств или длительное нахождение катетера в поверхностной вене. Варикозное расширение вен — стойкое и необратимое их расширение и удлинение, возникающее в результате грубых патологических изменений стенки вен, а также недостаточности их клапанного аппарата вследствие генетического дефекта.

Классификация:
По локализации: тромбофлебит глубоких вен, тромбофлебит поверхностных вен.

Факторы риска: возраст старше 40 лет, наличие варикознорасширенных вен,
онкозаболевания, тяжелые расстройства сердечно-сосудистой системы (сердечная декомпенсация, окклюзии магистральных артерий), гиподинамия после тяжелых операций, явления гемипареза, гемиплегия, ожирение, обезвоживание, банальные инфекции и сепсис, беременность и роды, прием пероральных противозачаточных препаратов, травма конечностей и оперативные вмешательства в зоне прохождения венозных стволов.

Критерии диагностики:
1. Болезненный плотный инфильтрат в виде шнура по ходу подкожной вены
2. Над инфильтратом возможна гиперемия кожи с уплотнением подкожной клетчатки
3. При ходьбе умеренная болезненность
4. Температура тела субфебрильная
5. Лейкоцитоз.

Перечень основных диагностических мероприятий:
1. Общий анализ крови
2. С-реактивный белок
3. Коагулограмма 1 (протромбиновое время, фибриноген, тромбиновое время, ачтв, фибринолитическая активность плазмы, гематокрит)
4. Тормбоэластограмма
5. Протромбиновый индекс
6. Флебография
7. Ультразвуковая доплеррография вен
8. Дуплексное сканирование вен
9. Определение времени свертываемости капиллярной крови
10. Консультация хирурга.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
1. Общий анализ мочи.

Тактика лечения
Преимущества и недостатки сопоставимы: прием антикоагулянтов при тромбозе глубоких вен, введение нефракционированного и низкомолекулярного гепарина при тромбозе глубоких вен, сочетание варфарина с гепарином при изолированном тромбозе вен голени, введение нефракционированного или низкомолекулярного гепарина или антикоагулянтов при тромбоэмболии легочной артерии.

При тромбофлебите поверхностных вен:
Двигательная активность больного должна быть ограничена только выраженной физической нагрузкой (бег, подъем тяжестей, выполнение какой-либо работы, требующей значительного мышечного напряжения конечностей и брюшного пресса).
Применение наружной компрессии (эластический бинт, гольфы, колготки) в острой фазе воспаления могут вызвать определенный дискомфорт, поэтому этот вопрос должен решаться строго индивидуально.

Применение гепарина уже через 3-5 дней может вызвать у пациента тромбоцитопению, а уменьшение количества тромбоцитов более чем на 30% требует прекращения терапии гепарином.
То есть возникают трудности контроля за гемостазом, особенно в амбулаторных условиях. Поэтому более целесообразным является использование низкомолекулярных гепаринов (далтепарин 100 МЕ/кг 2 раза/сут п/к, надропарин 100 МЕ/кг 2 раза/сут п/к, так как они крайне редко вызывают развитие тромбоцитопении и не требуют такого тщательного контроля за свертывающей системой.
На курс лечения достаточно 10 инъекций, а затем больной переводится на антикоагулянты непрямого действия.

Противовоспалительная терапия — ибупрофен 400 мг 3 раза в день, ацетилсалициловая кислота 1 г 3 раза в день, напроксен 250 мг 2 раза в день, диклофенак натрия 50 мг 2 раза в день, парацетамол 1 г 4 раза в день.
Мазевые формы гепарина.

Перечень основных медикаментов:
1. Гепарин раствор для инъекций.
2. Далтепарин раствор для инъекций 100 МЕ.
3. Надропарин раствор для инъекций 2850 МЕ, 3800 МЕ, 5700 МЕ, 7600 МЕ.
4. Ибупрофен 200 мг, 400 мг табл.
5. Ацетилсалициловая кислота 300-500 мг табл.
6. Напроксен 250 мг табл.
7. Диклофенак натрия 25 мг, 100 мг, 150 мг табл.
8. Парацетамол 200 мг, 500 мг табл.

Критерии перевода на следующий этап: фиксация и рассасывание тромбов; профилактика развития тромбэмболии легочной артерии; стабилизация процесса.

Неэффективность лечения; острый или подострый тромбофлебит поверхностных вен, локализация тромбофлебита на уровне бедра являются основанием для госпитализации.

Стандарт специализированной медицинской помощи при остром восходящем тромбофлебите большой и(или) малой подкожных вен

Стандарт специализированной медицинской помощи при остром восходящем тромбофлебите большой и(или) малой подкожных вен

Утверждающий документ:
Приказ Минздрава России от 09.11.2012 N 837н

СТАНДАРТ

СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ОСТРОМ ВОСХОДЯЩЕМ

ТРОМБОФЛЕБИТЕ БОЛЬШОЙ И (ИЛИ) МАЛОЙ ПОДКОЖНЫХ ВЕН

Категория возрастная: взрослые

Осложнения: без осложнений

Вид медицинской помощи: специализированная медицинская помощь

Условия оказания медицинской помощи: стационарно

Форма оказания медицинской помощи: экстренная

Средние сроки лечения (количество дней): 8

I83 Варикозное расширение вен нижних

I83.9 Варикозное расширение вен нижних

конечностей без язвы или воспаления

1. Медицинские мероприятия для диагностики заболевания, состояния

Прием (осмотр, консультация) врача-специалиста

Код
медицинской
услуги

Наименование медицинской
услуги

Усредненный
показатель
частоты
предоставления

Усредненный
показатель
кратности
применения

Прием (осмотр,
консультация) врача-
акушера-гинеколога
первичный

Осмотр (консультация)
врачом-анестезиологом-
реаниматологом первичный

Прием (осмотр,
консультация) врача-
терапевта первичный

Прием (осмотр,
консультация) врача-
уролога первичный

Прием (осмотр,
консультация) врача-
хирурга первичный

Вероятность предоставления медицинских услуг или назначения лекарственных препаратов для медицинского применения (медицинских изделий), включенных в стандарт медицинской помощи, которая может принимать значения от 0 до 1, где 1 означает, что данное мероприятие проводится 100% пациентов, соответствующих данной модели, а цифры менее 1 — указанному в стандарте медицинской помощи проценту пациентов, имеющих соответствующие медицинские показания.

Лабораторные в методы исследования

Код
медицинской
услуги

Наименование медицинской
услуги

Усредненный
показатель
частоты
предоставления

Усредненный
показатель
кратности
применения

Определение основных
групп крови (A, B, 0)

Определение резус-
принадлежности

Проведение реакции
Вассермана (RW)

Определение антигена к
вирусу гепатита B (HBsAg
Hepatitis B virus) в
крови

Определение антител
классов M, G (IgM, IgG) к
вирусу иммунодефицита
человека ВИЧ-1 (Human
immunodeficiency virus
HIV 1) в крови

Определение антигена
вируса гепатита C
(Hepatitis C virus) в
крови

Коагулограмма
(ориентировочное
исследование системы
гемостаза)

Общий (клинический)
анализ крови развернутый

Анализ крови
биохимический
общетерапевтический

Анализ мочи общий

Инструментальные методы исследования

Код
медицинской
услуги

Наименование медицинской
услуги

Усредненный
показатель
частоты
предоставления

Усредненный
показатель
кратности
применения

Дуплексное сканирование
сосудов (артерий и вен)
нижних конечностей

Ультразвуковое
исследование органов
брюшной полости
(комплексное)

2. Медицинские услуги для лечения заболевания, состояния и контроля за лечением

Прием (осмотр, консультация) и наблюдение врача-специалиста

Код
медицинской
услуги

Наименование медицинской
услуги

Усредненный
показатель
частоты
предоставления

Усредненный
показатель
кратности
применения

Осмотр (консультация)
врачом-анестезиологом-
реаниматологом повторный

Прием (осмотр,
консультация) врача-
терапевта повторный

Ежедневный осмотр врачом-
хирургом с наблюдением и
уходом среднего и
младшего медицинского
персонала в отделении
стационара

Лабораторные методы исследования

Код
медицинской
услуги

Наименование медицинской
услуги

Усредненный
показатель
частоты
предоставления

Усредненный
показатель
кратности
применения

Исследование сосудисто-
тромбоцитарного
первичного гемостаза

Исследование
коагуляционного гемостаза

Исследование плазминовой
(фибринолитической)
системы

Коагулограмма
(ориентировочное
исследование системы
гемостаза)

Общий (клинический)
анализ крови развернутый

Анализ крови
биохимический
общетерапевтический

Анализ мочи общий

Инструментальные методы исследования

Код
медицинской
услуги

Наименование медицинской
услуги

Усредненный
показатель
частоты
предоставления

Усредненный
показатель
кратности
применения

Дуплексное сканирование
сосудов (артерий и вен)
нижних конечностей

Компьютерная томография
органов брюшной полости с
внутривенным болюсным
контрастированием

Хирургические, эндоскопические, эндоваскулярные и другие методы лечения,
требующие анестезиологического и/или реаниматологического сопровождения

Код
медицинской
услуги

Наименование медицинской
услуги

Усредненный
показатель
частоты
предоставления

Усредненный
показатель
кратности
применения

Перевязка и обнажение
варикозных вен

Тромбэктомия из
магистральных вен

3. Перечень лекарственных препаратов для медицинского применения, зарегистрированных на территории Российской Федерации, с указанием средних суточных и курсовых доз

Анатомо-
терапевтическо-
химическая
классификация

Наименование
лекарственного
препарата

Усредненный
показатель
частоты
предоставления

Блокаторы H2-
гистаминовых
рецепторов

Ингибиторы
протонового
насоса

Ингибиторы
протеиназ плазмы

Кровезаменители и
препараты плазмы
крови

Адренергические и
дофаминергические
средства

Неселективные
бета-
адреноблокаторы

Селективные бета-
адреноблокаторы

Производные
уксусной кислоты
и родственные
соединения

Другие
четвертичные
аммониевые
соединения

Другие препараты
для общей
анестезии

Салициловая
кислота и ее
производные

Барбитураты в
комбинации с
другими
средствами

Селективные
бета2-
адреномиметики

4. Виды лечебного питания, включая специализированные продукты лечебного питания

Наименование вида
лечебного питания

Усредненный показатель частоты
предоставления

Основная лечебная диета
(ОЛД)

Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, X пересмотра.

Международное непатентованное или химическое наименование лекарственного препарата, а в случаях их отсутствия — торговое наименование лекарственного препарата.

Средняя суточная доза.

Средняя курсовая доза.

1. Лекарственные препараты для медицинского применения, зарегистрированные на территории Российской Федерации назначаются, в соответствии с инструкцией по применению лекарственного препарата для медицинского применения и фармакотерапевтической группой по анатомо-терапевтическо-химической классификации, рекомендованной Всемирной организацией здравоохранения, а также с учетом способа введения и применения лекарственного препарата.

2. Назначение и применение лекарственных препаратов для медицинского применения, медицинских изделий и специализированных продуктов лечебного питания, не входящих в стандарт медицинской помощи, допускаются в случае наличия медицинских показаний (индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям) по решению врачебной комиссии (часть 5 статьи 37 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724; 2012, N 26, ст. 3442, 3446)).

Стандарт специализированной медицинской помощи при остром восходящем тромбофлебите большой и(или) малой подкожных вен

Стандарт специализированной медицинской помощи при остром восходящем тромбофлебите большой и(или) малой подкожных вен

Утверждающий документ:
Приказ Минздрава России от 09.11.2012 N 837н

СТАНДАРТ

СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ОСТРОМ ВОСХОДЯЩЕМ

ТРОМБОФЛЕБИТЕ БОЛЬШОЙ И (ИЛИ) МАЛОЙ ПОДКОЖНЫХ ВЕН

Категория возрастная: взрослые

Осложнения: без осложнений

Вид медицинской помощи: специализированная медицинская помощь

Условия оказания медицинской помощи: стационарно

Форма оказания медицинской помощи: экстренная

Средние сроки лечения (количество дней): 8

I83 Варикозное расширение вен нижних

I83.9 Варикозное расширение вен нижних

конечностей без язвы или воспаления

1. Медицинские мероприятия для диагностики заболевания, состояния

Прием (осмотр, консультация) врача-специалиста

Код
медицинской
услуги

Наименование медицинской
услуги

Усредненный
показатель
частоты
предоставления

Усредненный
показатель
кратности
применения

Прием (осмотр,
консультация) врача-
акушера-гинеколога
первичный

Осмотр (консультация)
врачом-анестезиологом-
реаниматологом первичный

Прием (осмотр,
консультация) врача-
терапевта первичный

Прием (осмотр,
консультация) врача-
уролога первичный

Прием (осмотр,
консультация) врача-
хирурга первичный

Вероятность предоставления медицинских услуг или назначения лекарственных препаратов для медицинского применения (медицинских изделий), включенных в стандарт медицинской помощи, которая может принимать значения от 0 до 1, где 1 означает, что данное мероприятие проводится 100% пациентов, соответствующих данной модели, а цифры менее 1 — указанному в стандарте медицинской помощи проценту пациентов, имеющих соответствующие медицинские показания.

Лабораторные в методы исследования

Код
медицинской
услуги

Наименование медицинской
услуги

Усредненный
показатель
частоты
предоставления

Усредненный
показатель
кратности
применения

Определение основных
групп крови (A, B, 0)

Определение резус-
принадлежности

Проведение реакции
Вассермана (RW)

Определение антигена к
вирусу гепатита B (HBsAg
Hepatitis B virus) в
крови

Определение антител
классов M, G (IgM, IgG) к
вирусу иммунодефицита
человека ВИЧ-1 (Human
immunodeficiency virus
HIV 1) в крови

Определение антигена
вируса гепатита C
(Hepatitis C virus) в
крови

Коагулограмма
(ориентировочное
исследование системы
гемостаза)

Общий (клинический)
анализ крови развернутый

Анализ крови
биохимический
общетерапевтический

Анализ мочи общий

Инструментальные методы исследования

Код
медицинской
услуги

Наименование медицинской
услуги

Усредненный
показатель
частоты
предоставления

Усредненный
показатель
кратности
применения

Дуплексное сканирование
сосудов (артерий и вен)
нижних конечностей

Ультразвуковое
исследование органов
брюшной полости
(комплексное)

2. Медицинские услуги для лечения заболевания, состояния и контроля за лечением

Прием (осмотр, консультация) и наблюдение врача-специалиста

Код
медицинской
услуги

Наименование медицинской
услуги

Усредненный
показатель
частоты
предоставления

Усредненный
показатель
кратности
применения

Осмотр (консультация)
врачом-анестезиологом-
реаниматологом повторный

Прием (осмотр,
консультация) врача-
терапевта повторный

Ежедневный осмотр врачом-
хирургом с наблюдением и
уходом среднего и
младшего медицинского
персонала в отделении
стационара

Лабораторные методы исследования

Код
медицинской
услуги

Наименование медицинской
услуги

Усредненный
показатель
частоты
предоставления

Усредненный
показатель
кратности
применения

Исследование сосудисто-
тромбоцитарного
первичного гемостаза

Исследование
коагуляционного гемостаза

Исследование плазминовой
(фибринолитической)
системы

Коагулограмма
(ориентировочное
исследование системы
гемостаза)

Общий (клинический)
анализ крови развернутый

Анализ крови
биохимический
общетерапевтический

Анализ мочи общий

Инструментальные методы исследования

Код
медицинской
услуги

Наименование медицинской
услуги

Усредненный
показатель
частоты
предоставления

Усредненный
показатель
кратности
применения

Дуплексное сканирование
сосудов (артерий и вен)
нижних конечностей

Компьютерная томография
органов брюшной полости с
внутривенным болюсным
контрастированием

Хирургические, эндоскопические, эндоваскулярные и другие методы лечения,
требующие анестезиологического и/или реаниматологического сопровождения

Код
медицинской
услуги

Наименование медицинской
услуги

Усредненный
показатель
частоты
предоставления

Усредненный
показатель
кратности
применения

Перевязка и обнажение
варикозных вен

Тромбэктомия из
магистральных вен

3. Перечень лекарственных препаратов для медицинского применения, зарегистрированных на территории Российской Федерации, с указанием средних суточных и курсовых доз

Анатомо-
терапевтическо-
химическая
классификация

Наименование
лекарственного
препарата

Усредненный
показатель
частоты
предоставления

Блокаторы H2-
гистаминовых
рецепторов

Ингибиторы
протонового
насоса

Ингибиторы
протеиназ плазмы

Кровезаменители и
препараты плазмы
крови

Адренергические и
дофаминергические
средства

Неселективные
бета-
адреноблокаторы

Селективные бета-
адреноблокаторы

Производные
уксусной кислоты
и родственные
соединения

Другие
четвертичные
аммониевые
соединения

Другие препараты
для общей
анестезии

Салициловая
кислота и ее
производные

Барбитураты в
комбинации с
другими
средствами

Селективные
бета2-
адреномиметики

4. Виды лечебного питания, включая специализированные продукты лечебного питания

Наименование вида
лечебного питания

Усредненный показатель частоты
предоставления

Основная лечебная диета
(ОЛД)

Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, X пересмотра.

Международное непатентованное или химическое наименование лекарственного препарата, а в случаях их отсутствия — торговое наименование лекарственного препарата.

Средняя суточная доза.

Средняя курсовая доза.

1. Лекарственные препараты для медицинского применения, зарегистрированные на территории Российской Федерации назначаются, в соответствии с инструкцией по применению лекарственного препарата для медицинского применения и фармакотерапевтической группой по анатомо-терапевтическо-химической классификации, рекомендованной Всемирной организацией здравоохранения, а также с учетом способа введения и применения лекарственного препарата.

2. Назначение и применение лекарственных препаратов для медицинского применения, медицинских изделий и специализированных продуктов лечебного питания, не входящих в стандарт медицинской помощи, допускаются в случае наличия медицинских показаний (индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям) по решению врачебной комиссии (часть 5 статьи 37 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724; 2012, N 26, ст. 3442, 3446)).

Тромбофлебит нижних конечностей

В соответствии с принятыми в медицине терминологическими правилами, диагноз «тромбофлебит» образован от двух греческих корней и суффикса «-ит», указывающего на воспалительный процесс. Полное значение термина – воспаление венозных стенок, обусловленное или связанное с образованием сгустка (свернувшейся) крови в просвете вены. Союз «или» необходим здесь потому, что и в отечественной, и в западной литературе встречаются различные интерпретации: одни источники трактуют тромбофлебит как образование тромба вследствие воспалительного процесса (не уточняя подробно причины последнего), другие, напротив, подчеркивают первичность тромбоза и вторичный характер воспаления (как местной реакции на механическое раздражение). Так или иначе, облигатным, обязательным признаком тромбофлебита является воспалительный процесс, развивающийся на внутренней поверхности вены в присутствии тромба.

Медико-статистические данные в отношении тромбофлебита значительно варьируют, поскольку зачастую перекрываются или поглощаются оценками частоты тромбоза и флебита как таковых; кроме того, далеко не все случаи тромбофлебита доказательно диагностируются и регистрируются при жизни пациента. Наконец, неодинаковы эпидемиологические показатели в различных гендерных, региональных, национальных, возрастных выборках. В пересчете к генеральной совокупности живущих на земном шаре людей частота тромбофлебитов составляет, по-видимому, 0,1-0,2% (и примерно 10-15% в общем объеме сосудистой патологии). Среди заболевающих выявляется некоторое преобладание мужчин, однако это справедливо лишь для выборок лиц зрелого и пожилого возраста; в возрасте до 30 лет тромбофлебитом чаще страдают женщины. Средний возраст, в котором устанавливается данный диагноз, по западным источникам составляет 54 года для мужчин и 58 лет для женщин. Встречаются поверхностные тромбофлебиты и тромбофлебиты глубоких вен; по локализации – тромбофлебиты верхних конечностей, вен печени, органов репродуктивной системы и т.д. Все эти варианты характеризуются собственной клинической спецификой и заслуживают отдельного рассмотрения, поэтому здесь речь пойдет лишь о наиболее распространенной форме – тромбофлебите нижних конечностей.

Причины

Тромбофлебит относится к полиэтиологическим заболеваниям, т.е. он может развиваться при различных сочетаниях возможных причин и факторов риска, перечень которых сегодня продолжает уточняться и расширяться. Наиболее известным таким сочетанием является т.н. триада Вирхова (Рудольф Вирхов – выдающийся немецкий врач-энциклопедист и общественный деятель второй половины ХIХ века).

Триада Вирхова включает:

Существует множество факторов, имеющих значение в патогенезе тромбофлебита. Одной из важнейших причин является варикозное расширение вен, при котором тромбофлебит рано или поздно развивается по меньшей мере у 60% больных. К прочим факторам относится общая гиподинамия и длительное пребывание в положении сидя (например, автомобильные, автобусные или авиационные путешествия на дальние расстояния), продолжительное соблюдение постельного режима, повышенная концентрация эстрогенов у женщин (беременность, заместительная гормональная терапия, гормональная контрацепция), некоторые аутоиммунные расстройства и заболевания кроветворной системы, воспаления сосудистых стенок (васкулиты), рак поджелудочной железы и других внутренних органов (при этом зачастую имеет место мигрирующий тромбофлебит – синдром Труссо), инфекционные заболевания грибковой или бактериальной этиологии, прием антипаразитарных средств, эндокринные дисбалансы, аллергические реакции и пр.

Кроме того, риск развития тромбофлебита (как и большинства сосудистых заболеваний) достоверно и существенно выше у курильщиков, лиц с ожирением, пациентов в постинфарктном или постинсультном периоде. Учитывая приведенные выше статистические данные о среднем возрасте манифестации и диагностики, к прямым факторам риска относят также пожилой возраст.

Следует отметить, что такое обилие факторов риска и потенциальных причин отчасти объясняется тем, что этиопатогенез тромбофлебита изучен не до конца, и в ряде случаев причины остаются неясными или неустановленными. Поэтому продолжаются активные исследования в данной области, и статистическая значимость любой выявленной тенденции может оказаться ключом к пониманию истинных механизмов развития этого опасного заболевания.

Симптоматика

Клиническая картина тромбофлебита нижних конечностей, в целом, весьма многообразна и может включать ряд неспецифических симптомов, однако наиболее типичными являются следующие проявления.

На начальных стадиях больные обращают внимание на чувство тяжести и «гудящей усталости» ног. Затем развивается болевой синдром по ходу воспаленной вены, кожа над очагом краснеет или приобретает цианотичный оттенок (иногда с симптомом Пратта – «лаковым» глянцем), повышается ее температура. Возможен также общий субфебрилитет; в некоторых случаях температура тела достигает 39 и более градусов. Очень характерны отечность пораженной конечности, усиление боли при движении, набухание и «выпирание» вен, парестезии (ложные ощущения «мурашек», онемения, электричества и т.п.).

Следует повторить, что развитие и течение тромбофлебита могут быть весьма разными: в одних случаях поражаются поверхностные вены, в других вовлекаются и глубокие; у одних пациентов заболевание начинается и протекает остро, у других хронизируется; возможны гнойные или негнойные воспаления, и т.д. Перенесенный и успешно купированный приступ острого тромбофлебита резко повышает вероятность хронического тромбофлебита в будущем. Высок также риск развития хронической венозной недостаточности, нарушений венозного оттока, образования трофических язв. К наиболее опасным осложнениям относится отрыв тромба и его миграция с кровотоком: по разным оценкам, от 3% до 10-12% случаев тромбофлебита результируют тромбоэмболией легочной артерии, что в свою очередь является жизнеопасным и высоко летальным состоянием, особенно если специализированная помощь не оказывается своевременно.

Диагностика

Как указано выше, ряд симптомов тромбофлебита не являются специфическими и могут оказаться признаками иных заболеваний. Поэтому достоверная диагностика требует обязательных лабораторных (в первую очередь, гематологических) и инструментальных исследований. Назначаются рентгенологические и ультразвуковые процедуры (ангиография, дуплексное ангиосканирование), реовазография, КТ-ангиография и другие диагностические методы по показаниям.

Лечение

Терапевтическая схема во всех случаях разрабатывается индивидуально, с учетом всех имеющихся анамнестических и клинических данных. Основными направлениями становятся, как правило, назначение нестероидных противовоспалительных средств, применение гепарина, варфарина или иных антикоагулянтов (со всеми мерами предосторожности и профилактики кровотечений, например, у женщин в послеродовом периоде), тромболитиков и/или антиагрегантов, флебопротекторов для укрепления венозных стенок, анальгетиков по мере необходимости. В случае выявленной инфекции применяют антибиотики.

В последнее время, с развитием малоинвазивной методологии и технологии, значительно расширяется спектр показаний к сосудисто-хирургическому вмешательству, увеличивается число таких операций и возрастает их эффективность.

Обязательно даются подробные рекомендации на реабилитационный период: избегать любых ситуаций и положений, приводящих к венозному застою, стараться во время отдыха держать ноги на возвышении (под углом не менее 30 градусов относительно горизонтального положения туловища), применять эластичные бинты, скорректировать рацион и образ жизни, и т.д. Все эти предписания имеют свои нюансы и должны быть не просто внимательно выслушаны, но и тщательно записаны пациентом (не говоря уже о строго обязательном их соблюдении). Совершенно и категорически исключается курение: этот фактор в данном случае обладает столь высокой патогенетической значимостью, что без его устранения лечиться фактически бесполезно.

При адекватно назначенной терапии и выполнении всех профилактических рекомендаций прогноз при тромбофлебите сравнительно благоприятен, однако риск дальнейших осложнений (в том числе возрастных) приходится учитывать и считаться с ним пожизненно.

5.3. Лечебная тактика при тромбозе глубоких вен

Постельный режим и возвышенное положение конечности может уменьшить болевой синдром, однако строгий постельный режим существенно не влияет на частоту развития ТЭЛА, при условии что верифицированный тромбоз не является флотирующим. Более того, болевой синдром и отек уменьшаются гораздо быстрее при ранней активизации и адекватной компрессии нижних конечностей с помощью специализированного компрессионного трикотажа 2—3-го класса. Когда отек нестабилен (т. е. объем конечности имеет значительную суточную динамику), допустимо использование эластичных бинтов длинной растяжимости.

Неоспорима необходимость адекватной антикоагулянтной терапии как основы лечения больных с ТГВ (в том числе бессимптомного). Антикоагулянтная терапия НФГ или НМГ при обоснованном подозрении на ТГВ может быть начата до инструментальной верификации диагноза.

1. Внутривенно болюсом 80 МЕ/кг (или 5000 МЕ) и инфу зия с начальной скоростью 18 МЕ/кг в 1 ч (или 1250— 1300 МЕ/ч), затем подбор дозы МЕ по значениям АЧТВ. Цель — поддержка АЧТВ в 1,5—2,5 раза выше верхней границы нормы для конкретной лаборатории.

1. Подкожно 100 анти-Ха МЕ (1 мг)/кг 2 раза в сутки

2. Подкожно 150 анти-Ха МЕ (1,5 мг)/кг 1 раз в сутки

Фрагмин (Далтепарин) 1. Подкожно 100 анти-Ха МЕ/кг 2 раза в сутки

2. Подкожно 200 анти-Ха МЕ/кг (максимально 18 000 МЕ) 1 раз в сутки

1. Подкожно 86 анти-Ха МЕ/кг 2 раза в сутки

2. Подкожно 172 анти-Ха МЕ/кг (максимально 17 100 МЕ) 1 раз в сутки

В начале становления флебологии как отдельной хирургической специальности одним из главных вопросов, требующих незамедлительного решения, был вопрос профилактики ТЭЛА при флеботромбозах. После разработки в 1959 г. метода внешней пликации полой вены матрацными швами и внешней пликации клеммами удалось определить дальнейшее направление решения проблемы острых глубоких флеботромбозов и их осложнения — ТЭЛА. До 1967 г. метод, в сочетании с консервативной терапией, оставался единственным клиническим подходом в данной проблеме. Несмотря на то что выполнение технологии внешнего парциального клипирования клеммами сопряжено с необходимостью травматичного хирургического доступа и практически невыполнимо у тяжелобольных пациентов, данный подход в ограниченных ситуациях применяется и совершенствуется до настоящего времени (например, с использованием эндовидеоскопической техники). Созданный и примененный клинически в 1967 г. внутрипросветный зонтичный кава-фильтр Моббина—Аддина явился первым опытом подобного эндоваскулярного вмешательства. Дальнейшее развитие данного направления велось преимущественно по пути совершенствования конструкции кавафильтров и изучения их влияния на гемодинамику и клиническое течение основного процесса. Показаниями к имплантации кава-фильтра являются невозможность проведения и неэффективность адекватной антикоагулянтной терапии, флотирующий тромб с узким основанием, невозможность его удаления оперативно, рецидивирующая ТЭЛА у больных с высокой легочной гипертензией.

У молодых пациентов при устранимых факторах риска и причинах ТГВ необходимо имплантировать съемные модели, которые удаляют в срок до 30 сут после установки при устранении угрозы ТЭЛА.

Уже неоднократно отмечено, что в результате установки кава-фильтров в ближайшем периоде с частотой 1,5—8% могут возникать ТЭЛА, а в сроки до 3 лет с частотой 12—25% возникает тромбоз нижней полой вены.

В основе посттромботической болезни лежит затруднение венозного оттока, которое приводит к патофизиологическим изменениям, характерным для хронической венозной недостаточности: отеку, гиперпигментации и липодерматосклерозу. Именно нарушение венозного оттока, вызванное обструкцией, приводит к наиболее тяжелым формам посттромботической болезни. Таким образом, лечебная тактика, направленная на удаление тромба, является патофизиологически обоснованной и в значительной степени снижает риск тяжелой посттромботической болезни.

После завершения тромбэктомии из илеофеморального сегмента интраоперационно следует выполнить флебографию/ -скопию для оценки проходимости подвздошных вен. В качестве дополнительного высокоинформативного метода интраоперационного контроля можно использовать внутрисосудистое УЗИ.

Уровень тромбоза ниже общей подвздошной вены позволяет проводить вмешательство без введения в просвет вены катетеров и других травмирующих инструментов.

Принципиально решение проблемы хирургической тромбэктомии из бедренно-подколенного сегмента сегодня рассматривается в двух направлениях: решение вопроса методом переключения флебогемодинамики на глубокую бедренную вену и путем восстановления естественного потока с возможным сохранением клапанного аппарата собственно бедренной и/или подколенной вен. Если наличие эмбологенного тромба в сегменте можно считать абсолютным показанием к активной тактике, то при обтурирующих тромбах вопрос решается с учетом давности процесса. Известно, что эффективная тромбэктомия возможна только при тромбах давностью не более 3—7 сут [Савельев В. С., 2001]. Существует расхожее мнение о том, что следует придерживается осторожной тактики при хирургическом удалении тромбомасс из бедренно-подколенного сегмента, завершая операцию перевязкой или резекцией приустьевого сегмента собственно бедренной вены, оценивая ближайшие результаты как хорошие по отсутствию симптомов хронической венозной недостаточности. Расчет при таком подходе ведется на переключение основного венозного потока на глубокую вену бедра, которая и должна обеспечить устойчивый отток. Однако известно, что последняя только в 38% случаев имеет прямую связь с подколенной веной [Mavor G. E., Galloway J. M., 1967].

Именно поэтому предложен способ тромбэктомии при лечении эмбологенного флеботромбоза, направленный не только на удаление тромба, но и на сохранение бедренной вены как полноценного органа, включая систему клапанов.

Показано [Кайдорин А. Г., Цыплящук А. В., 2008], что циркулярное выделение вены приводит к выраженному нарушению интрамурального кровообращения и, как следствие, рубцовым изменениям в стенке, клапанной деформации.

Поэтому в ходе доступа из перивенозных тканей выделяется только передневнутренняя стенка вены на протяжении 1— 2 см, по возможности повреждая адвентицию только по линии разреза и не более чем на 1/2 окружности.

На 1—1,5 см выше проекции основания флотирующей части тромба и обязательно выше проксимального клапана бедренной вены в поперечном направлении накладываются П-образные швы-держалки монофиламентной нитью 6/0, между которыми поперечно производится вскрытие просвета вены.

Флотирующая часть тромба при повышении внутрибрюшного давления (натуживании пациента) самопроизвольно вывихивается в рану под давлением обратного тока крови. После получения ретроградного кровотока свободную вену выше места инцизии прижимают мягким тупфером или пальцем.

При адекватном размере флеботомического отверстия, в ряде случаев, выведенный тромб может служить временным тампоном, препятствующим истечению крови в рану.

Затем при помощи интенсивной поступательной компрессии мягких тканей голени и бедра удаляют тромбы из дистальных глубоких вен нижней конечности.

При невозможности полного удаления тромбомасс на всем протяжении вены в обязательном порядке необходимо убедиться и оценить качество антеградного потока через ПКБВ. Последнее необходимо для оценки перспективы сохранения функции клапана. Если добиться антеградного кровотока не удается, а стенка бедренной вены в зоне операции подвержена воспалительным или рубцово-склеротическим изменениям, следует выполнить ее перевязку ниже впадения глубокой бедренной вены, так как высока вероятность ретромбоза.

При адекватном антеградном кровотоке, убедившись в отсутствии подвижных частей тромба, П-образные швы подтягивают, при этом образуется клапаноподобная дубликатура, обеспечивающая временный гемостаз. Также временный гемостаз легко осуществляется пальцевым прижатием выше и ниже флеботомического дефекта (через массу перивазальных тканей.

В послеоперационном периоде продолжается парентеральное введение антикоагулянтов. Параллельно подбирают дозу оральных антикоагулянтов до достижения целевого значения МНО (2,0—3,0)

Приказ Министерства здравоохранения и социального развития рф от 26 мая 2006 г. N 396″Об утверждении стандарта медицинской помощи больным флебитом и тромбофлебитом»

О стандартах медицинской помощи больным см. справку

В соответствии со ст. 40 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. N 5487-1 (Ведомости Съезда народных депутатов Российской Федерации и Верховного Совета Российской Федерации, 1993, N 33, ст. 1318; Собрание законодательства Российской Федерации, 2003, N 2, ст. 167; 2004, N 35, ст. 3607; 2005, N 10, ст. 763) приказываю:

1. Утвердить прилагаемый стандарт медицинской помощи больным флебитом и тромбофлебитом.

2. Рекомендовать руководителям федеральных специализированных медицинских учреждений использовать стандарт медицинской помощи больным флебитом и тромбофлебитом при оказании дорогостоящей (высокотехнологичной) медицинской помощи.

Стандартмедицинской помощи больным флебитом и тромбофлебитом(óòâ. Приказом Министерства здравоохранения и социального развития рф от 26 мая 2006 г. N 396

1. Модель пациента

Категория возрастная: дети, взрослые

Нозологическая форма: Флебит и тромбофлебит других глубоких сосудов нижних конечностей, Флебит и тромбофлебит нижних конечностей неуточненный, Флебит и тромбофлебит других локализаций, Флебит и тромбофлебит неуточненной локализации

Êîä ïî ÌÊÁ-10: I80.2, I80.3, I80.8, I80.9

Стадия: 2-3 стадия

Осложнение: вне зависимости осложнений

Условие оказания: стационарная помощь

1.1 Диагностика

│ Код │ Наименование │ Частота │ Среднее │

│ А01.12.001 │Сбор анамнеза и жалоб при│ 1 │ 1 │

│ А01.12.002 │Визуальное исследование при│ 1 │ 1 │

│ А01.12.003 │Пальпация при сосудистой патологии│ 1 │ 1 │

│ А01.12.004 │Аускультация при сосудистой│ 1 │ 1 │

│ А02.09.001 │Измерение частоты дыхания │ 1 │ 1 │

│ А02.10.002 │Измерение частоты сердцебиения │ 1 │ 1 │

│ А02.12.001 │Исследование пульса │ 1 │ 1 │

│ А02.12.002 │Измерение артериального давления│ 1 │ 1 │

│ │на периферических артериях │ │ │

│ А05.10.001 │Регистрация электрокардиограммы │ 1 │ 1 │

│ А05.10.007 │Расшифровка, описание и│ 1 │ 1 │

│ А06.09.008 │Рентгенография легких │ 1 │ 1 │

│ А11.12.009 │Взятие крови из периферической│ 1 │ 1 │

│ А11.05.001 │Взятие крови из пальца │ 1 │ 1 │

│ А08.05.004 │Исследование уровня лейкоцитов в│ 1 │ 1 │

│ А08.05.006 │Соотношение лейкоцитов в крови│ 1 │ 1 │

│ │(подсчет формулы крови) │ │ │

│ А09.05.003 │Исследование уровня общего│ 1 │ 1 │

│ │гемоглобина в крови │ │ │

│ А12.05.001 │Исследование оседания эритроцитов │ 1 │ 1 │

│ А08.05.О03 │Исследование уровня эритроцитов в│ 1 │ 1 │

│ А08.05.005 │Исследование уровня тромбоцитов в│ 1 │ 1 │

│ А09.05.002 │Оценка гематокрита │ 1 │ 1 │

│ А09.05.041 │Исследование уровня│ 1 │ 1 │

│ │аспартат-трансаминазы в крови │ │ │

│ А09.05.042 │Исследование уровня│ 1 │ 1 │

│ │аланин-трансаминазы в крови │ │ │

│ А09.05.043 │Исследование уровня креатинкиназы│ 1 │ 1 │

│ A12.05.005 │Определение основных групп крови│ 1 │ 1 │

│ А12.05.006 │Определение резус-принадлежности │ 1 │ 1 │

│ А26.06.036 │Определение HbsAg Hepatitis В│ 1 │ 1 │

│ А26.06.048 │Определение антиттел# класса M,G│ 1 │ 1 │

│ │(IgM, IgG) к human│ │ │

│ │immunodeficiency virus HIV 1 │ │ │

│ А26.06.049 │Определение антиттел# класса M,G│ 1 │ 1 │

│ │(IgM, IgG) к human│ │ │

│ │immunodeficiency virus HIV 2 │ │ │

│ А26.06.082 │Определение антител к Treponema│ 1 │ 1 │

│ А26.06.041 │Определение антител класса M,G│ 1 │ 1 │

│ │(IgM, IgG) к Hepatitis С virus │ │ │

│ А09.05.026 │Исследование уровня холестерина в│ 1 │ 1 │

│ А09.05.025 │Исследование уровня триглицеридов│ 1 │ 1 │

│ А09.05.023 │Исследование уровня глюкозы крови │ 1 │ 1 │

│ А09.05.050 │Исследование уровня фибриногена│ 0,5 │ 1 │

│ А12.05.027 │Определение протромбинового│ 1 │ 1 │

│ │(тромбопластинового) времени в│ │ │

│ │крови или плазме │ │ │

│ А12.05.042 │Активированное частичное│ 1 │ 1 │

│ │тромбопластиновое время (АЧТВ) │ │ │

│ А06.12.021 │Флебография верхней полой вены │ 0,2 │ 1 │

│ А06.12.022 │Флебография нижней полой вены │ 0,3 │ 1 │

│ A11.12.001 │Катетеризация подключичной и│ 1 │ 1 │

Читать еще:  Синяя лампа что лечит и как применяется
Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector