0 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Что такое миелопатия

Миелопатия

При этом, характерно их изолированное проявление или преобладание расстройств двигательных над чувствительными. Основными жалобами являются: боль в руках с латеральной/медиальной стороны, затруднения при выполнении тонких движений, парестезии в руках, слабость и неловкость в ногах, нарушение походки, развитие нейрогенного мочевого пузыря.

Симптомы миелопатии шейного отдела позвоночника при компрессионно-сосудистом механизме развития имеют характерные отличия, что обусловлено компрессией передней спинальной артерии конечных внутримозговых ветвей. А поскольку эти кровеносные ветви кровоснабжают различные структуры спинного мозга дифференцированно, то формируются дополнительно и «нетипичные» варианты миелопатии (так называемые «синдромы поражения определенной артерии»): полиомиелитический синдром, синдром сирингомиелии, синдром амиатрофического склероза и др. Так, для синдрома передней спинальной артерии характерно сочетание пареза с нарушением чувствительности в верхних конечностях.

Пирамидный синдром характеризуется несимметричным спастическим тетрапарезом в руках, что обусловлено поражением глубоких пирамидных проводников, отвечающих за верхние конечности. Атрофический синдром проявляется слабостью в мышцах верхних конечностей, атрофиями и фибриллярными подергиваниями, низкими сухожильными рефлексами верхних конечностей.

Цервикальная миелопатия при сосудистом варианте развития миелопатии (сосудистая миелопатия шейного отдела) характеризуется более выраженными и распространенными по длиннику двигательными спинальными сегментарными расстройствами, сочетающихся с ишемией структур входящих в бассейн кровоснабжения передней спинальной артерии (фасцикуляция мышц, отсутствие/снижение рефлексов на руках, амиотрофии).

Миелопатия поясничного отдела

Наиболее часто встречается дискогенная миелопатия поясничного отдела напрямую обусловленная повреждением межпозвоночного диска, являющейся одним из осложнений остеохондроза позвоночника у пациентов в возрасте после 45 лет и характеризуется хроническим течением. Реже причиной дискогенной миелопатии являются травмы позвоночника и для такой патологии характерно крайне острое течение.

Развитие заболевания обусловлено дегенеративными изменениями в межпозвоночном диске, которые приводят к растяжению/разрыву фиброзного кольца диска и к отрыву его периферических волокон от тел позвонков. Как следствие происходит смещение диска в заднелатеральном направлении, что и приводит к компрессии спинного мозга и прилегающих кровеносных сосудов (фото ниже).

В симптоматике дискогенной поясничной миелопатии наиболее часто встречаются интенсивная радикулярная боль, парезы дистальных отделов ног, снижение мышечной силы ног, нарушение функции органов таза и снижение чувствительности в сакральных сегментах.

Дискогенная миелопатия может осложняется спинальным инсультом (острым расстройством крово­обращения) с развитием синдрома трансверзального поражения спинного мозга, для которого характерны сочетание спинальных параличей нижних конечностей с тазовыми нарушениями и глубокой циркулярной гипестезией.

Анализы и диагностика

В основе диагностики миелопатий мануальный осмотр, проверка чувствительности/рефлексов в определенных точках и инструментальные методы исследования, включающие:

  • Обзорную/прицельную рентгенографию позвоночного столба в нескольких проекциях.
  • Электронейрограмму.
  • Компьютерную томографию.
  • Магнитно-резонансную томографию.
  • Контрастные методы исследования (дискография, пневмомиелография, миелография, веноспондилография, эпидурография).

При необходимости (подозрение на отравление тяжелыми металлами, дефицит витамина В12) назначаются лабораторные исследования. При подозрении на инфицирование проводится спинномозговая пункция.

Лечение

Поскольку миелопатия является обобщенным термином универсальное (стандартизованое для всех случаев) лечение отсутствует, и лечебная тактика определяется в каждом конкретном случае в зависимости от причин, лежащих в основе развития миелопатии. Из общих при принципах лечения можно отметить:

  • Для купирования болевого синдрома, уменьшения отека и снижения воспалительного процесса назначаются нестероидные противовоспалительные препараты (Индометацин, Ибупрофен, Ортофен, Диклофенак, Мелоксикам и др.). При сильно выраженной боли, обусловленной сдавлением нервных корешков, назначаются стероидные гормоны (Преднизолон, Дексаметазон и др.).
  • Для снятия спазма мышц и уменьшения ощущений назначаются миорелаксанты (Мидокалм, Сирдалуд, Баклосан, Толперизон).
  • С целью защиты тканей от гипоксии и нормализации метаболизма используются Актовегин, Церебролизин, Пирацетам и др.
  • При наличии инфекции назначаются антибактериальные препараты с учетом чувствительности возбудителя заболевания.
  • При необходимости — препараты, восстанавливающие хрящевую ткань (Глюкозамин с хондроитином, Алфлутоп, Артифлекс Хондро, Румалон и др.).
  • При ишемической миелопатии назначаются сосудорасширяющие препараты (Папаверин, Кавинтон, Но-Шпа, и нейропротекторы (Глицин, Луцетам, Гамма-аминомасляная кислота, Ноотропил, Гаммалон и др. Для нормализации кровообращения в мелких сосудах и реологических свойств крови — Трентал, Танакан, Пентоксифиллин.
  • Для укрепления иммунитета назначаются витаминно-минеральные комплексы или витамины В1 и В6.

Миелопатия

Миелопатия — обобщенное понятие, используемое в неврологии для обозначения различных по своей этиологии поражений спинного мозга, обычно имеющих хроническое течение. Клинически они могут проявляться нарушениями силы и тонуса мышц, различными сенсорными расстройствами, дисфункцией тазовых органов. Задачей диагностического поиска при миелопатии является выявление причинного заболевания. С этой целью проводится рентгенография позвоночника, МРТ, ЭМГ, ЭНГ, ангиография, анализ ликвора, биохимические исследования крови, ПЦР-диагностика и др. Лечебная тактика основана на терапии основного заболевания, симптоматическом лечении и реабилитации при помощи ЛФК, механотерапии, массажа, иглоукалывания и физиотерапии.

Общие сведения

Миелопатия является комплексным понятием, включающим в себя любые дистрофические изменения спинного мозга, не зависимо от их этиологии. Как правило, это хронические или подострые дегенеративные процессы, происходящие в результате нарушения кровоснабжения и метаболизма отдельных спинномозговых сегментов. Зачастую миелопатия выступает в роли осложнения дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника, сосудистой патологии, токсического воздействия, травмы позвоночника, дисметаболических изменений или инфекционных процессов. Поэтому в уточненном диагнозе перед термином «миелопатия» непременно должно стоять указание на природу поражения спинного мозга. Например, «ишемическая миелопатия», «компрессионная миелопатия» и т. д.

Этиология и патогенез миелопатии

В преобладающем большинстве случаев патологические процессы, приводящие к развитию миелопатии, локализуются вне спинного мозга. В первую очередь это дегенеративные изменения позвоночника (остеохондроз, спондилоартроз, спондилез, инволютивный спондилолистез) и травмы (перелом позвонка, подвывих или вывих позвонков, компрессионный перелом позвоночника). За ними следуют сосудистые заболевания (атеросклероз, тромбоз спинальных сосудов), аномалии развития позвоночника, опухолевые процессы в области позвоночника, метаболические нарушения (при диспротеинемии, сахарном диабете, фенилкетонурии, лизосомальных болезнях накопления), туберкулез и остеомиелит позвоночника. К патологическим изменениям спинного мозга может привести радиоактивное и токсическое воздействие на организм.

Реже встречаются миелопатии, обусловленные непосредственным поражением вещества спинного мозга. Первопричиной их возникновения могут являться: позвоночно-спинномозговая травма, инфекционные поражения и опухоли спинного мозга, гематомиелия, демиелинизация. Последняя может носить наследственный (при синдроме Русси-Леви, болезни Рефсума и пр.) или приобретенный (при рассеянном склерозе) характер. В исключительных случаях миелопатия развивается в качестве осложнения люмбальной пункции.

Читать еще:  Что такое врожденный артрогрипоз и опасность его развития

Среди патогенетических механизмов возникновения миелопатии преобладает компрессионный. Возможна компрессия межпозвоночной грыжей, остеофитами, отломками при переломе, опухолью, посттравматической гематомой, смещенным позвонком. При этом происходит как непосредственное сдавление спинного мозга, так и пережатие спинномозговых сосудов, следствием чего является гипоксия и нарушение питания, а затем дегенерация и гибель нервных клеток пораженного спинномозгового сегмента. Возникновение и развитие патологических изменений реализуется постепенно с увеличением компрессии. Результат — выпадение функции нейронов данного сегмента и блокировка проведения через него импульсов, идущих по проводящим путям спинного мозга.

Классификация миелопатии

В современной неврологии миелопатия традиционно классифицируется по этиологическому принципу.

  • Спондилогенная (в т. ч. дискогенная) — связана с различными дегенеративными процессами позвоночного столба.
  • Ишемическая (дисциркуляторная, атеросклеротическая, сосудистая) — развивается на фоне хронического нарушения спинномозгового кровообращения.
  • Посттравматическая — обусловлена как непосредственной травмой спинного мозга (сотрясение, ушиб), так и с компрессионным воздействием гематомы, смещенных позвонков или их частей при переломе.
  • Карциноматозная — является проявлением паранеопластического поражения ЦНС при лейкемии, лимфоме, лимфогранулематозе, раке легкого и др. онкологической патологии.
  • Инфекционная — встречается при ВИЧ, сифилисе (нейросифилис), болезни Лайма, энтеровирусной инфекции у детей.
  • Токсическая — обусловлена токсическим воздействием на ЦНС. Может наблюдаться при дифтерии.
  • Радиационная — зависит от дозы и времени радиоактивного облучения. Радиационная миелопатия может возникать после лучевой терапии злокачественных новообразований.
  • Метаболическая — редко встречающееся осложнение эндокринных и метаболических расстройств.
  • Демиелинизирующая — результат наследственных или приобретенных демиелинизирующих процессов в ЦНС.

Симптомы миелопатии

Клинически миелопатия проявляется целым рядом неврологических симптомов, которые практически не имеют специфики, отражающей ее этиологию, и всецело зависят от уровня и степени поражения спинного мозга. В целом миелопатический симптомокомплекс включает периферический парез/паралич с мышечной гипотонией и гипорефлексией, развивающийся на уровне пораженных сегментов; центральный парез/паралич с мышечным гипертонусом и гиперрефлексией, распространяющийся ниже уровня локализации патологических изменений; гипестезиею и парестезию как на уровне поражения, так и ниже его; тазовые нарушения (задержка или недержание мочи и кала).

Ишемическая миелопатия

Спинномозговые сосуды гораздо реже подвергаются образованию атеросклеротических бляшек и тромбозу, чем церебральные (сосуды головного мозга). Как правило, это происходит у лиц старше 60 лет. Наиболее чувствительными к ишемии являются мотонейроны, находящиеся в передних рогах спинного мозга. По этой причине в клинической картине сосудистой миелопатии ведущее место занимают двигательные нарушения, что напоминает проявления БАС. Расстройства чувствительной сферы минимальны и выявляются лишь при тщательном неврологическом осмотре.

Посттравматическая миелопатия

Представляет собой развивающийся в зависимости от тяжести травмы и течения ближайшего посттравматического периода спинальный синдром. По клиническим проявлениям часто имеет много общего с сирингомиелией, в частности диссоциированный тип чувствительных расстройств: выпадение поверхностной (температурной, болевой и тактильной) чувствительности при сохранности глубокой (мышечно-суставной и вибрационной). Обычно посттравматическая миелопатия носит необратимый характер и составляет основу резидуальных (остаточных) явлений травмы. В отдельных случаях отмечается ее прогредиентное течение с прогрессированием сенсорных нарушений. Зачастую посттравматическая миелопатия осложняется интеркуррентными инфекциями мочевыводящих путей (циститом, уретритом, пиелонефритом); возможен сепсис.

Радиационная миелопатия

Наиболее часто наблюдается в шейных спинномозговых сегментах у пациентов, прошедших лучевую терапию рака глотки или рака гортани; в грудном отделе — у больных, получавших облучение по поводу опухолей средостения. Развивается в период от 6 мес до 3-х лет после лучевых нагрузок; в среднем спустя 1 год. В таких случаях миелопатия нуждается в дифференциальной диагностике со спинномозговыми метастазами имеющейся опухоли. Типично медленное прогрессирование клиники, обусловленное постепенным некрозом тканей спинного мозга. При неврологическом осмотре может выявляться синдром Броун-Секара. В цереброспинальной жидкости изменения не наблюдаются.

Карциноматозная миелопатия

Обусловлена токсическим влиянием опухоли и воздействием синтезируемых ею биологически активных веществ, что в конечном итоге приводит к некротическим изменениям спинномозговых структур. Клинический симптомокомплекс во многом повторяет неврологические нарушения при боковом амиотрофическом склерозе. Поэтому некоторые авторы относят этот вид миелопатии к особой форме БАС. В ликворе может выявляться плеоцитоз и умеренный гиперальбуминоз.

Диагностика миелопатии

Диагностический алгоритм при выявлении признаков миелопатии направлен на исключение другой, сходной по клиническим симптомам, патологии ЦНС и установление этиологического фактора, лежащего в основе дистрофических изменений спинного мозга. Он включает общий и биохимический анализ крови, рентгенографию позвоночника, МРТ позвоночника, электромиографию (ЭМГ), электронейрографию (ЭНГ), исследование вызванных потенциалов, МР- или КТ-ангиографию спинного мозга, люмбальную пункцию.

По показаниям при отсутствии возможности проведения МРТ в отдельных случаях могут быть выполнены миелография и дискография. При подозрении на инфекционную природу миелопатии проводится исследование крови на стерильность, RРR-тест, ПЦР-исследования, посев спинномозговой жидкости.

В ходе диагностического поиска невролог может привлекать к совместному консультированию других специалистов: вертебролога, фтизиатра, онколога, венеролога; при предположении о демиелинизирующей наследственной миелопатии — генетика.

Лечение миелопатии

Тактика лечения миелопатии зависит от ее этиологии и клинической формы. Она включает терапию причинного заболевания и симптоматическое лечение.

При компрессионной миелопатии первоочередным является устранение компрессии. С этой целью может быть показано удаление клина Урбана, дренирование кисты, удаление гематомы и опухоли. При сужении позвоночного канала пациент направляется к нейрохирургу для решения вопроса о возможном проведении декомпрессивной операции: ламинэктомии, фасетэктомии или пункционной декомпрессии диска. Если компрессионная миелопатия обусловлена грыжей межпозвоночного диска, то в зависимости от степени протрузии и состояния диска выполняется микродискэктомия или дискэктомия.

Лечение ишемической миелопатии заключается в устранении факторов компрессии сосудов и проведении сосудистой терапии. Поскольку сосудистый компонент присутствует в патогенезе практически любой миелопатии, подобное лечение входит в комплексную терапию большинства больных. Оно включает спазмолитические и сосудорасширяющие средства (дротаверин, ксантинола никотинат, папаверин, винпоцетин), препараты улучшающие микроциркуляцию и реологические свойства крови (пентоксифиллин).

При токсической миелопатии основу лечения составляет дезинтоксикация, при инфекционной — адекватная этиологии антибактериальная терапия. Большие трудности представляет лечение наследственной демиелинизирующей миелопатии и канцероматозной миелопатии при гемобластозах. Зачастую оно сводится к проведению симптоматической терапии.

Обязательными в лечении миелопатии являются препараты, улучшающие метаболизм нервной ткани и снижающие ее подверженность гипоксии. К ним относятся нейропротекторы, метаболиты и витамины (гидролизат мозга свиньи, пирацетам, гемодериват крови телят, вит В1, вит В6). Многим пациентам показана консультация физиотерапевта для оптимального подбора методов физиотерапевтического воздействия: диатермии, гальванизации, УВЧ, парафинотерапии и пр.

С целью увеличения объема двигательной активности, выработки навыков самообслуживания, предупреждения развития осложнений (мышечных атрофий, контрактур суставов, пролежней, застойной пневмонии) с ранних сроков заболевания больным миелопатией показано проведение ЛФК, массажа и реабилитационной физиотерапии (электростимуляция, электрофорез с неостигмином, рефлексотерапия, СМТ паретичных мышц, водолечение). При глубоких парезах ЛФК состоит в выполнении пассивных упражнений и механотерапии.

Прогноз и профилактика миелопатии

В случае своевременного устранения сдавления компрессионная миелопатия имеет благоприятное течение: при соответствующем лечении ее симптомы могут в значительной степени редуцироваться. Ишемическая миелопатия зачастую имеет прогрессирующее течение; повторные курсы сосудистой терапии могут на время стабилизировать состояние. Посттравматическая миелопатия, как правило, стабильна: ее симптомы не редуцируются и не прогрессируют. Неблагоприятный прогноз и неуклонно прогрессирующее течение имеют радиационная, демиелинизирующая и карциноматозная миелопатия.

Профилактика миелопатии заключается в предупреждении заболеваний, способных привести к ее развитию. Это своевременное выявление и лечение патологии позвоночника и сосудистых заболеваний; стабильная компенсация эндокринных и метаболических расстройств; предупреждение травматизма, инфекционных заболеваний, интоксикаций свинцом, цианидами, гексахлорофеном и др.

Миелопатия

Миелопатия (миелопатический синдром) – это обобщенный термин, характеризующий различные повреждения спинного мозга, чаще всего хронического течения. Ее симптомами являются расстройства мышечной силы и тонуса, сенсорные нарушения и дисфункция органов малого таза.

Основная цель диагностики – выявление первичного заболевания, вызвавшего поражение. Для этого используются инструментальные и лабораторные методы, включая рентген, анализы крови и ликвора (спинномозговой жидкости). На основании полученных результатов назначается специфическое и симптоматическое лечение.

Что такое миелопатия

При любом виде миелопатии в спинном мозге происходят дегенеративные изменения. В большинстве случаев это хронические либо подострые процессы дистрофического характера, обусловленные нарушением кровоснабжения и обмена веществ в отдельных спинномозговых областях.

Достаточно часто миелопатия является осложнением дегенеративно-дистрофических патологий позвоночника, сердечно-сосудистых и эндокринных болезней, а также травм спины и различных инфекций. Вот почему так важно выяснить основную причину и обозначить ее конкретно – например, «компрессионная», «метаболическая» или «ишемическая» миелопатия.

Механизм развития

Практически всегда причиной возникновения становятся патологические процессы, развивающиеся вне спинного мозга. Наиболее распространенными из них являются проблемы с

  • позвоночником:
  • остеохондроз;
  • спондилоартроз;
  • спондилез;
  • спондилолистез;
  • травмы – переломы, вывихи и подвывихи позвонков;
  • опухоли позвоночных структур.

На втором месте по частоте встречаемости находятся сосудистые патологии – атеросклероз и тромбоз околопозвоночных сосудов. За ними следуют обменные нарушения, в первую очередь, при сахарном диабете, а также диспротеинемия, фенилкетонурия, врожденные лизосомальные болезни накопления. Причиной миелопатии может быть туберкулез, остеомиелит, радиоактивное облучение и отравления ядовитыми веществами.

К редким причинам относятся процессы, происходящие в самом спинном мозге и вызываемые сочетанными травмами позвоночника и спинного мозга, инфекциями, опухолями, демиелинизацией и гематомиелией – кровоизлиянием в спинномозговое вещество.

Демиелинизацией называют повреждение миелиновой оболочки нервов, которое бывает врожденным – например, при болезни Рефсума, синдроме Русси-Леви, и приобретенным. Приобретенная демиелинизация развивается при рассеянном склерозе. Крайне редко она возникает после неудачно проведенной люмбальной – позвоночно-поясничной – пункции.

Преобладающим механизмом развития миелопатии является компрессионный (от лат. comprimo, compressum – сдавливать, сжимать). Давить на спинной мозг может межпозвоночная грыжа, остеофит (костный нарост на позвонке), опухоль, фрагменты костей при переломе, гематома, образовавшаяся после травмы, сдвинувшийся позвонок.

Все перечисленное способно вызвать не только компрессию спинного мозга, но и защемление кровеносных сосудов, что приводит к кислородному голоданию (гипоксии), нарушению питания, а потом и разрушению нервных клеток в пораженной зоне.

Патологические изменения возникают и развиваются поэтапно с повышением компрессии. Итог – выпадение функции группы нейронов и торможение проводимых через них импульсов.

Симптомы

Основные признаки включают:

  • периферический парез или паралич со снижением мышечной силы и сухожильных рефлексов, возникающие на уровне поврежденной области;
  • центральный парез или паралич с повышением мышечной силы и усилением рефлексов, распространяющийся ниже пораженного сегмента;
  • снижение чувствительности и мышечной силы и на уровне повреждения, и ниже него;
  • нарушение функции органов малого таза (при нижнем парапарезе).

В шейном отделе

При миелопатии шейного отдела, которая называется цервикальной, возникает ощущение скованности в шее и плечевом поясе, при поворотах или наклонах головы можно услышать или почувствовать хруст – крепитацию.

Еще один типичный признак – слабость мышц верхних конечностей, которую можно охарактеризовать как «все из рук валится». Появляются трудности с захватом и удержанием предметов, руки немеют, в них ощущается покалывание или «бегающие по коже мурашки».

Одним из проявлений шейной миелопатии являются мышечные подергивания, которые не поддаются волевому контролю. Болевой синдром локализуется в шее, затылке и руке, причем болеть может как вся конечность, так и ее отдельные части – плечо, предплечье, кисть и/или пальцы.

Цервикальная миелопатия часто сопровождается нарушением координации: например, человек не может шевелить руками, когда не смотрит на них.

СПРАВКА : миелопатия способна протекать бессимптомно в течение многих лет, пока компрессия спинного мозга не достигнет 30%.

Читать еще:  Что происходит в организме

Стоит отметить, что поражение на уровне шейного отдела встречается чаще остальных и дает наиболее тяжелые осложнения.

В грудном отделе

На уровне груди спинной мозг повреждается наиболее редко, всего в 1% случаев. Грудная миелопатия проявляется болью в середине спины, слабостью мышц и онемением рук. При значительном поражении развивается паралич верхних конечностей.

В поясничном отделе

При компрессии спинного мозга на уровне поясничного отдела отмечаются выраженные боли и снижение тактильной чувствительности внизу спины, мышечная слабость и онемение нижних конечностей. Дискомфорт и болевой синдром нарастают при физических нагрузках, особенно при подъеме тяжестей. В тяжелых случаях наступает частичный паралич ног.

Поясничная миелопатия может вызывать сбои в работе кишечника и мочевого пузыря, что проявится нарушением контроля над испражнениями. Кроме того, боль бывает настолько сильной и навязчивой, что ее невозможно устранить даже сильнодействующими анальгетиками.

Разновидности

В зависимости от причины появления миелопатия подразделяется на несколько видов:

  • спондилогенный, включая дискогенный;
  • ишемический;
  • посттравматический;
  • карциноматозный;
  • инфекционный;
  • токсический;
  • радиационный;
  • метаболический;
  • демиелинизирующий.

Посттравматическая

Очень часто эта разновидность миелопатии носит необратимый характер и лежит в основе остаточных явлений после травмы. Проявляется в основном утратой поверхностной температурной и тактильной чувствительности. Иногда отмечается усиление сенсорных расстройств со временем.

Особенностью посттравматической миелопатии являются частые инфекционные осложнения, возникающие со стороны мочевыводящей системы – цистит, пиелонефрит, уретрит. В тяжелых случаях развивается сепсис.

Радиационная (очаговая)

Чаще всего диагностируется на уровне шейного отдела у пациентов, получивших облучение в ходе радиотерапии по поводу злокачественных образований горла, гортани. Спинной мозг в грудном отделе поражается после лучевой терапии органов грудной полости.

В среднем очаговая миелопатия развивается в течение года после агрессивного лечения, но этот срок может составлять и полгода, и более двух лет.

Ишемическая (сосудистая, дисциркуляторная) миелопатия

Спинномозговые сосуды довольно редко поражаются атеросклерозом и тромбозом, в отличие от сосудов головного мозга. Чаще всего это случается у пожилых людей, достигших 60-летнего возраста.

Самыми уязвимыми являются мотонейроны – крупные нервные клетки передних рогов спинного мозга, отвечающие за двигательную способность, координацию и мышечный тонус. Именно поэтому среди симптомов ишемической миелопатии преобладают моторные нарушения, похожие на проявления БАС – бокового амиотрофического склероза. Чувствительность сохраняется почти в полном объеме, незначительные расстройства данной сферы выявляются лишь во время детального неврологического осмотра.

Вертеброгенная (спондилогенная, компрессионная)

Одно из самых тяжелых неврологических осложнений, обусловленное сдавлением (компрессией) спинного мозга костными отломками при переломах позвонков, грыжами дисков, опухолями или гематомами.

Основные симптомы – потеря двигательной и чувствительной функции ниже участка повреждения, нарушение работы внутренних органов. Лечение компрессионной миелопатии преимущественно оперативное.

Разновидность ветеброгенной – дискогенная миелопатия является более узким понятием и возникает в результате сдавливания спинного мозга межпозвоночной грыжей. Она имеет более размытые симптомы вначале, однако неврологический дефицит постепенно повышается.

При дискогенной миелопатии снижается мышечная сила (парез), нарушаются сухожильные рефлексы. На уровне поражения двигательные расстройства проявляются слабо, а ниже него носят спастический характер.

Снижается поверхностная и глубокая чувствительность, возникают парестезии – спонтанно появляющиеся ощущения жжения, покалывания и «ползающих мурашек». Однако в большей степени нарушается двигательная способность, причем сначала она может проявляться только с одной стороны, но позже иногда переходит и на другую сторону.

Диагностика

Для постановки диагноза может назначаться общий и биохимический анализ крови, пунктирование позвоночника, рентген, МРТ, КТ (магнитно-резонансная или компьютерная томография), исследование вызванных потенциалов, электромиография, электронейрография.

Если есть подозрение на инфекцию, производится забор крови на стерильность, проводится ПЦР, RPR-тесты, бакпосев ликвора (спинномозговой жидкости). Для диагностики могут привлекаться узкие специалисты – фтизиатр, онколог, дерматовенеролог. Подтвердить или опровергнуть наследственную демиелинизирующую миелопатию поможет генетик.

Лечение

Компрессионная миелопатия лечится путем устранения причинного фактора. С этой целью лечащий врач направит на удаление отломков позвонков (клиньев Урбана), смещенных в сторону позвоночного канала, гематом, опухолей, а также на дренаж кист. При необходимости оперативным способом удаляется дужка позвонка, фасеточные суставы, соединяющие позвоночник, грыжи дисков.

Терапия сосудистой миелопатии ведется в двух направлениях – устраняется компрессионный фактор, и корректируется основное заболевание.

При ишемической природе повреждения спинного мозга назначаются сосудорасширяющие средства и препараты для улучшения кровообращения и реологических свойств крови – Дротаверин, Никотинат Ксантинола, Папаверин (Но-шпа), Винпоцетин, Пентоксифиллин.

В случае подтвержденной токсической миелопатии выполняются деинтоксикационные процедуры. Инфекционная разновидность патологии требует проведения массивной антибактериальной терапии. Антибиотики вводят внутривенно и в больших дозировках. Если нужно, они дополняются противовоспалительными и жаропонижающими препаратами на основе Ибупрофена, Парацетамола и др.

Немалые сложности возникают при лечении наследственной демиелинизирующей и канцероматозной миелопатии, обусловленной гемобластозом. Нередко оно сводится лишь к устранению симптоматики.

Медикаментозное лечение любого типа миелопатии включает средства для укрепления и улучшения обменных процессов в нервной ткани – нейропротекторы, витамины и метаболиты. Это, в первую очередь, Актовегин, витамины группы В, Церебролизин и Пирацетам.

Немедикаментозные методы тоже весьма эффективны и показаны большинству больных. Самыми часто назначаемыми являются физиопроцедуры:

  • диатермия;
  • гальванизация;
  • УВЧ;
  • электрофорез с Неостигмином;
  • иглорефлексотерапия;
  • синусоидальные модулированные токи (СМТ);
  • бальнеотерапия (водолечение);
  • электростимуляция мышц;
  • парафиновые аппликации;
  • механотерапия;
  • лечебная гимнастика;
  • массаж.

Процедуры, массаж и ЛФК начинают уже на ранних стадиях миелопатии для повышения и поддержания двигательной амплитуды, выработки навыков самообслуживания, предотвращения осложнений. Даже в тяжелых случаях можно выполнять пассивные упражнения и заниматься на специальных тренажерах (механотерапия).

Продолжительность жизни

При своевременном и адекватном лечении компрессионная миелопатия успешно лечится, а ее симптомы значительно уменьшаются. Сосудистая разновидность болезни имеет тенденцию к прогрессу, однако повторы курсов терапии способны замедлить патологический процесс.

Посттравматическая миелопатия имеет, как правило, стабильное течение: ее симптомы не уменьшаются, но и не нарастают.

Продолжительность жизни может снижаться при демиелинизирующей, карциноматозной и очаговой (радиационной) миелопатии. Неблагоприятный прогноз также при сильном травматизме с обильной кровопотерей.

Профилактические меры заключаются в предотвращении, раннем выявлении и лечении эндокринных, инфекционных, метаболических и сердечно-сосудистых болезней, дистрофических патологий позвоночника. Очень важно избегать травм, интоксикаций солями тяжелых металлов и другими ядами.

Миелопатия. Что такое миелопатия, причины, проявление, диагностика и лечение

  • мозг
  • позвоночник
  • нервы и сосуды

1. Что такое миелопатия

Миелопатия – нарушение проводимости спинного мозга воспалительного, травматического, опухолевого или сосудистого генеза. Чаще всего спинной мозг на некотором участке страдает лишь частично, поэтому заболевание выявляется порой случайно в ходе МРТ-диагностики. В более тяжёлых случаях выраженная симптоматика заставляет больного обратиться к хирургу и тщательно обследоваться.

Фоном для развития миелопатии могут стать системные заболевания, в этом случае диагноз приобретает соответствующую приставку (диабетическая миелопатия, ишемическая миелопатия).

Классификация миелопатий соотносит данную патологию с одним их следующих состояний:

  • неэмболический спинальный инфаркт;
  • острый эмболический спинальный инфаркт;
  • спинномозговой отёк;
  • подострая некротическая миелопатия;
  • тромбофлебит и непиогенный флебит снинного мозга;
  • спиномозговая компрессия;
  • спинальный мочевой пузырь;
  • лучевая миелопатия;
  • лекарственная миелопатия.

Чаще всего очаг миелопатии локализован в шейном отделе. Миелопатия грудного и поясничного отдела – гораздо более редкое явление.

2. Причины развития миелопатии

Спинной мозг страдает обычно по одной из четырёх причин:

  • сдавление;
  • нарушение кровообращения;
  • травмирование;
  • воспаление.

Сдавление спинного мозга может стать следствием грыжи позвоночного диска, разрастания костной ткани, опухолевого процесса, смещения или нарушения целостности позвонка.

Кровообращение обычно страдает из-за закупорки или стеноза сосудов, врождённых аномалий артерий, питающих спинной мозг, спинального инсульта.

Травмирование происходит в результате ушиба или перелома позвоночника, а также может развиться как осложнение после хирургического лечения. Осколки позвоночных дисков, гематомы становятся причиной сдавления, снижения проводимости и гибели клеток спинного мозга.

Воспаление спинного мозга возникает на фоне миелита, арахноидита, после пункции спинного мозга, эпидуральной анестезии и иных вмешательств.

3. Проявления и диагностика миелопатии

Миелопатия в хроническом течении может развиваться довольно медленно. Её проявления смазаны и могут быть приняты за симптомы других заболеваний. Человек может просто считать, что дискомфорт в шейном отделе – следствие неправильной позы во время сна, сидячего образа жизни или физических нагрузок. Такие проявления могут в течение длительного времени волнообразно усиливаться и отступать.

В случае же тромбоза или сужения сосудов, при спинальном инфаркте или травмах клиническая картина миелопатии разворачивается стремительно. Она может проявляться следующими нарушениями:

  • скованностью и болью в области шеи при движениях головой;
  • слабостью, покалыванием, ноющей или скручивающей болью в руках, реже – ногах;
  • нарушениями дефекации и мочеиспускания;
  • снижением памяти и концентрации внимания;
  • онемением в области шеи, груди, а также конечностей;
  • нарушением мелкой моторики;
  • гипергидрозом.

Перечисленная симптоматика в любом сочетании требует немедленного обращения к врачу. Необходимо выявить точную причину неврологических и спинальных нарушений и своевременно приступить к лечению, в противном случае существует риск серьёзных осложнений.

Предположить миелопатию врач может на основе жалоб пациента и анамнеза. В связи с тем, что симптомы миелопатии неспецифичны и могут оказаться проявлением какой-либо иной патологии, в обязательном порядке назначаются методы дифференциальной диагностики:

  • магниторезонансная томография спинного и головного мозга;
  • компьютерная томография с ангиографией;
  • электромиография;
  • общий и биохимический анализ крови для оценки интенсивности воспалительного процесса.

По результатам диагностики врач делает вывод о перспективности лечения. На прогноз существенно влияет степень сохранности вещества спинного мозга. Если вследствие нарушений кровообращения или сдавления клетки спинного мозга погибли, их восстановление невозможно, и двигательные и неврологические нарушения могут в какой-то степени остаться на всю жизнь. Лечение будет направлено на локализацию патологического процесса и предотвращение дальнейшего прогрессирования заболевания.

4. Лечение миелопатии

Лечение миелопатии, прежде всего, нацелено на прекращение действия повреждающего спинной мозг фактора. Хирургически удаляются костные осколки и гематомы, восстанавливается проводимость сосудов, снимается воспаление, принимаются меры для удаления или снижения темпов роста новообразований.

Целесообразность хирургического лечения или возможность терапевтической помощи оценивается после тщательного изучения диагностических данных.

Симптоматическая помощь заключается в снятии болевого синдрома. Лечебная тактика может включать курсы ЛФК, коррекцию позвоночника при помощи корсета, массаж, санаторно-курортное лечение.

Что такое миелопатия и как её лечить

Травмы спины и заболевания суставов не всегда проходят без осложнений. Распространенной патологией спинного мозга является миелопатия, которая не появляется сама по себе, а является последствием заболеваний сосудов, хрящей, костей, различных инфекционных поражений.

Существуют различные виды миелопатии, в зависимости от ее природы происхождения. Чтобы определить, как правильно вылечить болезнь, специалист разбирается с причинами миелопатии, устраняя в первую очередь их. Классификацию заболевания, клинические признаки, меры устранения смотрите в данной статье.

Характеристика

Миелопатия возникает в результате нанесенных повреждений оболочке спинного мозга. Этот термин подразумевает любое дегенеративное изменение основного органа нервной системы &#8212, механическое, инфекционное, метаболическое и др.

Миелопатии является осложнением уже существующего дегенеративного или инфекционного процесса в тканях.

Этиология заболевания различная, на развитие патологии спинного мозга влияют разрушительные процессы в хрящах и костях, сосудистые и метаболические нарушения, травмы позвоночника, онкология, аутоиммунная реакция.

При диагностике миелопатии часто обнаруживается компрессионная нагрузка на спинномозговой канал и окружающие его сосуды.

Вследствие этого, нарушается питание поврежденного участка позвоночника, нервные импульсы перестают проходит через данный сегмент, человек утрачивает некоторые функции нервной и опорно-двигательной системы.

Читать еще:  Что делать и какую помощь необходимо оказать при ушибах локтя

Причины

Основными факторами, влияющими на развитие патологии спинномозговой области являются:

  • спондилолистез,
  • остеохондроз,
  • спондилез,
  • компрессионный перелом позвоночника,
  • вывих,
  • тромбоз сосудов,
  • атеросклероз,
  • опухолевое новообразование и метастазирование,
  • сахарный диабет,
  • фенилкетонурия,
  • туберкулез,
  • остеомиелит,
  • врожденная аномалия суставов,
  • инфекционные поражения нервной системы,
  • заболевания крови,
  • склероз,
  • интоксикация,
  • межпозвоночная грыжа,
  • облучение радиацией,
  • осложнения после взятия пункции.

Классификация миелопатии позвоночного канала разделяется на этиологические типы:

дискогенная или спондилогенная (вертеброгенная миелопатия) &#8212, причиной появления служат заболевания суставов и межпозвоночных дисков,

  • раковая (возникает на фоне онкологического новообразования, его токсического воздействия и сдавливания),
  • ишемическая (она же дисциркуляторная, вызвана повышенным холестерином &#8212, тромбозом, атеросклерозом сосудов, диабетом),
  • посттравматическая миелопатия (характеризуется различной степенью поражения в зависимости от причиненного травмой ущерба целостности спинномозгового канала),
  • сосудистая миелопатия (эпидуральная патология развивается вследствие открытого кровоизлияния в спинном мозге при получении травмы).
  • Существуют и другие виды миелопатии, по названию которых можно догадаться о природе их появления: метаболическая, интоксикационная, воспалительная, радиационная.

    Симптомы

    Знание симптоматики заболевания поможет заметить его развитие на раннем этапе, пока спинальная миелопатия не нанесла существенный урон организму. Дегенеративная миелопатия вызывает болезненные ощущения в спине, иррадиирующими в конечности и внутренние органы.

    Симптомы миелопатии шейного отдела включают периферический парез верхних и нижних конечностей, болезненные ощущения в шее и плечевом поясе, спазмирование мышц, угнетение работы головного мозга.

    Шейная миелопатия с парезами рук и ног &#8212, наиболее опасная патология, требующая немедленного лечения.

    В противном случае, двигательную функцию рук и ног восстановить практически нереально.

    Цервикальная миелопатия (что это такое &#8212, понятно из описания шейной патологии) может ограничить подвижность сразу всего тела, так как в области шеи расположены важнейшие нервные окончания.

    Миелопатия грудного отдела проявляется нарушением работы внутренних органов дыхания и пищеварения, онемением и покалыванием в руках, спазмами и неконтролируемыми движениями верхних конечностей.

    Патология поясничного отдела негативно отражается на работе органов репродуктивной системы, поражает нижние конечности синдромом пареза, наблюдаются неконтролируемые движения спастического характера.

    Диагностика

    Чтобы обнаружить причину развития заболевания, оценить степень поражения спинномозгового канала и околопозвоночных тканей, определить вероятность последствий миелопатии, специалист использует методы магнитно-резонансной и компьютерной томографии, электромиографии, биохимического анализа крови, посева спинномозговой жидкости, ПЦР, рентгена.

    На основания результатов лабораторных исследований и рекомендаций онколога, вертебролога, хирурга, невролога и других специалистов, назначается терапия миелопатии лечащим врачом.

    Лечение

    Миелопатия &#8212, непростой диагноз. Она требует лечения первичного диагноза, повлекшего травмирование спинного мозга и снятия симптомов. Симптоматическое лечение включает в себя прием анальгетиков, обезболивающих препаратов и миорелаксантов.

    Патологии хрящей и костей поддаются консервативному лечению посредством физиопроцедур, мануальной терапии, гимнастики и массажа. Однако, не всегда болезнь диагностируется достаточно рано для того, чтобы консервативная терапия справилась с ее последствиями.

    Неотъемлемым показанием к хирургическому вмешательству является острый болевой синдром, не утихающий после приема анальгетиков, а также показания хирурга, вертебролога и нейрохирурга по результатам анализов.

    Оперативное вмешательство позволяет устранить первопричину сдавливания спинномозгового канала и защемления нервных корешков, купировать болевой синдром.

    После операции человеку назначаются медикаментозные препараты для снятия болей и улучшения нервной проводимости, физиотерапевтическое лечение, витаминно минеральные комплексы.

    Осложнения

    На ранней стадии диагностики заболевание хорошо поддается лечению, однако полного выздоровления ждать не нужно, если спинной мозг претерпел устойчивые повреждения. В таком случае задача врачей &#8212, снизить болевой синдром и сдавливание нервных канальцев, вернуть пациенту способность самостоятельно передвигаться.

    Если прямых повреждений в спинномозговом канале нет, то достигается наиболее значительный эффект терапии в комплексе с медикаментозными средствами и процедурами.

    Серьезные последствия вызывают недуги радиационного, метаболического и ракового характера.

    Их клиническая картина постоянно усугубляется и сложно поддается лечению. Человеком полность утрачивается трудоспособность.

    Профилактика заболевания

    Основным средством профилактики миелопатии становится особая внимательность к своему здоровью самим пациентом и предупреждение заболеваний, провоцирующих травмирование спинного мозга.

    Внимание должно быть обращено на здоровье позвоночника и суставов, сосудов, хрящей, эндокринной системы, отсутствие инфекционных поражений, интоксикации, травм и онкологии.

    Заключение

    В поражении спинного мозга нередко виноваты заболевания, напрямую не воздействующие на здоровье органов нервной системы. Поэтому, особое внимание при диагностике миелопатии обращено на выявление заболеваний суставов, инфекций, аутоиммунных реакций, эндокринных нарушений, злокачественных новообразований.

    Ненадлежащее лечение миелопатии влечет серьезные последствия для организма: парез, паралич, расстройство функционирования ЦНС, органов репродуктивной и пищеварительной системы, полная утрата дееспособности. При ранней диагностике результаты терапии чаще положительные.

    Что такое миелопатия, виды и особенности заболевания

    Миелопатия — это общий медицинский (неврологический) термин, который обозначает разные по происхождению виды спинномозговых патологий. Их проявлениями являются нарушения мышечной силы и тонуса, функций органов таза.

    Основная задача диагностики — определение болезни, ставшей причиной миелопатии. Терапия направлена на лечение основной болезни, устранение симптомов и реабилитацию с помощью лечебной физкультуры, массажа, механотерапии, иглоукалывания, физиотерапевтических методов.

    Миелопатия

    В это комплексное понятие входят все дистрофии спинного мозга вне зависимости от происхождения. Обычно это дегенеративные патологические процессы, характеризующиеся острым либо подострым течением, которые происходят вследствие нарушения кровообращения в отдельных сегментах спинного мозга и нарушения обмена веществ в них.

    Нередко миелопатия становится осложнением дегенеративных и дистрофических позвоночных заболеваний, влияния токсинов, позвоночных травм, инфекционных заболеваний. Потому при уточнении диагноза всегда перед словом «миелопатия» обязательно ставится слово, уточняющее природу спинномозгового поражения.

    Этиология

    Практически всегда болезненные процессы, которые вызывают миелопатию, происходят за пределами спинного мозга. Это дегенеративные изменения в структуре позвоночника и позвоночные травмы. Также распространённой причиной являются болезни сосудов, отклонения в развитии позвоночника, нарушения обмена веществ, позвоночный туберкулёз, а также остеомиелит.

    В более редких случаях отмечаются миелопатии, причиной которых стало непосредственное поражение спинномозгового вещества. К таким факторам относятся травмы спинного мозга, инфекции, поражающие его, спинномозговые опухоли, демиелинизация наследственного либо приобретённого характера.

    Основным механизмом патогенеза миелопатии является компрессия (сдавливание). Причинами сдавливания могут быть межпозвоночная грыжа, остеофиты, обломки при переломе, опухоль, смещённый позвонок. Это сопровождается сдавливанием спинного мозга и его сосудов, вследствие чего возникает гипоксия, нарушается питание, после чего гибнут нервные клетки в поражённом сегменте спинного мозга. Появление болезненных изменений и их развития происходят постепенно при усилении компрессии.

    Формы миелопатии

    Различают несколько форм миелопатии.

    1. Спондилогенная — вызываемая патологическими процессами дегенерации столба позвоночника;
    2. Ишемическая — возникающая вследствие нарушений кровообращения;
    3. Посттравматическая — вызванная либо спинномозговой травмой, либо сдавливанием из-за гематомы либо смещённых позвонков, либо частей позвонков после перелома;
    4. Карциноматозная — следствие поражения ЦНС, вызываемого лейкемией, лимфомой, лимфогранулематозом, раком лёгких;
    5. Токсическая — вызывается токсическим влиянием на ЦНС;
    6. Радиационная — вызываемая радиоактивным облучением и возникающая, в частности, вследствие лучевой терапии онкологических заболеваний;
    7. Метаболическая — возникающая вследствие осложнения патологий, связанных с обменом веществ;
    8. Демиелинизирующая — является следствием наследственной либо приобретённой демиелинизирующей патологии ЦНС.

    Симптомы

    При миелопатии отмечается большое количество различных симптомов неврологического характера. Все они являются неспецифичными, отражают причину миелопатии и полностью определяются степенью спинномозгового поражения.

    К ним относятся периферический парез либо паралич, гипотония мышц, гипорефлексия на уровне позвоночных сегментов, поражённых миелопатией; центральный парез либо паралич, повышенный тонус мышц, гиперрефлексия, распространяющиеся под уровнем патологических изменений; парестезия и гипестезия и на уровне поражённого участка, и под ним; расстройства функций органов таза.

    Ишемическая миелопатия

    Сосуды спинного мозга намного реже подвержены формированию в них тромбов и бляшек по сравнению с сосудами мозга головы. Обычно такие процессы происходят в возрасте от 60.

    Самые уязвимые в отношении ишемии — те моторные нейроны, которые расположены в передней части спинного мозга. Поэтому главным симптомом данной формы миелопатии являются нарушения подвижности. По симптоматике ишемическая миелопатия сходна с боковым амиотрофическим склерозом.

    Посттравматическая миелопатия

    Её развитие в каждом конкретном случае может иметь определённые особенности. Симптомы посттравматической миелопатии нередко во многом сходятся с симптомами сирингомиелии. К таким сходствам относится прежде всего диссоциированное нарушение чувствительности, которое заключается в потере поверхностной чувствительности с одновременным сохранением глубокой чувствительности (вибрационной и мышечной).

    Как правило, эта форма миелопатии является необратимой. Относится к остаточным травматическим явлениям. Редко имеет прогрессирующее течение, при этом отмечается развитие сенсорных расстройств. Нередко наступают осложнения в виде интеркуррентных инфекций.

    Радиационная миелопатия

    Чаще обнаруживается у больных, которые прошли радиотерапию рака гортани. Также может возникать в грудном позвоночном отделе у пациентов, проходивших лучевое лечение опухолей, локализированных в средостении. Время развития варьируется от шести месяцев до трёх лет с момента окончания лучевой терапии.

    Радиационная форма миелопатии требует дифференциального подхода при диагностировании — её необходимо дифференцировать с метастазами уже имеющейся в другом месте организма опухоли в спинной мозг.

    Характерно медленное развитие симптомов, причиной чего является медленный процесс некроза спинномозговых тканей.

    Карциноматозная миелопатия

    Её причиной является токсическое воздействие самой опухоли, а также некоторых вырабатываемых ею веществ. Симптомы в значительной мере сходны с проявлениями неврологических расстройств в случае БАС. Потому ряд авторов считают данную форму миелопатии специфической формой бокового амиотрофического склероза. При анализе ликвора иногда обнаруживается повышенная концентрация альбумина.

    Диагностика

    Диагностика миелопатии основана прежде всего на дифференциации её с другими патологиями, которые имеют сходные проявления, и определении причины дистрофических процессов в спинном мозге. Используются анализы крови, позвоночная рентгенография, томография, электромиография, спинномозговая ангиография и пункция позвоночника.

    При наличии показаний, если отсутствует возможность провести томографию, назначается дискография. При диагностике невролог иногда отправляет на консультации к другим профильным специалистам: вертебрологу, генетику.

    Лечение

    Направлено на причинную болезнь и устранение симптомов.

    При компрессионной форме миелопатии главной задачей становится устранение сдавливания. В случае сужения канала позвоночника больного направляют к нейрохирургу, решающему вопрос необходимости в операции, направленной на устранение компрессии. Если причина компрессионной миелопатии — межпозвонковая грыжа, то с учётом степени протрузии осуществляют дискэктомию либо микродискэктомию.

    Ишемическая миелопатия лечится путём устранения сдавливания сосудов и осуществления сосудистой терапии. В процессе возникновения почти каждого случая миелопатии так или иначе задействованы сосуды, потому такая терапия является частью комплексного лечения практически всех пациентов и подразумевает применение спазмолитиков и препаратов, которые расширяют сосуды и улучшают местное кровообращение.

    В случае токсической формы миелопатии лечение направлено прежде всего на снятие интоксикации, в случае инфекционной формы проводится антибактериальное лечение, соответствующее причине миелопатии.

    Для повышения подвижности, способности к самообслуживанию, профилактики осложнений (атрофия мышц, контрактура суставов, застойная пневмония) пациентам с миелопатией назначаются лечебная физкультура, массаж, реабилитационная физиотерапия (в частности, электрофорез, рефлексотерапия, гидротерапия). В случае глубоких парезов лечебная физкультура предусматривает пассивные упражнения.

    Прогноз при миелопатии

    При условии своевременного устранения компрессии при компрессионной форме миелопатии прогноз благоприятный: правильная терапия приводит к редукции симптомов. При ишемической миелопатии течение нередко является прогредиентным, однако повтор курса сосудистой терапии способен временно стабилизировать состояние.

    При посттравматической миелопатии обычно состояние пациента стабильное, её проявления не склонны к прогрессированию или редукции. При радиационной, демиелинизирующей, а также карциноматозной формах миелопатии течение прогрессирующее, прогноз неблагоприятный.

    Профилактика

    Профилактика миелопатии направлена на исключение болезней, которые могут вызвать её возникновение. Она подразумевает предупреждение болезней позвоночника, стабильную компенсацию нарушений метаболизма, всех инфекционных болезней и различных интоксикаций.

    Ссылка на основную публикацию
    Adblock
    detector