2 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Функции пкс и зкс

Операция передней крестообразной связки реабилитация

Что такое крестообразные связки

Коленный сустав обладает достаточно высокой подвижностью. Он выдерживает высокие функциональные нагрузки, связанные с давлением веса тела человека на нижние конечности. Данный компонент опорно-двигательного аппарата содержит прочные соединительнотканные тяжи, которые соединяют бедренную кость с голенью. Они называются крестообразные связки.

В анатомическом отношении выделяется передняя (ПКС) и задняя (ЗКС) крестообразные связки. Они выполняют функцию дополнительного укрепления и стабилизации сустава, предотвращают чрезмерное смещение костных основ относительно друг друга.

Как происходит повреждение

Несмотря на высокую прочность соединительной ткани, которая является основой передних крестообразных связок, они достаточно часто подвержены различным повреждениям. Выделяется несколько основных факторов, которые провоцируют нарушение целостности соединительнотканных волокон, к ним относятся:

  • Резкое, чрезмерное сгибание ноги к колену, приводящее к растяжению связок.
  • Подворачивание ноги, которое представляет собой вращение бедра кнаружи или внутрь при фиксированной голени. Несколько реже возможна обратная ситуация, связанная с вращением голени при фиксированном бедре.
  • Непосредственный удар в область колена или падение на него, приводящие к повреждениям хрящевых компонентов и связок.

Достаточно частым провоцирующим фактором является снижение прочности соединительнотканных волокон, при котором нарушение их целостности возможно на фоне обычных функциональных нагрузок.

Причины

Повреждение ПКС является полиэтиологическим состоянием, которое может развиваться под воздействием различных причин. Для удобства диагностики и определения лечебной тактики, включая проведение операции, они разделяются на 2 группы:

  • Травмы – реализация основных патогенетических механизмов повреждения часто происходит у активных молодых людей, а также спортсменов.
  • Патологические состояния – изменения, ведущие к снижению прочности соединительнотканных волокон. Они чаще развиваются у лиц пожилого возраста на фоне дегенеративно-дистрофических процессов, а также у молодых пациентов при развитии аутоиммунных процессов (ревматизм, ревматоидный артрит) или врожденном ослаблении соединительнотканных компонентов, обусловленным изменением функционального состояния определенных генов.

Выяснение основного причинного фактора при помощи комплексной диагностики определяет тактику последующего лечения.

Показания

Операция является одним из основных методов лечения изменений передней крестообразной связки. Она назначается врачом после комплексного обследования пациента и выявления показаний. В числе основных:

  • Полный разрыв связки, характеризующийся нарушением целостности всех соединительнотканных волокон с изменением их анатомической структуры, сопровождающимся расхождением краев.
  • Комбинированная травма – нарушается целостность сразу нескольких компонентов колена (мышцы, костная основа, хрящи).
  • Выраженные патологические изменения (дегенеративное, воспалительное разрушение), при которых консервативная терапия с применением лекарственных средств и физиотерапевтических процедур не дает необходимого эффекта в отношении функционального состояния колена.

Определение показаний к выполнению операции является комплексным диагностическим процессом, который в современных медучреждениях проводится с использованием качественной аппаратуры.

Исследования

Определение показаний для осуществления оперативного вмешательства выполняется при помощи современных диагностических методик. Для этого используется рентгенологическое исследование, компьютерная (КТ), магнитно-резонансная (МРТ) томография, УЗИ, а также артроскопия. Комплексное исследование позволяет врачу достоверно установить характер изменений, их локализацию, а также выбрать наиболее оптимальную лечебную тактику.

Цели операций

Основной терапевтической целью при развитии изменений в структурах колена, включая передние крестообразные связки, является восстановление функционального состояния. При помощи оперативного вмешательства медицинских специалист выполняет несколько манипуляций, которые позволяют достичь основную терапевтическую цель, к ним относятся:

  • Пластика измененных структур – при полном разрыве ПКС обычно выполняется пластика, которая включает сведение, сопоставление и фиксацию соединительнотканных волокон.
  • Удаление части передней крестообразной связки, а также других структур колена при их выраженном повреждении. Данная операция является вынужденной и проводится при невозможности выполнения других манипуляций.
  • Реконструкция передней крестообразной связки при помощи проведения имплантации – данная оперативная манипуляция назначается врачом в случае выраженного повреждения, когда выполнить пластику непосредственно соединительнотканными волокнами передних крестообразных связок невозможно. Для имплантации могут использоваться искусственные материалы, которые по своим характеристикам имеют сходство с естественными тканями, или сухожилия, взятые из других областей организма.

После того, как была выполнена операция на крестообразную связку, реабилитация назначается с целью максимального восстановления нормального состояния колена в функциональном отношении.

Виды операций

Оперативное вмешательство в современных медицинских центрах проводится при помощи 2-х основных видов доступа к поврежденным внутренним структурам, в их числе:

  • Открытый доступ – проводится широкое рассечение тканей, через которое осуществляются требуемые манипуляции на крестообразной связке и других структурах.
  • Артроскопическая операция – современная методика, суть которой состоит во введении полость компонентов опорно-двигательного аппарата манипуляторов, микроинструментария и артроскопа (тонка трубка с видеокамерой, транслирующей изображение, а также подсветкой).

В современных центрах ортопедии и травматологии методикой выбора является артроскопическая операция, что связано с рядом преимуществ, которыми она обладает.

Преимущества артроскопии

Основной особенностью проведения артроскопической операции является невысокая травматичность тканей, связанная с тем, что для внедрения артроскопа и манипуляторов требуются небольшие разрезы. Благодаря данной особенности артроскопия обладает несколькими принципиальными преимуществами по отношению к открытому вмешательству. Среди основных можно выделить:

  • Небольшая длительность операции, которая в среднем составляет период времени от получаса до нескольких часов.
  • Меньший период заживления тканей, а также последующей реабилитации пациентов. При этом длительность пребывания пациента в медицинском стационаре также уменьшается.
  • Низкая вероятность возникновения осложнений, в том числе кровотечений (достаточно часто могут иметь место во время выполнения широкого рассечения тканей при операции широким доступом), вторичного бактериального инфицирования послеоперационной раны. Нет чрезмерной нагрузки на различные органы и системы, спровоцированной длительным общим наркозом.

В целом благодаря применению артроскопических операций на передней крестообразной связке удалось достичь значительного уменьшения стоимости всего курса лечения пациента, что связано с меньшей длительностью его пребывания в стационаре, а также количества лекарственных средств для послеоперационного периода.

Послеоперационный период

Любое оперативное вмешательство приводит к определенному повреждению тканей, поэтому непосредственно после его проведения требуется время для их регенерации (заживление), которое называется реабилитационный период. Он включает несколько мероприятий, к которым относятся:

  • Обеспечение функционального покоя для конечности, в частности колена, которое выполняется при помощи тугих повязок с использованием эластичного бинта или гипсовой лонгеты.
  • Обработка послеоперационных швов антисептическими средствами для предотвращения инфицирования, а также последующее их снятие после заживления тканей.
  • Назначение лекарственных средств, которое выполняется при необходимости для профилактики кровотечений и развития инфекционного процесса.

Длительность послеоперационного периода варьирует от 3-5 (после артроскопии) до 10-14 (после операции открытым доступом) дней.

Программа реабилитации

Восстановительные мероприятия считаются не менее важным этапом, чем проведение самой операции. Они позволяют ПКС постепенно адаптироваться к функциональной нагрузке. Основа восстановления – это специальные тренировки, включающие движения в колене. После того, как была выполнена операция передней крестообразной связки, реабилитация длится относительно долго, от нескольких месяцев до одного года.

Весь курс лечения пациент обычно проходит в условиях одного медицинского учреждения. Это позволяет обеспечить достаточную преемственность всех этапов терапии повреждения передней крестообразной связки, а также обеспечить благоприятный прогноз. В целом после выполнения операции на передних крестообразных связках, а также прохождения всего курса реабилитации удается практически полностью восстановить колено в функциональном отношении.

Травмы и повреждения крестообразной связки колена: код по МКБ-10, причины и признаки

Травму крестообразной связки коленного сустава несложно найти во международной классификации МКБ-10. Там перенапряжениям, растяжениям и разрывам этих тканей отведен код S83.5. Так врач может по классификатору не только правильно диагностировать повреждение, но и назначить комплекс процедур для полного восстановления подвижности коленки. Они могут даже включать акупунктуру. Но даже в этом случае потребуется время на лечение. Поэтому звезды футбола, травмировав колено, не появляются на фото и видео с матчей и не играют несколько месяцев, пока надрыв крестовых связок не зарастет.

Функции ПКС и ЗКС

Связки – это своеобразные канаты, которые скрепляют сустав. Они достаточно плотные, чтобы надежно его фиксировать, ежедневно испытывая нагрузки из-за воздействия силы тяжести и дополнительных утяжелений. В отличие от мышц, связки неспособны растягиваться, поэтому при чрезмерном усилии начинают рваться. Внутри колена расположены крестом 2 такие «веревочки»:

  1. Задняя крестовидная связка (ЗКС). Она ограничивает способность колена разгибаться, препятствуя чрезмерному движению костей в суставе.
  2. Передняя крестообразная связка (ПКС). С ее помощью контролируются продольные смещения компонентов суставной сумки.

Крестовые связки колена находятся внутри капсулы сустава, как раз между менисками. Их достаточно легко порвать при занятиях спортом, особенно футболистам, которые часто зарабатывают вывихи голеностопа и коленок.

Причины травматизма

Особенности анатомии предоставляют крестовидным связкам колена уйму возможностей, чтобы рваться и разволокняться. Для этого даже не обязательно делать упражнения с тяжестями, хоть чрезмерные нагрузки при спортивной деятельности и являются одной из наиболее частых причин патологии. Существуют и другие причины:

  1. Перегрузка сустава. Она может возникнуть при подъеме слишком большого веса при физически активной работе. Тренировки в армии и спорте также увеличивают риск повреждений. С другой стороны, избыточный вес также создает постоянную нагрузку, и ослабленное колено может не выдержать обычного спуска по лестнице.
  2. Травмы. Достаточно несильного удара в нужную точку, чтобы натянутая связка лопнула. Проще всего этого добиться при перемещении на большой скорости во время занятий экстремальными видами спорта. Но можно и просто запнуться, зафиксировав голеностоп, чтобы повредить мышечные и соединительные ткани.
  3. Дегенеративные процессы. С возрастом застарелые травмы перерастают в хронические патологии, которые запускают процессы разрушения связок. Дистрофия соединительной ткани и недостаток питательных веществ увеличивают риск появления надрывов. При этом замедляются естественные процессы регенерации, не позволяя своевременно восстанавливать клетки. Внешне колено даже может выглядеть нормально, но внутри будет серьезно ослаблено и повреждено.
  4. Хронические патологии. Некоторые заболевания, вроде артрозов, остеопороза, артритов и подагры могут разрушать сустав изнутри. Системные поражения организма не менее опасны. При сахарном диабете ухудшается обмен веществ, а при красной волчанке запускаются аутоиммунные реакции, обеспечивая все условия, чтобы связки начали разрываться.
  5. Инфекционные заболевания. Человеку достаточно получить ушиб через наколенник, чтобы развились характерные воспаление и опухоль. Если травма усугубиться бактериальным заражением полости сустава, то это спровоцирует синовит. Загноение раны может усилить отек и экссудат запросто может растянуть и частично разорвать ПКС, приводя к лигаментозу. Аналогичные симптомы могут возникать при перемещении инфекции по кровотоку из других органов, как это происходит при туберкулезе.

В этот период стоит заняться профилактикой и лечением сустава, чтобы впоследствии не расположиться на отдых в отделении хирургии для проведения срочной операции, постоянно волнуясь из-за ее стоимости, отзывов о профессионализме врачей, цен на медикаменты и сроков реабилитации в клинике.

Признаки повреждений

Если специально не травмировать и не перенапрягать колено, оно может срастись само при неполных разрывах, если дать достаточно времени. Но редко кто обращает внимание на первые признаки боли и лежит в постели 2 недели. Учитывая сколько должно длиться полноценное лечение, человек старается как можно раньше вернуться к активному образу жизни, усугубляя повреждения крестообразной связки.

Читать еще:  Шейный сколиоз причины и профилактика редкого заболевания

Чтобы избежать опасных последствий такого отношения к колену, стоит обратить внимание на динамику развития симптомов. Любые травмы связок сустава всегда сопровождаются одними и теми же признаками различной степени интенсивности:

  1. Боль. На начальных стадиях хронических заболеваний и при частичных надрывах волокон тканей неприятные ощущения проявляются достаточно слабо. Болевой синдром возникает при активных движениях и создании интенсивной нагрузки. Постепенно усилие, необходимое, чтобы вызвать боль уменьшается. При полном разрыве колено болит на постоянной основе даже при полном покое нижних конечностей в горизонтальном положении.
  2. Отек. При первых признаках надрыва ткани опухают. Это заметно только если сравнивать состояние ног. Но более обширные поражения усиливают отек. Он может осложняться бактериальной инфекцией и загноением. В этом случае инфильтрат не только заполняет полости, затрудняя движение сустава, но и начинает деформировать менисковые хрящи и другие подвижные части колена, становясь дополнительным источником боли.
  3. Воспаление. Покраснение и повышение температуры являются естественной реакцией организма на повреждение. Тело увеличивает приток крови, чтобы ускорить регенерацию и отправить лейкоциты в область возможного заражения бактериями. Но эта нужная функция становится причиной патологических явлений, ослабляя организм, если с проблемой не получается сразу разобраться. Сильное воспаление может даже существенно осложнять лечение, осложняя обзор течения болезни и усугубляя симптомы.

Также стоит учитывать, что разрыв ПКС и ЗКС может сопровождаться повреждениями мениска и коллатеральных связок. Поэтому крайне важно пройти полную диагностику, чтобы вовремя заметить весь комплекс проблем и назначить адекватную терапию.

Обследование суставов

Травма крестообразной связки колена очень просто диагностируется. Опытный врач может определить источник проблемы просто по локализации болевых ощущений и изменениям в подвижности сустава. Но этого недостаточно, чтобы составить полный анамнез, если произошла травма вследствие удара или патология осложняется сопутствующими заболеваниями. Поэтому пациенту назначаются дополнительные диагностические процедуры:

  1. Рентген, УЗИ и МРТ. Эти методы помогают сфотографировать колено изнутри, определяя состояние сустава в целом. Так можно обнаружить скрытые патологии и следить за динамикой развития хронических заболеваний.
  2. Лабораторные анализы. Исследование крови и мочи, а также внутрисуставной жидкости может понадобиться при сильном отеке или осложнении инфекционными заболеваниями. Так можно определить состав экссудата и выяснить точно, какие именно бактерии проникли в суставную капсулу.

В зависимости от результатов физикального осмотра, истории болезни пациента и полученных данных при аппаратной и лабораторной диагностике врач определит основные направления лечения и назначит список необходимых медикаментозных средств.

Методы восстановления колена

Консервативная терапия суставных повреждений всегда требует комплексного подхода. Невозможно восстановить подвижность конечности и избавить человека от болей только при помощи одного способа. Поэтому врач назначит целый список необходимых процедур и составит рецепт, содержащий ряд препаратов, без которых вряд ли получится обойтись:

  1. Таблетки и мази. Основной упор при использовании медикаментов идет на ликвидацию симптомов проблемы с крестообразными связками. Поэтому в первую очередь назначаются обезболивающие и противовоспалительные препараты. Также может потребоваться антибиотический курс и таблетки для борьбы с хроническими патологиями. Чтобы ускорить регенерацию связок и укрепить ткани используются витаминные комплексы и хондропротекторы.
  2. Физиотерапия. Это целый комплекс процедур, который включает холодовые и солевые обертывания, электрофорез, УВЧ и лазерную терапию, а также ряд других воздействий, которые необходимы для ликвидации симптомов повреждений и скорейшей реабилитации сустава. Также врач пропишет сеансы массажа и иглоукалывания. Акупунктурный эффект ускорит процессы регенерации, что крайне важно при лечении.
  3. ЛФК. Упражнения лечебной физкультуры – единственная гарантия, что любая терапия завершится не только исчезновением боли и срастанием тканей. Главная цель лечения – полное восстановление подвижности. Тренировки помогают разработать поврежденные связки и бороться с атрофией мышц, вынужденных длительный срок бездействовать.

На первом этапе врач пропишет мази и таблетки, а также порекомендует использовать ортез, если надрыв небольшой. Дополнительная поддержка колена снизит нагрузку и позволит связкам срастись. При сильном разрыве может потребоваться наложение бандажа для полной иммобилизации конечности.

Полный отрыв крестообразной связки потребует хирургического вмешательства для закрепления пораженных тканей. Для этого используется метод артроскопии. В каждой больнице есть квота на некоторое количество бесплатных операций.

Как только врач закончит оперировать колено и с помощью винтов закрепит связки, будет необходимо неделю сохранять неподвижность ноги. Затем можно заново учиться ходить, используя костыли, а затем и трость. Для ускорения реабилитации также можно воспользоваться народными средствами, заранее проконсультировавшись с врачом, чтобы не навредить своему здоровью самолечением.

Сочетанное повреждение ПКС и ЗКС коленного сустава

Пациенты жалуются, что колено «полностью вылетело». При множественной травме в центре диагностического и лечебного внимания оказываются другие тяжёлые повреждения, при этом оценка комплексной нестабильности в коленном суставе зачастую откладывается.

Этиология

Комплексное нарушение внутрисуставных взаимоотношений коленного сустава возникает:

  • В результате сильного повреждения коленного сустава, возникшего в дорожно-транспортном происшествии,
  • Во время занятий спортом.

Пациенты жалуются, что колено «полностью вылетело». При множественной травме в центре диагностического и лечебного внимания оказываются другие тяжёлые повреждения, при этом оценка комплексной нестабильности в коленном суставе зачастую откладывается.

Клиническая картина

Жалобы варьируют от небольшой нестабильности во время физической активности до постоянного чувства неустойчивости при обычных движениях. Некоторые пациенты не могут полноценно передвигаться.

Диагностика

Выполняются тесты переднего и заднего выдвижного ящиков. При клиническом исследовании невозможно определить истинное нейтральное положение в коленном суставе. Также важно выявить сопутствующую недостаточность заднемедиальной и/или заднелатеральной капсулы и связок (варус- и вальгус-тест в положении разгибания, обратный тест ротационного выдвижного ящика).

Для определения степени нестабильности следует выполнить рентгенографию с нагрузкой в положении переднего и заднего выдвижных ящиков при сгибании в коленном суставе на 30° и 90°. Смещение большеберцовой кости кзади более чем на 13 миллиметров говорит о сопутствующих повреждениях заднемедиальной и заднелатеральной капсулы и связок.

Артроскопические данные

Передняя крестообразная связка и задняя крестообразная связка могут отсутствовать, либо представляют собой остатки несостоятельных волокон, значительно затрудняющих оценку степени нестабильности и определение нейтрального положения в коленном суставе, даже под артроскопическим контролем. Диагноз очевиден, только если обе связки отсутствуют.

Лечение

Прежде всего, необходимо выяснить, какие структуры подлежат восстановлению. Возможны следующие варианты:

  • Изолированная реконструкция задней крестообразной связки;
  • Реконструкция задней крестообразной связки и заднелатеральная стабилизация, реконструкцию передней крестообразной связки откладывают;
  • Реконструкция задней и передней крестообразных связок;
  • Реконструкции задней и передней крестообразных связок, а также заднелатеральная стабилизация.

Окончательный план лечения зависит от сопутствующих повреждений (в том числе и другого коленного сустава) и доступных трансплантатов.

Избегайте изолированной реконструкции передней крестообразной связки в суставе с сочетанными разрывами ПКС и ЗКС, так как это приведет к формированию фиксированного заднего выдвижного ящика – состоянию, которое крайне трудно устранить.

При тяжёлой задней нестабильности, превышающей 13 миллиметров, в первую очередь, следует восстановить заднюю крестообразную связку и заднелатеральную капсулу.

Если заднелатеральной нестабильности сопутствует варусное отклонение конечности, вначале рекомендуется выполнить вальгизирующую остеотомию, чтобы устранить угловую деформацию.

Материалом выбора для реконструкции задней крестообразной связки являются сухожилия ST и GR, взятые с повреждённой конечности. Переднюю крестообразную связку можно восстановить, используя сухожилие ST или среднюю треть связки надколенника с противоположной конечности.

Использование связки надколенника с повреждённой конечности не рекомендуется, так как это приведёт к ослаблению задней крестообразной связки. Кроме того, при комплексной нестабильности такого рода высока частота проблем, возникающих в бедренно-надколенниковом суставе.

Техника операции

Техника операции зависит от конкретной ситуации, но в целом соответствует описанным методикам изолированной реконструкции ПКС и ЗКС.

Описаны следующие методики реконструкции ЗКС с использованием сухожилий ST и GR:

  • Один большеберцовый и один бедренный канал с бедренной фиксацией при помощи пуговицы,
  • Изолированная реконструкция переднелатерального пучка (одиночные каналы),
  • Изолированная реконструкция заднемедиального пучка (одиночные каналы),
  • Два большеберцовых и два бедренных канала с бедренной фиксацией при помощи пуговицы.

При необходимости реконструкцию можно подкрепить заднелатеральной стабилизацией.

Однопучковая реконструкция ЗКС с использованием сухожилий ST и GR

Преимуществами одиночных каналов над двойными являются:

  • Техническая простота,
  • Меньшая продолжительность операции,
  • Меньшая важность длины сухожилий.

Единственным недостатком является:

  • Трудность установки бедренного канала.

Оптимальное расположение бедренного канала до сих пор остаётся предметом разногласий. Ни один аутотрансплантат не может полностью восстановить сложную анатомию ЗКС, особенно её широкое место прикрепления к бедренной кости. Для установки одного бедренного канала существует только два показания:

  • Необходимость изометрического расположения аутотрансплантата,
  • Реконструкция только главного анатомического пучка ЗКС (переднелатерального), которая приводит к неизометрическому расположению аутотрансплантата.

Это обстоятельство служит основным поводом для предпочтения двухпучковой пластики при достаточной толщине трансплантата.

Пластика крестообразных связок

АНАТОМИЯ КРЕСТООБРАЗНЫХ СВЯЗОК КОЛЕННОГО СУСТАВА

Передняя и задняя крестообразные связки (ПКС и ЗКС), является очень важными стабилизирующими элементами коленного сустава, удерживающими плато большеберцовой кости от избыточного смещения относительно бедра. Так же крестообразные связки участвуют в обеспечении правильной кинетической модели движения коленного сустава, является важным звеном в проприоцептивной чувствительности, связанной с координацией движений и чувстве положения колена в пространстве.

Крестообразные связки располагаются в центре коленного сустава, и служат своеобразной осью вращения.

Передняя и задняя крестообразные связки идут под углом друг к другу, образуя между собой перекрест, отсюда и название «крестообразные связки».

Передняя крестообразная связка (ПКС) идет в косом направлении и связывает между собой переднюю часть бугристости большеберцовой кости и внутреннюю поверхность наружного мыщелка бедра.

Задняя крестообразная связка (ЗКС) связывает заднюю часть бугристости большеберцовой кости и внутреннюю поаерхномть внутреннего мыщелка бедра.

Связки состоят из продольно ориентированных волокон, идущих в различных направлениях, и образующих несколько порций каждой связки. Такое строение обеспечивает натяжение части волокон при любом положении сустава.

По структуре, в передней крестообразной связке (ПКС) выделяют два пучка: переднемедиальный и заднелатеральный пучок. В задней крестообразной связке – переднелатеральный и заднемедиальный пучок. При различных углах сгибания натягиваются различные порции связки, обеспечивая динамическую стабильность сустава в процессе движений под нагрузкой.

Так как связки изолированы и расположены внутри сустава, их кровоснабжение осуществляется только за счет внутриствольных сосудов. Эта анатомическая особенность обусловливает тот факт, что при разрыве связки, в ней быстро происходят дегенеративные изменения, ретракция концов связки, и не возникает самостоятельного сращения поврежденной структуры.

Повреждение крестообразных связок может происходить по типу отрыва от места крепления к бедренной или большеберцовой кости (иногда с костным фрагментом), либо по типу разрыва на протяжении (полный или частичный разрыв). Возможен разрыв одного из пучков связки.

Читать еще:  Что такое артроскопия

Основной проблемой возникающей при повреждении крестообразных связок является нарушение стабильности и биомеханики коленного сустава. При движениях плато большеберцовой кости избыточно смещается относительно бедра, появляется ротационная нестабильность. Это приводит к чувству неустойчивости сустава, невозможности полноценной координированной нагрузки. Так же, разрыв крестообразной связки приводят к перегрузкам других элементов коленного сустава. По статистике, повреждение передней крестообразной связки в 70% ведет к повреждению внутреннего мениска, в течение 1 года с момента травмы. Довольно часто, в 64% случаев, повреждение мениска происходит одновременно с разрывом ПКС. Передняя крестообразная связки повреждается гораздо чаще, чем задняя. До 85% повреждения крестообразных связок приходится на долю повреждения ПКС. Повреждение ПКС у женщин встречается чаще, чем у мужчин.

СИМПТОМАТИКА ПОВРЕЖДЕНИЯ КРЕСТООБРАЗНЫХ СВЯЗОК

Типичный механизм разрыва передней крестообразной связки — это резкое изменение направления движения верхней части тела во время опоры на ногу. Так же повреждения могут произойти при резком вращении голени, приземлении, падениях при фиксированной стопе, либо прямом ударе в область коленного сустава. Часто подобные травмы встречается во время занятий спортом: футбол, регби, борьба, горнолыжный спорт, другие игровые и контактные виды спорта.

В остром периоде травмы появляется резкая боль, чувство «вывиха» в коленном суставе, нарушение функции, чуть позже развивается отек и скопление крови в суставе (гемартроз). Через некоторое время болезненность в суставе уменьшается, однако остается чувство дискомфорта. При острой травме необходима фиксация и разгрузка сустава, холод местно, симптоматическая терапия. При необходимости выполняется пункция сустава. В дальнейшем необходимо проведение полноценного обследования. Обычно консервативное лечение проводится в течении 4-6 недель.

Клиническая диагностика повреждения связок в остром периоде может быть затруднена. Нередко, характерная клиническая картина проявляется в более позднем периоде. Пациенты предъявляют жалобы на ощущение неустойчивости в коленном суставе, «выскакивание» голени, возникновение резких болей при неловком движении. Все это обуславливает необходимость постоянного контроля, невозможность полноценных физических нагрузок, ограничивает возможности занятий спортом. Одним из следствий такой ситуации является развитие гипотрофии мышцы бедра, что в свою очередь увеличивает нестабильность сустава.

ДИАГНОСТИКА

Клиническая диагностика заключается в первую очередь, в исследовании стабильности коленного сустава.

При повреждении передней крестообразной связки (ПКС), отмечается избыточное смещение голени кпереди. При повреждении задней крестообразной связки (ЗКС), голень избыточно смещается кзади.

Основными клиническими тестами являются: Лахман тест (Lachman test), симптомы «переднего и заднего выдвижного ящика», тесты на динамическую нестабильность (Pivot Shift test).

Так же необходимо проведение инструментального обследования. Как правило, выполняется рентгенография коленного сустава в стандартных проекциях или в сочетании со стресс тестами, компьютерная томография (КТ), магниторезонансная томография (МРТ). Наиболее информативным инструментальным методом исследования является магниторезонансная томография (МРТ), которая позволяет детально визуализировать мягкотканные компоненты сустава, и дает возможность уточнить характер и степень повреждения внутрисуставных структур.

ЛЕЧЕНИЕ ПОВРЕЖДЕНИЙ КРЕСТООБРАЗНЫХ СВЯЗОК

Частичное повреждение связок, компенсированное и не приводящее к нестабильности коленного сустава можно лечить консервативными методами. Применяется лечебная физкультура, восстановительное лечение под контролем специалистов, укрепление четырехглавой мышцы бедра, ношение наколенника с шарниром при повышенных нагрузках.

При полном повреждении связок, наличии признаков нестабильности коленного сустава — показано оперативное лечение.

Восстановить крестообразных связки путем сшивания возможно не часто. При диагностированном в раннем периоде отрыве крестообразной связки от места крепления, либо отрыве связки с костным фрагментом, возможно проведение операции по рефиксации связки к месту крепления. Однако в подавляющем большинстве случаев оперативное лечение проводится при застарелом повреждении связки, и имеющихся явлениях нестабильности коленного сустава. В виду ретракции концов связки и отсутствия достаточного кровоснабжения сшивание связки не применяется.

В этих случаях выполняется пластика крестообразных связок, с использованием трансплантатов. В настоящее время наиболее эффективным и широко применяемым во всем мире методом лечения является артроскопическая пластика ПКС трансплантатом из сухожилий мышц сгибателей бедра (hamstring), с фиксацией при помощи биодеградируемых (рассасывающихся) конструкций, изготовленных из смеси полимолочной кислоты и трикальцийфосфата

Так же существуют методики с использованием трансплантата из собственной связки надколенника с костными блоками, либо других видов аутотрансплантатов, аллотрансплантатов или синтетических материалов.

Операция заключается в создании новой крестообразной связки, расположенной на месте разорванной ПКС или ЗКС, и стабилизации коленного сустава.


Видео артроскопической пластики передней крестообразной связки

Краткое описание выполняемой операции:
Чаще операцию проводят под спинномозговой анестезией. Вначале выполняется артроскопическая диагностика всех имеющихся повреждений сустава. При необходимости проводится резекция либо шов поврежденного мениска. Удаляются остатки поврежденной крестообразной связки. Из дополнительного разреза 3-4см в области оперируемого коленного сустава, проводится забор сухожилий полусухожильной (m. Semitendinosus) и тонкой мышцы бедра (m. Gracilis), и формирование из этих сухожилий, трансплантата связки. Существуют методики одно пучковой или двух пучковой техники пластики связок. В зависимости от выбранной методики, при помощи специальных направителей и буров, формируются костные каналы на бедре и большеберцовой кости. Трансплантат связки проводится таким образом, чтобы его внутрисуставная часть заместила собой поврежденную крестообразную связку. Трансплантат натягивается при помощи тарированного натягивателя и фиксируется в костном канале при помощи специальных биодеградируемых винтов либо пинов. В дальнейшем трансплантат связки перестраивается, прирастает к местам фиксации и постепенно трансформируется в полноценную связку.

Важную роль в достижении хороших функциональных результатов, так же имеет правильно организованное послеоперационное ведение.

В раннем послеоперационном периоде конечность фиксируется шарнирным тутором, с ограничением угла сгибания. Назначается лечебная гимнастика в соответствии со сроками операции. Постепенно увеличивается угол разрешенного сгибания и степень нагрузки на мышцы и сустава. Проводятся занятия с инструкторами лечебной физкультуры, для укрепления мышц бедра, координации и создании правильного стереотипа движения. Полноценное восстановление функции сустава, и возвращение к спортивным нагрузкам, как правило, занимает до 3-6 месяцев.

Использование современного оборудования, методик и фиксаторов позволяет получать очень хорошие и прогнозируемые результаты операции. Однако как и прежде, огромное значение имеет опыт хирурга, четкость и прецизионность выполнения операции и правильность восстановительного лечения.

Как выполняют пластику передней крестообразной связки (ПКС) коленного сустава

Передняя крестообразная связка отвечает за динамическую устойчивость коленного сустава, фиксируя голень от нефизиологического смещения кпереди и поддерживая наружный мыщелок большой берцовой кости. Более 1/2 стабильности коленного отдела обеспечивается благодаря ПКС. Именно поэтому данную структуру специалисты называют первым стабилизатором колена, без нее сустав нормально работать не сможет. Располагается она в самом центре костного соединения, перекрещиваясь с задней крестообразной связкой х-образно, что и дало этим двум структурным элементам одноименные названия. Мы же будем говорить сейчас конкретно о ПКС и посттравматической реконструктивно-пластической ее коррекции.

Общие сведения о повреждениях

Пластика передней крестообразной связки коленного сустава – наиболее распространенная процедура на связочном аппарате колена. Остальные связки данного отдела нижних конечностей намного реже травмируются и нечасто требуют хирургического вмешательства. Для примера, ПКС повреждается приблизительно в 15 раз чаще, чем ЗКС. В некоторых источниках даже указывается, что в 30 раз. Объяснение тому – специфика анатомического строения ПКС: она длиннее и толще, чем задний соединительнотканный тяж.

Нарушение целостности, а именно ее разрывы, преимущественно происходят на почве спортивных травм, а также в результате падений с зафиксированными параллельно поверхности ногами (травма лыжников), неудачных приземлений после прыжка на выпрямленные ноги. Поражение связочных пучков также может возникнуть из-за сильного удара с тыльной стороны колена, скручивающих и резких движений, например, при крутом повороте или резком торможении в момент бега. Распознать, что произошло поражение именно данной связки, можно только посредством определенных средств диагностики:

  • МРТ (КТ и рентген менее эффективны);
  • диагностической артроскопии;
  • специальных клинических тестов, например, «переднего выдвижного ящика», Лахмана, Pivot Shift test и пр.

Как травма выглядит на МРТ.

Что касается симптомов, которые могут указывать на подобную проблему, они имеют выраженный характер, особенно в ранний период. Клиническая картина полного разрыва следующая:

  • треск непосредственно в момент разрыва;
  • острая сильная боль в колене;
  • болезненный синдром усиливается при любой попытке подвигать ногой;
  • голень смещена вперед;
  • стремительное нарастание отечности;
  • кровоизлияние в сустав;
  • нарушение функций опороспособности.

Вышеуказанные признаки присущи заболеваниям и других составляющих элементов данного сустава, поэтому для подтверждения обязательно понадобится пройти осмотр у травматолога и диагностические процедуры. В зависимости от тяжести разрыва (микроразрыв, частичный или полный) врач подберет адекватную тактику лечения. При несерьезных травмах обходятся консервативной терапией, сложные случаи нуждаются в хирургическом лечении.

Порванные волокна видны через артроскоп.

Внимание! Полностью разорванная передняя крестообразная связка коленного сустава без пластики не способна самостоятельно соединиться и срастись. Поэтому для возобновления ее функциональности, если дефект действительно серьезен, назначается артроскопическая процедура с целью восстановления целостности ПКС.

Операция на ПКС: виды пластики, принцип выполнения

Любая пластическая процедура на ПКС в настоящий момент выполняется методом малоинвазивной артроскопии. Артроскопический сеанс проходит закрытым способом под спинномозговой анестезией. Операция относится к щадящему типу хирургии высокой точности, поэтому мягким тканям, нервным и сосудистым образованиям не причиняется ущерб. Кроме того, манипуляции проводятся сугубо на пострадавшем участке, а после вмешательства никаких рубцов и шрамов не остается.

Чтобы осуществить реконструкцию поврежденного элемента, достаточно сделать один 5-мм прокол для оптического зонда, в который встроена миниатюрная видеокамера, и 1-2 дополнительных доступа (не более 8 мм в диаметре). Через вспомогательные отверстия хирург микрохирургическими инструментами будет заниматься воссозданием испорченной области. Зрительный контроль обеспечивает артроскоп (эндоскопический зонд), который выводит изображение оперируемой зоны на монитор в 40-60-кратном увеличении. Оперативное вмешательство может быть выполнено несколькими способами, рассмотрим их дальше.

Аутотрансплантация

В данном случае пересаживается фрагмент сухожилий пациента, взятый из мышц бедра, иногда берут материал из связок или сухожилий надколенника. На функциональности донорского участка это никак не отражается. Техника выполнения реконструкции заключается в удалении разорванных связочных структур с последующим внедрением на их место подготовленного трансплантата из сухожилий.

Зона «забора» материала.

Концевые участки сухожильного лоскута вдеваются в просверленные каналы бедренной и большеберцовой кости и натягиваются до нужных параметров, после чего закрепляются биоразлагаемыми винтами либо садятся на специальные петли. Через несколько месяцев без проблем происходит их полное врастание в кость. Методика хорошо изучена и имеет внушительную доказательную базу эффективности, поэтому является на сегодняшний день самой применяемой тактикой лечения ПКС, «золотым стандартом» ортопедии и травматологии.

Аллотрансплантация

Донором аналогичных биологических тканей в этом случае является не пациент, а совершенно другой человек. Им может быть близкий или дальний родственник, а также человек, никак не связанный по родственной линии, в конце концов, труп. Пластика нецелостной передней крестообразной связки коленного сустава при помощи аллотрансплантата в основном не применяется. И связано это в первую очередь с тем, что приживление «неродного» заместителя может не состояться из-за так называемой тканевой несовместимости, а это сильно увеличивает вероятность отторжения организмом чужеродного трансплантата.

Читать еще:  Шейные спинномозговые корешки боль в руке

Прибегнуть к данной методике могут разве что в ситуациях, когда забор собственных тканей пациента для трансплантации по каким-либо причинам невозможен, что большая редкость. Принцип внедрения и фиксации аллотрансплантата такой же, как и при аутотрансплантации.

Пластика по методу «Легамис»

Для реконструкции берется специальный имплантат, представляющий собой полиэтиленовую нить и гипоаллергенную стальную втулку. Нить фиксируется к кости бедра, втулка устанавливается в кость голени. Синтетическая нить протягивается вдоль проблемной связки, соединяя ее разорванные части, а затем в оптимальном натяжении соединяется с концом втулки.

Таким образом, достигается надежная стабилизация колена, за счет чего создаются благоприятные условия для естественного сращения разрыва. Метод целесообразен только при свежей травме, давностью не более 3 недель. На сегодняшний день данный способ практикуется в единичных клиниках Европы, как правило, в медицинских центрах Германии. Собственно, немецкими специалистами эта технология и была разработана.

Показания к хирургическому вмешательству

Артроскопическая пластика ПКС коленного сустава сразу после случившегося инцидента не выполняется во избежание осложнений. Как правило, оперативный сеанс не назначается до тех пор, пока не ликвидируется воспалительный очаг и отек. Весь этот период организовывается грамотная консервативная медицинская помощь и иммобилизация конечности.

При каких выявленных проблемах придется пройти пластику ПКС коленного сустава по истечении некоторого времени? Существуют определенные факторы, являющиеся однозначным поводом для проведения пластической операции методом артроскопии, это:

  • поперечный разрыв связки по всей линии ширины;
  • абсолютный отрыв волокон от места крепления к кости;
  • частичное повреждение с выраженным градусом нестабильности колена;
  • неудачно проведенная пластика травмированной ПКС коленного сустава, которая не поспособствовала стабилизации вследствие некорректной трансплантации;
  • хронически повторяющиеся растяжения и разрывы;
  • безрезультативное консервативное лечение.

Важно! Еще раз напомним, что вмиг после травмы реконструктивная процедура не делается, но это не означает, что пострадавшему не нужна помощь врача-травматолога. Чтобы не усугубить проблему, нужно безотлагательно обследоваться, получить от специалиста квалифицированные рекомендации и немедленно приступить к их выполнению! В порядке исключения незамедлительная хирургия может быть проведена либо при обширной сочетанной травме (разрыв ПКС в комбинации с повреждениями костей, менисков, других связок), или спортсменам для быстрого возвращения в профессиональный спорт.

Противопоказания к операции

Несмотря на тот факт, что пластика крестообразной связки коленного сустава является одной из самых популярных методик благодаря высокой эффективности и минимальной инвазивности, она не каждому может быть выполнена. Противопоказаний, к счастью, не так много:

  • выраженная контрактура сустава;
  • местные кожные инфекции, воспаления, гнойные абсцессы, язвы;
  • тяжелой формы патологии сердца, дыхательной системы, вен и сосудов ног;
  • любые хронические болезни в стадии обострения;
  • аллергия на медицинские препараты, используемые для наркоза.

Если предполагается трансплантация собственных сухожилий из четырехглавой мышцы бедра или связок наколенника, а у пациента имеются проблемы с мышечно-сухожильными элементами сгибательного/разгибательного аппарата, такую процедуру провести невозможно. Однако ему может быть предложен один из двух альтернативных вариантов: сделать аллотрансплантацию или имплантировать систему «Легамис». Конечно, если клиника оказывает подобные услуги.

Реабилитация пациента операции

После пластики крестообразных связок коленного сустава положено в течение 1 месяца передвигаться только на костылях, не опираясь на ногу. Примерно столько же длится иммобилизация прооперированного отдела, которая достигается посредством использования гипсовой повязки, тутора или ортеза, жестко зафиксированных в положении полного разгибания. Нагрузки на сустав весь этот период исключены. На раннем этапе прописывают обезболивающие и противовоспалительные лекарства. Обычно несколько дней колют определенный антибиотик.

На протяжении 2-х недель, начиная примерно с 3-х суток, выполняются изометрические упражнения на сокращение ЧГМБ, сгибание/разгибание голеностопа, в положении лежа делается осторожное поднимание конечности с удержанием. Дополнительно пациент проходит сеансы физиотерапии: магнитолечение; УВЧ, электромиостимуляцию и пр. Где-то через 4 недели, путем постепенного увеличения нагрузки на ногу, плавно переходят с костылей на трость, а после – на ходьбу без поддерживающих приспособлений. На этом этапе жесткий фиксатор меняют на полужесткий ортез, предпочтительнее каркасной модели.

Лечебную физкультуру и комплекс физиотерапевтических процедур желательно проходить в условиях реабилитационного центра минимум 8 недель под руководством методиста-реабилитолога. К этому времени должна быть достигнута полная амплитуда движений в колене, отработана правильная походка. Занятия проводятся уже в специальном наколеннике нежесткого типа. Вернуться к обычной жизни без ограничений разрешается сугубо после прочного укрепления связки-заместителя. Окончательное восстановление крестообразной связки коленного сустава, если была использована пластика, наступает не ранее чем через 3 месяца, иногда только через полгода.

Разрыв крестообразной связки коленного сустава

Крестообразные связки: расположение и функция

Стабильность коленному суставу придает наличие двух крестообразных связок — передней и задней. Название связок подтверждает направление их пучков: две части расположены относительно друг друга в форме креста. Обе связки находятся внутри сустава и соединяют бедро и голень.
КС выполняют различные функции:

  • передняя удерживает голень от патологического смещения кпереди;
  • задняя крестообразная связка (ЗКС) не позволяет голени смещаться назад.

Причины травмирования крестообразных связок

Повреждение крестообразной связки чаще всего наблюдается у спортсменов (футболистов, лыжников, баскетболистов). Это наиболее часто встречающееся повреждение коленного сустава, при этом травмирование передней крестообразной связки (ПКС) возникает намного чаще, чем травма задней. КС практически лишены кровеносных сосудов, поэтому при их травме исключено внутреннее кровотечение.

Травмирование крестообразных связок происходит в следующих ситуациях:

  • воздействие силы на колено с задней стороны при согнутой голени;
  • отведение голени в одну сторону (вовнутрь или кнаружи) и одновременное кручение бедра в противоположную (кнаружи или вовнутрь);
  • вращение голени кнаружи при согнутом колене (90º);
  • падение назад с четко зафиксированным голеностопом высоким лыжным ботинком;
  • прямой удар в колено.

Способствуют травмированию несколько факторов:

  • Угол соединения голени с бедром. Бедро и голень располагаются под углом Q относительно друг друга. Чем шире таз, тем больше угол Q и выше вероятность повреждения связок. По этой причине более подвержены травматизации связочного аппарата колена женщины.
  • Мышечная сила бедра. Немаловажную роль в стабильном функционировании коленного сустава играют бедренные мышцы, сухожилия которых прикрепляются к большеберцовой кости. Это дополнительная стабилизирующая система менее развита у женщин, поэтому нагрузка на ПКС у них больше, выше риск разрыва.
  • Размеры межмыщелковой вырезки. В женском колене межмыщелковая вырезка уже. При движении связка может тереться о наружный мыщелок бедра, возможно зажатие передней связки и ее повреждение во время вращения голени с одновременным ее распрямлением.
  • Несогласованность бедренных мышц. Передние и задние бедренные мышцы по-разному реагируют на движение. При сгибании бедра у мужчин задние мышцы сокращаются медленнее, а у женщин сильнее реагирует четырехглавая мышца. Это создает излишнее напряжение ПКС и может привести к ее травмированию.
  • Гормональный фон. Ученые установили зависимость эластичности связочного аппарата всего организма от уровня гормонов эстрогена и прогестерона. Чем выше гормональный уровень, тем менее прочны крестообразные связки. В норме они могут увеличивать свою длину на 4-5% без риска разрыва.

Классификация и симптоматика повреждений

В зависимости от силы, приложенной к растяжению, различают 3 степени травмирования КС.

I степень.

Характеризуется микроразрывами. Возникает резкая боль в колене, ограничение движения в суставе и отечность выражены умеренно. Стабильность сустава сохранена.

II степень.

Частичный разрыв КС. Симптоматика микроразрывов неоднократно повторяется, при этом повторная травматизация происходит при несерьезном усилии или неловком повороте голени. Микротравмы сливаются в единый надрыв, размеры которого часто достигают более 50% в поперечном сечении.

III степень.

Полный разрыв связки. Проявляется ярко выраженной болью, нестабильностью коленного сустава. Отечность усиливается за счет гемартроза (кровоизлияния в полость коленного сустава). Пострадавший не может перенести нагрузку тела на поврежденную ногу, иногда возникает полное ограничение движений. Надколенник патологически подвижен. Человек замечает треск в колене во время травмирования.

В зависимости от длительности травмы различают:

  • свежий разрыв (первые дни после получения травмы с ярко выраженной клинической картиной);
  • несвежий разрыв (3-5 недель после травмирования с затухающими симптомами);
  • застарелый разрыв (хроническая стадия, характеризующаяся постоянной нестабильностью колена).

Травмы крестообразных связок могут сочетаться с повреждениями внутреннего мениска и разрывом боковых связок. Такое тройное повреждение называется «несчастливой триадой».

Диагностика

В диагностике разрывов КС важное значение имеют:

  • Наличие травмы и четкий механизм ее получения. Констатация нестабильного состояния коленного сустава. Пострадавший отмечает «выпадение», «неустойчивость» в коленном суставе. Врач при осмотре подтверждает наличие симптома «переднего выдвижного ящика», проводит тесты Джерка и Лахмана.
  • Отечность и болезненность (зависит от давности получения травмы).
  • Рентген. Не выявляет повреждения связочного аппарата, однако исключает другие возможные причины подобных симптомов (артроз, перелом, наличие внутрисуставных тел).
  • Магнито-резонансная томография. Показывает степень повреждения КС, также подтверждает наличие других разрывов, травмы мениска, патологию хряща и др.
  • Артроскопия. Наиболее продвинутый способ сочетает в себе и диагностику, и лечение.

Первая помощь при травме колена

  1. Прекратить нагрузку на ногу. Лечь, передвигаться на костылях.
  2. Иммобилизация. Фиксация коленного сустава ортезом.
  3. Холод на травмированный сустав (грелка со льдом, холодный компресс).
  4. Нестероидные противовоспалительные средства (уменьшат боль и отечность).

Лечение травм крестообразных связок

Разрыв передней крестообразной связки не служит абсолютным показанием к проведению операции. Хирургическая пластика показана лишь при стойкой нестабильности.

Консервативное лечение

При микроразрывах и частичном надрыве связки здоровая ее часть берет на себя функцию стабилизации сустава. Консервативный метод лечения может быть выбран по причине наличия серьезных противопоказаний к операции. Иногда часть разорванной ПКС подпаивается к задней, а при условии отсутствия серьезных нагрузок нестабильность будет ликвидирована и не потребует операции.

Лечение застарелых разрывов сводится к ограничению нагрузки на больную ногу и ношение наколенника. Длительная иммобилизация и ограничение нагрузок могут вызвать тугоподвижность сустава с последующим развитием гипотрофии мышц поврежденной ноги и износом хряща.

Операция

При стойком нестабильном состоянии коленного сустава обычно проводят операцию по восстановлению связочного аппарата. Сейчас оперативное восстановление КС проводят артроскопическим способом. Артроскопическая пластика проходит в несколько этапов:

  1. диагностика разрыва;
  2. взятие трансплантата из других связок пациента (чаще всего донором являются тонкая и полусухожильная мышцы голени) или же подбор синтетического эндопротеза;
  3. формирование бедренного туннеля (в месте прикрепления поврежденной связки просверливается канал);
  4. фиксация трансплантата в каналах винтами (металлическими или биодеградируемыми) или специальными фиксаторами.

Послеоперационная реабилитация включает в себя ношение ортеза, фиксирующего коленный сустав. Ускорить процесс восстановления подвижности сустава помогают физические упражнения, плавание, велотренажер и физиопроцедуры. Обычно через полгода пациент возвращается к занятиям спортом с повышенными нагрузками.

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector