7 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Функциональное тестирование задней крестообразной связки

Клиническая диагностика повреждений передней крестообразной связки

В данной разделе мы хотим подробно остановиться на основных вопросах, касающихся особенностей диагностики повреждений передней крестообразной связки, а также рассмотреть технические особенности наиболее информативных клинических тестов. Как правило, причиной диагностических ошибок являются не только трудности обследования пациентов (особенно в остром периоде травмы), но и погрешности в тактике и технике выполнения клинических тестов. С нашей точки зрения, целенаправленное исследование коленного сустава позволяет в большинстве случаев не только своевременно диагностировать повреждения передней крестообразной связки, но и предположить локализацию и характер её повреждения.

ТЕСТ ПЕРЕДНЕГО «ВЫДВИЖНОГО ЯЩИКА» (ПВЯ) направлен на диагностику повреждений передней крестообразной связки (ПКС) и основан на пассивном смещении голени кпереди. Тест следует выполнять в положении пациента лежа на спине, при согнутом под углом 60 и 90° коленном суставе. Обязательно тестирование сустава в трех положениях голени: нейтральном, наружной и внутренней ротации. Положительным следует считать тот тест, при котором смещение голени кпереди увеличивается более чем на 5 мм.

Следует помнить, что тест ПВЯ может быть положительным при выраженной гипотрофии четырехглавой мышцы бедра и без повреждения ПКС, что доказывает необходимость сравнительного исследования обоих коленных суставов.

В ряде случаев тест ПВЯ может быть отрицательным, что чаще связано с чисто механическими причинами: рефлекторным спазмом мышц конечности при выраженном болевом синдроме, блокадой сустава оторванным фрагментом мениска или свободным хондромным телом.

Для правильной интерпретации теста ПВЯ важно понимать биомеханику связочно-капсульного аппарата коленного сустава при различных положениях голени. Так, при наружной ротации голени в положении сгибания сустава под углом 90° происходит натяжение медиальных стабилизаторов (в то время как задняя крестообразная связка расслабляется), которые могут препятствовать смещению голени кпереди. При внутренней ротации голени медиальные стабилизаторы расслабляются, и их тормозящее действие прекращается. Напряженная в этом положении ЗКС также может мешать точному представлению о степени повреждения ПКС.

Особые трудности могут возникать при диагностике изолированных частичных повреждений ПКС, когда неповреждённый пучок связки, в положении нейтральной ротации препятствует переднему смещению голени. В этих случаях выполнение теста ПВЯ в двух положениях ротации голени позволит изменить биомеханику сохранившегося пучка связки, и более достоверно определить разрыв ПКС.

ТЕСТ LACHMAN является разновидностью теста ПВЯ. Он наиболее информативен для оценки состояния ПКС при невозможности сгибания коленного сустава до 90° и является одним из основных в комплексной клинической диагностике передней нестабильности коленного сустава. Особую ценность этот тест несет в случаях острых травм сустава. Тест Lachman выполняется в положении пациента лежа на спине при сгибании колена под углом в 15-30°. Исследователь располагается со стороны травмированного коленного сустава. Одноименной с поврежденной конечностью рукой он захватывает верхнюю треть голени, а другой рукой — нижнюю треть бедра, после чего производятся попытки смещения голени кпереди, а бедра кзади. При имеющемся повреждении ПКС и достаточном расслаблении мышц происходит отчетливо видимое и ощущаемое смещение голени кпереди.

При выполнении этого теста могут быть допущены ошибки. Так, внутренняя ротация голени может препятствовать её смещению кпереди, что неизбежно приведёт к диагностическим ошибкам. В то же, время по аналогии с тестом ПВЯ, наружная ротация голени будет способствовать большей информативности теста.


Pivot-shift тест наиболее информативен при изолированном повреждении ПКС. Сегодня этот тест признан одним из основных, для диагностики и документирования хронической передней нестабильности коленного сустава.

Pivot-shift тест проводится в положении больного лежа на спине. Исследователь поднимает стопу исследуемой конечности и создаёт внутреннюю ротацию голени с одновременным ее отведением. При имеющемся повреждении ПКС происходит подвывих латерального мыщелка большеберцовой кости кпереди. Сустав медленно сгибается. Тест считается положительным, если при угле сгибания коленного сустава в 20-30° отчетливо ощущается смещение (вправление) мыщелка кзади.

Важно понимать патогенез этого теста. В положении разгибания и внутренней ротации голени, илиотибиальный тракт располагаясь спереди от латерального надмыщелка бедра, не препятствует смещению латерального мыщелка большеберцовой кости кпереди. При сгибании коленного сустава, илиотибиальный тракт «перескальзывает» через надмыщелок и становится сгибателем голени, возвращая её в нормальное положение.

АКТИВНЫЙ ДИНАМИЧЕСКИЙ ТЕСТ ПЕРЕДНЕГО ВЫДВИЖНОГО ЯЩИКА основан на переднем смещении голени при активном сокращении четырехглавой мышцы бедра. Этот тест наиболее информативен при хронической нестабильности коленного сустава. Он выполняется в положении пациента лежа на спине при согнутом на 90⁰ коленном суставе и нейтральном положении голени. При активных сокращениях четырехглавой мышцы бедра происходит переднее смещение голени. Важно помнить, что далеко не все пациенты могут продемонстрировать этот тест. Как правило, активный динамический тест ПВЯ бывает положительным у пациентов с хорошим тонусом ЧГМБ.

Артроскопия

является наиболее информативным методом диагностики повреждений коленного сустава, позволяющим с наибольшей точностью определить характер разрыва или отрыва передней крестообразной связки, диагностировать сопутствующие повреждения менисков, хряща и др. Информативность артроскопии по данным мировой литературы приближается к 100 %.








Функциональное тестирование задней крестообразной связки

Классическим для определения повреждения передней крестообразной связки (ПКС) является тест «переднего выдвижного ящика». Для проверки медиальной и латеральной стабильности коленного сустава применяют тест ротационного выдвижного яишка (pivot-schift). Согнутую в коленном суставе подуглом 60-90 ногу фиксируют в положении внутренней ротации иод углом 30° и вытягивают кпереди — таким образом проверяют наружную стабильность сустава. Повторяя пробу при наружной ротации голени на 15 °, проверяют медиальную стабильность сустава.

Увеличение «выдвижного ящика» при наружной ротации свидетельствует о повреждении ПКС и медиального капсульно-связочного аппарата. Положительный симптом переднего «выдвижного ящика» при внутренней ротации свидетельствует о повреждении ПКС, латеральной боковой связки, задне-наружного отдела капсулы.

Тест заднего «выдвижного ящика» применяют для оценки задней крестообразной связки. Техника его определения такая: положение больного на спине, нога согнута в коленном суставе до 80-90 °. Врач, проводящий исследование, фиксирует стопу пациента своим бедром и толкает голень назад. При положительном тесте голень движется кзади относительно мыщелков бедра.

Признак заднего провисания. Пациент лежит на спине в расслабленном положении, поддистальный участок бедра подкладывают подушку, а стопа расположена горизонтально. Если задняя крестообразная связка разорвана, то находящаяся без опоры голень смещается кзади, а наблюдаемая состороны передняя поверхность проксимального отдела голени кажется провисающей.

Проведение теста Лахмана.
При осуществлении теста положение рук и направление действия сил имеют решающее значение.
Любые отклонения в сторону интерпретируются как положительные результаты до тех пор, пока не будет доказано обратное.

Тест Мак-Муррея — провокационная оценка выявляет потрескивание или блокаду. Врач, проводящий исследование, зажимает нижнюю часть голени, сгибая и разгибая колено и одновременно вращая голень внутрь или кнаружи по отношению к бедренной кости. Другой рукой врач пальпирует коленный сустав, проверяя ощущение потрескивания в области мениска.

Некоторые пациенты оказываются неспособными выдержать потное обследование коленного сустава вследствие сильной боли. Иногда невозможно установить адекватный диагноз без полного мышечного расслабления. В таких случаях обследование пациента проводится с применением анестезии. Для проведения тщательного обследования необходима общая или спинномозговая анестезия, поскольку местной или внутрисуставной анестезии часто бывает недостаточно, особенно для проверки целостности боковых и передней крестообразной связок. До операции обычно устанавливают рабочий диагноз. Обследование под анестезией очень важно, так как дает возможность врачу повторить вышеописанные приемы проверки связок при полном расслаблении пациента и получить точную градацию степени нестабильности коленного сустава.

Рентгенографию следует проводить после любой острой травмы коленного сустава. Если травма тяжелая и пациент жалуется на боль при движении в коленном суставе, то рентгенографию делают до начала объективного обследования. Переломы должны быть вправлены до проведения манипуляций с коленным суставом, так как смещение перелома может повредить уязвимые сосудисто-нервные структуры.

Передне-задняя и боковая рентгенограммы коленного сустава наилучшим образом визуализируют большеберцово-бедренный и большеберцово-малоберцовый суставы. Горизонтальная или тенгенциальная проекции позволяют дать оценку пателло-бедренного сустава и обеспечивают вид надколенника без помех. Рентгеновские снимки при состоянии напряжения, в положении насильственной варизации или вальгизации могут свидетельствовать о повреждении связок.

При магнитно-резонансном исследовании можно увидеть мениски, крестообразные и боковые связки, выпот и гематомы, субхондральные и хондральные повреждения. Поскольку ЯMP является дорогостоящим методом, его стоимость не во всех случаях оправдывается.

Для диагностики и лечения суставных нарушений широко применяют артроскопию коленного сустава. Непосредственная визуализация внутрисуставных структур обеспечивает в большинстве случаев точный диагноз. Диагностическая артроскопия часто сочетается с терапевтической, например, стертый мениск или суставная мышь отсекается и удаляется во время одной и той же процедуры.
Таким образом, при диагностике травм коленного сустава следует ориентироваться на клинические, рентгенологические, артроскопические и другие методы исследования.

а Функциональные тесты задней крестообразной связки

Тест заднего выдвижного ящика при сгибании 90° (задний тест Лахмана)

Методика. Тест заднего выдвижного ящика выполняется в положении сгибания и вблизи разгибания коленного сустава. Он подобен тесту переднего выдвижного ящика, однако используется для оценки зад­него смещения в положении наружной, внутренней и нейтральной ротации.

Оценка. Максимальное заднее смещение при положении коленного сустава вблизи разгибания указывает на изолированную заднемедиаль­ную нестабильность. Максимальная заднелатеральная ротация и ми­нимальный задний выдвижной ящик наблюдаются при сгибании ноги в коленном суставе до 90°. При изолированном разрыве задней крес­тообразной связки, максимальное заднее смещение наблюдается при сгибании, а заднелатералыюе не наблюдается ни при сгибании, ни и положении коленного сустава вблизи разгибания.

Читать еще:  Что такое грыжи пищеводного отверстия диафрагмы под

Если имеется комбинированное повреждение задней крестообраз­ной связки и заднелатеральных структур, то увеличение заднего сме­щения, наружной ротации и латеральное открытие суставной щели наблюдаются при всех степенях сгибания.

Обратный тест смещения стержня Якоба (Jakob)

Применяется для оценки заднелатеральной ротационной нестабиль­ности.

Методика. Пациент лежит на спине. Врач стоит на стороны повреж­денной конечности. Одной рукой врач охватывает стопу пациента, а

Рис. 6.52 а, Ь. Тест заднего выдвижного ящика при 90° сгибания.

a. Начальное положение при наружной ротации стопы

b. Выдвижение при смещении большеберцовой кости кзади.

Рис. 6.53 а, Ь. Обратный тест смещения стержня Якоба.

a. Задний подвывих большеберцовой кости при сгибании в коленном суставе более чем на 60°

b. Вправление при достижении разгибания в коленном суставе.

другой поддерживает ногу в латеральном отделе коленного сустава. Первым пальцем этой руки врач находит головку малоберцовой кос­ти и прикладывает вальгусную нагрузку. Затем врач сгибает ногу па­циента в коленном суставе до 70°-80°. Наружная ротация стопы в этом положении вызывает задний подвывих латерального тибиального плато. Затем врач начинает постепенно разгибать ногу в коленном суставе, поддерживая легкое вальгусное усилие.

Оценка. При наличии травмы заднелатеральных структур, в положе­нии сгибания в коленном суставе большеберцовая кость под действи­ем силы тяжести смещается в состояние заднелатерального подвыви­ха. Наружная ротация большеберцовой кости увеличивает этот подвывих. Когда нога затем разгибается в коленном суставе и прохо­дит через 20°-30° сгибания, илиотибиальный тракт начинает действо­вать как разгибатель, и осуществляет вправление. Заднелатеральная часть капсулы, мягкие ткани, окружающие коленный сустав сзади, и четы­рехглавая мышца также способствуют вправлению.

Примечание. Этот тест — функциональный двойник теста переднего динамического подвывихивания. Однако он может быть положитель­ным у пациентов с повышенной общей связочной слабостью. Этот тест клинически значим только тогда, когда он положителен с одной сто­роны и точно воспроизводит болезненные симптомы подвывихивания, описываемые пациентом.

Тест сокращения четырехглавой мышцы

Позволяет оценить повреждение задней крестообразной связки

Методика. Пациент лежит на спине. Поврежденная конечность согнута до 90° в коленном суставе и находится в положении наружной ротации. Пациент напрягает четырехглавую мышцу и поднимает ногу над столом.

Оценка. При наличии заднелатеральной нестабильности наружная ротация стопы приводит к заднему подвывиху латерального тибиаль­ного плато относительно латерального мыщелка бедра. Врач наблюда­ет это как отвисание латерального тибиального плато кзади. Активное сокращение четырехглавой мышцы и увеличение разгибания в колен­ном суставе вызывают переднее смещение латерального тибиального плато из заднего подвывиха и его вправление, как при обратном сме­щении стержня. Сустав вправляется приблизительно при 20°-30° сги-

Рис. 6.54 a-с. Тест сокращения четырехглавой мышцы.

a. Подвывих с задним отвисанием

b. Натяжение четырехглавой мышцы

c. Активное разгибание в коленном суставе: положение вправления.

Рис. 6.55. Тест заднего отвисания.

бания. Этот тест также носит название теста активного вправления и обычно может быть продемонстрирован только при наличии застаре­лых повреждений связки.

Тест заднего отвисания

Методика. Обе ноги расположены параллельно и согнуты в коленных суставах до 90°.

Оценка. Сравнивая контуры обоих коленных суставов, можно заме­тить, что большеберцовая кость на стороне повреждения отвисает кза­ди. Это положение заднего выдвижного ящика в покое вызвано силой тяжести и является чувствительным признаком повреждения задней крестообразной связки.

Мягкий тест заднелатерального выдвижного ящика

Методика. Пациент сидит на краю стола со свешенными вниз ногами. Стопа поврежденной конечности расположена на бедре врача, стоящего на корточках перед пациентом. Врач охватывает головку большеберцо­вой кости двумя руками и смещает ее назад с помощью первых пальцев.

Оценка. Смещение назад (выдвижение) латерального тибиального плато является признаком заднелатеральной нестабильности.

Симптом силы тяжести и тест рекурвации коленного сустава

Методика. Пациент лежит на спине, тазобедренный и коленный сус­тавы поврежденной ноги находятся в сгибании 90°. Одной рукой врач охватывает снизу голень пациента, другой рукой в это время стаби­лизирует коленный сустав проксимальнеє надколенника. Затем врач резко убирает руку, фиксирующую коленный сустав.

Рис. 6.57 а, Ь. Симптом силы тяжести и тест рекурвации коленного сустава.

a. Стабилизация сустава

b. Заднее отвисание большеберцовой кости после устранения стабилизации.

Оценка. Если задняя крестообразная связка разорвана, большеберцо­вая кость смещается кзади (заднее отвисание).

Примечание. В тесте рекурвации коленного сустава поднимается ра­зогнутая конечность. При разрыве задней крестообразной связки на­ступает заднее отвисание большеберцовой кости.

■ОН Коленный сустав

Тест Хьюстона (Hughston) для рекурвации коленного сустава и наружной ротации

Методика. Пациент лежит на спине с полностью расслабленными че­тырехглавыми мышцами на обеих ногах. Затем врач поднимает каж­дую ногу за стопу.

Оценка. При заднелатеральной нестабильности это действие может вызвать переразгибание в коленном суставе в варусном положении с одновременной наружной ротацией большеберцовой кости.

Примечание. Чтобы продемонстрировать наружную ротацию и рекур- вацию коленного сустава (переразгибание) более явно, этот тест нуж­но выполнять на обеих ногах поочередно. Это делается путем перево­да ноги из состояния легкого сгибания в коленном суставе в положение разгибания. Врач располагает одну руку на задней поверхности колен­ного сустава, чтобы пальпировать заднее отвисание и легкую наруж­ную ротацию проксимальной части большеберцовой кости.

Тест Годфрея (Godfrey)

Методика. Пациент лежит на спине, обе его ноги согнуты до 90° в коленных и тазобедренных суставах. Врач, поддерживая голени паци-

Рис. 6.58 а, Ь. Тест Hughston для рекурвации коленного сустава и наружной ротации.

a. Переразгибание в варусном положении

b. Переход от сгибания к разгибанию.

ента, прикладывает давление к бугристости большеберцовой кости, смещая ее назад.

Оценка. Даже в начальном положении врач может увидеть легкое про­висание проксимального отдела большеберцовой кости кзади, харак­терное для недостаточности задней крестообразной связки. Приложе­ние нагрузки к передней части большеберцовой кости увеличивает заднее провисание латерального тибиального плато.

Рис. 6.59 а, Ь. Тест Godfrey.

a. Незначительное заднее провисание большеберцовой кости

b. Давление увеличивает провисание.

Динамический тест заднего смещения

Методика. Пациент лежит на спине. Врач пассивно сгибает повреж­денную конечность в тазобедренном и коленном суставах до 90°, под- I держивая ногу в положении нейтральной ротации. Одна рука врача в качестве опоры лежит на бедре пациента, второй рукой он начинает постепенно разгибать ногу пациента в коленном суставе.

Оценка. При достижении приблизительно 20° сгибания в коленном суставе врач может наблюдать и пальпировать резкое вправление ти­биального плато из заднего подвывиха и его наружную ротацию.

Рис. 6.60 а, Ь. Динамический тест заднего смещения.

a. Подвывих при сгибании в коленном и тазобедренном суставах до 90°

b. Вправление при разгибании в коленном суставе.

ПКС. Возможно, не стоит торопиться со скальпелем

Приблизительно четверть горнолыжников, получающих травму разрыва передней крестовидной связки (ПКС), могут обойтись без хирургического вмешательства, таковы результаты научного исследования, проведенного в Госпитале Специальной Хирургии Нью-Йорка.

«Некоторые пациенты, которые получили разрыв ПКС во время горнолыжного катания, действительно могут восстановиться без хирургического вмешательства. Их связки восстанавливаются сами по себе, восстанавливаются полностью, то есть до нормально функционирующих коленей и возможности заниматься какими угодно видами спорта, включая горные лыжи, — говорит Роберт Маркс, хирург-ортопед отделения Спортивной Медицины в упомянутом госпитале. — Это существенный момент — избежать хирурга».

Тест Лахмана

наиболее информативен для оценки состояния ПКС при невозможности сгибания коленного сустава до 90° и является одним из основных в комплексной клинической диагностике передней нестабильности коленного сустава. Особую ценность этот тест несет в случаях острых травм сустава. Тест Lachman выполняется в положении пациента лежа на спине при сгибании колена под углом в 15-30°. Исследователь располагается со стороны травмированного коленного сустава. Одноименной с поврежденной конечностью рукой он захватывает верхнюю треть голени, а другой рукой — нижнюю треть бедра, после чего производятся попытки смещения голени кпереди, а бедра кзади. При имеющемся повреждении ПКС и достаточном расслаблении мышц происходит отчетливо видимое и ощущаемое смещение голени кпереди.
Pivot-shift тест (тест переднего динамического подвывиха голени)
Pivot-shift тест наиболее информативен при изолированном повреждении ПКС. Сегодня этот тест признан одним из основных для диагностики и документирования хронической передней нестабильности коленного сустава.
Pivot-shift тест проводится в положении больного лежа на спине. Исследователь поднимает стопу исследуемой конечности и создаёт внутреннюю ротацию голени с одновременным ее отведением. При имеющемся повреждении ПКС происходит подвывих латерального мыщелка большеберцовой кости кпереди. Сустав медленно сгибается. Тест считается положительным, если при угле сгибания коленного сустава в 20-30° отчетливо ощущается смещение (вправление) мыщелка кзади.

Исследование обнаружило, что в сроки от 6 до 12 недель с момента разрыва можно довольно точно предсказать, кто из травмированных лыжников не нуждается в операции. Диагностика выполняется с помощью двух простых тестов.

«Как правило, разрыв ПКС, получаемый в результате горнолыжного инцидента, менее травматичен, чем разрыв связок, получаемый в других видах спорта, особенно там, где есть момент скрутки сустава», — говорит доктор Маркс.
Это первое исследование, в котором показано, что пациенты с определенным видом разрыва могут вылечиться без помощи хирургии.

Читать еще:  Черепашья повязка на локтевой сустав

«Пациенты, которые порвали ПКС в процессе рекреационного (неспортивного) горнолыжного катания, не должны торопиться с операцией, — говорит Маркс. — Они должны подождать 6-12 недель, конечно, если нет других очевидных показаний к хирургическому вмешательству, таких как разрыв мениска или повреждения связок другого характера. Как правило, большинство горнолыжников «туристов» обходятся без этих осложнений, так что надо выждать указанный срок и потом уже оценивать состояние».

Доктор Маркс пришел к идее такого исследования после того, как заметил, что многие горнолыжники, приходящие на прием с проблемой ПКС, через 6-8 недель восстанавливаются.

Для того, чтобы получить достоверную статистическую базу, доктор Маркс проанализировал все записи с 2003 по 2008 год, выявляя травмированных горнолыжников, прошедших осмотр спустя 6 и более недель после разрыва ПКС. Для исследования брались записи с документированным разрывом ПКС (снимки МРТ) и наличием последующего наблюдения за пациентом (минимум один или два года). Пациенты с разрывом ПКС на обеих ногах в исследовании не учитывались.

Были обнаружены 63 записи о наличии разрыва ПКС при катании на лыжах, из которых 29 пациентов не делали операции.

Затем исследователи разделили эту группу на две части — тех, у кого тест Лахмана хороший (мало баллов) и отрицательные показатели pivot-shift теста (тест переднего динамического подвывиха голени) — то есть потенциально здоровые ПКС. Остальные — те, у кого тест Лахмана показал больше +2 балла, а pivot-shift тест на скрутку был позитивным, то есть показатель травмированной ПКС.

В тесте Лахмана физиолог пытается руками вытянуть большую берцовую кость от бедра. Если ПКС нормальная, кости либо не смещаются, либо смещаются крайне тяжело, то есть тест дает 0-1 балл. В pivot-shift тесте пациент лежит на спине, а физиолог поднимает ноги пациента и прилагает небольшие вращательные усилия к коленям, если кости не смещаются — тест отрицательный.

В сроки от шести до 12 недель 12 из 29 горнолыжников, не делавших операции, получили от 0 до 1 по Лахману и отрицательный результат pivot-shift теста. Шесть пациентов далее не наблюдались и поэтому выпали из исследования, но 11 оставшихся отслеживались клиникой в течение двух лет. Эти пациенты заполнили опросники, описали ситуации получения травмы (как правило, речь шла о падении с сильной перекруткой лыж), а также периодически выполняли тесты Лахмана и pivot-shift тесты, и другие более точные тесты проверки работоспособности ПКС.

В итоге из 11 пациентов лишь один остался с плохими показателями тестов, остальные вышли в зону нормального функционирования. Никто из 11 не жаловался на нестабильность коленного сустава. Восемь вернулись к своему любимому хобби, трое прекратили кататься.

Стоить заметить, что средний возраст пациентов был 43 года, и в этом возрасте восстановление после хирургического вмешательства может быть достаточно трудным. «Для тех, кому за 40, на восстановление после хирургии ПКС уходит много времени, вплоть до года. Сравните это с 12 неделями», — говорит доктор Маркс.

Нестабильность коленного сустава


Причиной разрыва мениска является непрямая или комбинированная травма, сопровождающаяся ротацией голени кнаружи (для медиального мениска), кнутри (для латерального мениска). Повреждение менисков возможно при резком чрезмерном разгибании сустава из согнутого положения, отведении и приведении голени, реже — при воздействии прямой травмы (удар суставом о край ступеньки или нанесение удара каким-либо движущимся предметом). Повторная прямая травма (ушибы) может привести к хронической травматизации менисков (менископатия) и в дальнейшем к разрыву его (после приседания или резкого поворота).

Дегенеративные изменения мениска могут развиться в результате хронической микротравмы, подагры, хронической интоксикации, особенно если последние имеются у лиц, которым приходится много ходить или работать стоя. При комбинированном механизме травмы, кроме менисков, обычно повреждаются капсула, связочный аппарат, передняя крестообразная связка, жировое тело, хрящ и другие внутренние компоненты сустава.

Разрывы медиального мениска часто сочетаются с повреждением бокового капсульно-связочного аппарата. При повторных блокадах со смещением оторванной части мениска травмируются передняя крестообразная связка и хрящ внутреннего мыщелка бедра с развитием хондромаляции.

Диагностика повреждений менисков в остром периоде затруднена вследствие наличия симптомов реактивного неспецифического воспаления. Характерны локальная боль по ходу суставной щели соответственно зоне повреждения (тело, передний, задний рог), резкое ограничение движений, особенно разгибания, наличие гемартроза или выпота. При однократной травме чаще возникают ушибы, надрывы, ущемления и даже раздавливание мениска без отрыва и отделения его от капсулы. Предрасполагающими моментами для полного разрыва не поврежденного ранее мениска, являются дегенеративные явления и воспалительные процессы мениска. При правильном консервативном лечении подобного повреждения можно достичь полного выздоровления.

После стихания реактивных явлений через 2—3 недели выявляются: локальная боль и инфильтрация капсулы на уровне суставной щели, часто выпот и блокада сустава. Подтверждают повреждение различные характерные болевые тесты. Количество этих тестов велико. Наиболее информативны из них следующие: симптомы разгибания (Роше, Байкова, Ланды и др.); ротационные (Штейман — Брагарда); симптомы компрессии и медиолатеральный тест.

Наиболее типичным и простым для распознавания разрыва медиального мениска является истинная блокада сустава (разрыв мениска по типу «ручка лейки»). При этом сустав фиксируется под углом 150—170° в зависимости от величины смещенной части мениска. Истинную блокаду мениска необходимо дифференцировать от рефлекторной мышечной контрактуры, часто возникающей при ушибах, повреждениях капсульно-связочного аппарата и ущемлении внутрисуставных тел (хондромаляция, хондроматоз, болезнь Кенига, болезнь Гоффы и др.). Нельзя забывать о возможности ущемления гипертрофированной крыловидной складки. В отличие от блокады сустава мениском эти ущемления кратковременны, легко устраняются, безобидны, но часто сопровождаются выпотами.

Наиболее характерными симптомами повреждения латерального мениска являются локальная боль в наружном отделе суставной щели, усиливающаяся при внутренней ротации голени, припухлость и инфильтрация в этой зоне; симптом щелчка или переката и реже симптом блокады.

На обзорной рентгенограмме определяется сужение соответствующих отделов суставной щели с явлениями деформирующего артроза. В подобных случаях помогают параклинические методы.
Симптоматология при повреждениях обоих менисков складывается из суммы признаков, присущих каждому из них. Одномоментное повреждение обоих менисков возникает редко. Предрасполагающим фактором является разрыв межменисковой связки, что ведет к патологической подвижности менисков и способствует их повреждению. Диагностика разрыва обоих менисков затруднена, так как обычно преобладает клиническая картина повреждения внутреннего мениска. Ошибки в распознавании повреждений менисков составляют 10-21%.

Разрыв передней крестообразной связки


Травма передней крестообразной связки (ПКС) коленного сустава является одним из самых частых повреждений в спорте, по некоторым данным, повреждения ПКС даже опережают по частоте травмы менисков. В среднем за год на 100 ООО человек приходится по 30 случаев травмы передней крестообразной связки. Среди всех связок колена передняя крестообразная травмируется чаще всего, почти в 15-30 раз чаще, чем задняя. Наиболее часто травма ПКС встречается в футболе, гимнастике, баскетболе, горнолыжном спорте. В исследованиях отмечено, что женщины более подвержены травмам передней крестообразной связки, чем мужчины.

  • Резкая смена направления движения, «разворот» в колене (футбол, горные лыжи и пр.)
  • Прямой удар по направлению снаружи — внутрь в голень, находящуюся в умеренном сгибании в коленном суставе (10-20°) — футбольная травма Резкое вращательное движение
  • Прямой удар в тибию спереди кзади (более характерно для травмы ЗКС)
  • Рецидивирующие травмы коленного сустава при незначительном физическом воздействии, сопровождающиеся отёком, синовитом, болью
  • «Треск» в колене
  • Острая боль
  • Отек
  • Нестабильность в суставе
  • Страх подвернуть ногу
  • Голень избыточно смещается вперед (симптом «переднего выдвижного ящика»)

Тест Лахмана проводится в положении больного на спине.

Исследуемый сустав сгибают до угла 160°. Дистальную часть бедра охватывают левой рукой, правой рукой, заведенной на заднюю поверхность проксимальной части голени, осуществляют плавно и мягко тягу кпереди. Результаты теста складываются из ощущения смещения голени кпереди, величины этого смещения и по изменению конфигурации передней поверхности коленного сустава в проекции связки надколенника.

Тест переднего «выдвижного ящика»- голень избыточно смещается вперед.

Симптом переднего подвывиха голени относительно мыщелков бедренной кости в положении разгибания со спонтанным вправлением его при сгибании у пациентов с поврежденной передней крестообразной связкой известен в англоязычной литературе под названием pivot-shift (тест Макинтоша).

Прямой тест «соскальзывания» выполняют следующим образом: хирург придает исследуемой конечности положение ротации внутрь, удерживая ее за стопу одной рукой, и производит вальгусное отклонение голени, воздействуя другой рукой на верхнюю треть задней поверхности голени. Далее производят медленное сгибание в коленном суставе. Положительный тест характеризуется ощущением вправления проксимальной части голени при достижении 140—150° сгибания.

©2010-2013 Федеральный центр травматологии, ортопедии и эндопротезирования

Обследование коленного сустава при болях в колене: как и где пройти

Многим известно, что такое боль в коленном суставе – явление это довольно неприятное и снижает качество жизни человека, поскольку болевые ощущения влекут за собой ограничение подвижности.

Стараясь избежать боли, пациент начинает меньше двигаться, в результате чего возникает гиподинамия.

Как известно, длительная неподвижность в сочленениях приводит к возникновению заболеваний опорно-двигательного аппарата, лечение которых требует регулярного приема медикаментов и не всегда бывает успешным.

Читать еще:  Хруст в тазобедренном суставе суставы

Почему возникает боль в коленном суставе

Коленный, тазобедренный и голеностопный суставы относятся к самым сложным по строению. Колено соединяет бедренную и берцовую кости, в этом ему помогают мениски, сухожилия и связки. Поскольку коленные сочленения находятся на нижних конечностях, они испытывают на себе нагрузки веса всего тела человека.

Если коленные суставы находятся в удовлетворительном состоянии, умеренные нагрузки на них не только безвредны, но и полезны, к тому же они не вызывают болевых ощущений. Для эффективного лечения болей в коленном суставе необходимо точно знать причины, спровоцировавшие это состояние.

Сложность диагностики патологии заключается в том, что болезней коленного сустава существует множество. Поэтому для уточнения диагноза требуется полное обследование коленного сустава. В каждом отдельном случае необходим индивидуальный подход, поскольку симптоматика различных суставных заболеваний очень схожа.

Только комплексное обследование может гарантировать правильное определение недуга и назначение адекватного лечения.

Методы диагностики

Для правильной диагностики заболевания и выявления причин, приведших к нему, врач направляет пациента на прохождение комплексного обследования. Лечение может назначаться только после подтверждения диагноза.

К современным диагностическим мероприятиям относятся следующие процедуры:

  1. рентгеновское исследование;
  2. компьютерная томография коленного сустава, благодаря которой врачи имеют возможность досконально изучить человеческие органы;
  3. магниторезонансная томография (МРТ);
  4. артроскопия коленного сустава – эта процедура сродни операции, но при ее выполнении происходит минимальная травматизация. Метод осуществляется при помощи артроскопа, с помощи которого врач может осматривать суставную полость изнутри;
  5. общий анализ крови;
  6. биохимический анализ крови является дополнительным методом исследования при подозрении на заболевания суставов;
  7. ревмопробы.

Человек должен осознавать, что запущенную болезнь лечить намного сложнее, чем ее первичную форму. Зачастую при осложнениях консервативные терапевтические мероприятия не приносят желаемого результата, и больному требуется операция.

Большинство людей доверяют эффективности современных фармацевтических препаратов, которые широко рекламируют по телевидению и на просторах интернета. Многие лекарства действительно способны обеспечить выздоровление, однако нужно помнить, что реакция на те или иные лекарства у каждого человека индивидуальна, поэтому назначать их может только врач.

Поэтому, заподозрив у себя заболевание суставов, человек должен идти не в аптеку, а на прием к доктору. Самолечение может не только отдалить процесс выздоровления, но и осложнить течение патологии.

Вполне вероятно, что самолечение может привести к временному облегчению, но это не означает, что болезнь полностью ретировалась. В будущем пациента, скорее всего, поджидает артрит, контрактура и потеря двигательной функции коленного сустава.

При разрыве сухожилия или мениска избавить пациента от боли может только операция.

Функциональное тестирование передней крестообразной связки

  • больной лежит на спине;
  • конечность на 30согнута в коленном суставе;
  • врач одной рукой удерживает бедро пациента, а другой сдвигает голень вперед;
  • сгибатели коленного сустава и четырехглавая мышца должны быть расслаблены полностью.

Оценка: если присутствуют движения голени относительно бедра, значит, повреждена передняя крестообразная связка. При этом конечная точка смещения не должна быть четкой и иметь жесткую остановку. Если же точка остановки четкая, это является свидетельством стабильности передней крестообразной связки.

Плотная остановка при смещении в 3 мм указывает на абсолютную стабильность передней крестообразной связки. Смещение на 5 мм и больше подтверждает лишь относительную стабильность передней крестообразной связки, такое состояние типично для растяжения.

Подозрение на повреждение передней крестообразной связки возникает в том случае, когда конечная точка смещения отсутствует совсем или слабо выражена. Если амплитуда движения выдвижного ящика выше 5 мм, есть подозрение на врожденную слабость коленных связок. Для исключения такой патологии следует провести сравнение с другим коленным суставом.

Бесконтактный тест Lachman – при его положительности подтверждается дисфункция передней крестообразной связки. Методика проведения теста:

  • больной лежит на спине и двумя руками держит бедро (рядом с коленным суставом) поврежденной ноги, согнутой в колене.
  • пациент должен постараться поднять голень выше стола, при этом сгибание ноги в колене должно быть сохранено;
  • при выполнении пациентом данного теста врач наблюдает за бугристостью большеберцовой кости.

При здоровой связке изменение контура бугристости не наблюдается. Возможно незначительное смещение бугристости вперед. Если имеет место острая травма связочного аппарата, при которой произошло повреждение медиальной коллатеральной и передней крестообразной связок, отмечается значительное смещение бугристости большеберцовой кости вперед (суставной подвывих).

Данный тест позволяет врачу исключить комплексную травму конечности бесконтактным способом.

Функциональное тестирование задней крестообразной связки

Задний тест Лахмана (выдвижного ящика при сгибании колена на 90). Данный тест выполняется при сгибании и приближенном разгибании коленного сустава. Его проведение напоминает тест переднего выдвижного ящика, но в этом случае оценивается заднее смещение в положении внутренней, наружной и нейтральной ротации.

Оценка. Максимальное смещение сзади, когда коленный сустав приближен к разгибанию, свидетельствует об изолированной заднемедиальной нестабильности. Минимальный задний выдвижной ящик и максимальная заднелатеральная ротация наблюдаются при сгибании ноги в колене на 90.

Если имеет место изолированный разрыв задней крестообразной связки, при сгибании наблюдается максимальное заднее смещение. Заднелатеральное же смещение не наблюдается ни в одном из этих положений.

При комбинированном повреждении заднелатеральных структур и задней крестообразной связки, в любой степени сгибания наблюдается латеральное открытие суставной щели и увеличение заднего смещения.

Тест Хьюстона для определения рекурвации (избыточное разгибание) коленного сочленения и наружной ротации.

  • пациент лежит на спине, обе его четырехглавые мышцы нижних конечностей расслаблены;
  • врач поочередно поднимает каждую ногу за ступню.

Если присутствует заднелатеральная нестабильность, это действие может привести к рекурвации коленного сустава в варусном положении с параллельно происходящей наружной ротацией большеберцовой кости.

Для явственной демонстрации рекурвации и наружной ротации коленного сустава тест нужно поочередно проводить на обеих конечностях. Это делается так: нога из состояния легкого сгибания в колене переводится в положение полного разгибания. Одну руку врач помещает на заднюю поверхность коленного сочленения, для возможности пальпации заднего отвисания и наружной ротации проксимальной части большеберцовой кости.

Тестирование менисков

Размалывающий тест (определение дистракции и компрессии Apley):

  1. больной лежит на животе, тестируемая нога согнута в колене под углом 90;
  2. бедро пациента врач фиксирует своим коленом;
  3. в таком положении врач производит ротацию конечности с попеременным применением осевой компрессии и дистракции ноги.

Если во время ротации пациент испытывает боль, это свидетельствует о повреждении связок (положительный дистракционный тест). Боль, возникшая при компрессии, указывает на повреждение мениска (положительное вращающее тестирование).

При кисте мениска или дискоидном мениске может возникнуть характерный щелчок. Болевые ощущения при внутренней ротации типичны для повреждения латеральной капсулы или латерального мениска.

Боль во время наружной ротации подтверждает повреждение связок, медиальной капсулы или медиального мениска.

При повреждении задних рогов наружных менисков и при натянутых связках капсулы данный симптом не проявляется.

Признак Fouche (Тест McMurray)

  • больной лежит на спине, поврежденная нога максимально согнута в тазобедренном и коленном суставе;
  • кистью одной руки врач обхватывает коленное сочленение, а другой рукой – стопу;
  • сначала в положении крайней наружной, далее внутренней ротации доктор производит пассивное разгибание коленного сустава больного до 90
  1. Если при разгибании в состоянии наружной ротации и отведения ноги у пациента возникла боль, она является свидетельством повреждения внутреннего мениска.
  2. На повреждение наружного мениска указывает боль при внутренней ротации.
  3. Щелчок в положении максимального сгибания характерен для разрыва заднего рога, при котором происходит ущемление оторванного куска.
  4. Крепитация, возникающая при сгибании на 90, типична для повреждения мениска в средней его части.

Тест скольжения, проводимый на диагностирование нестабильности надколенника.

  • пациент находится в положении «лежа на спине»;
  • врач стоит на противоположной к больному суставу стороне;
  • первым и вторым пальцем руки доктор обхватывает проксимальную часть надколенника, а другой рукой – его дистальную часть;
  • далее первыми пальцами врач пытается сместить надколенник наружу над мыщелком бедра, в это же время вторыми пальцами рук он поддерживает наколенник – так проводится латеральный тест;
  • при выполнении медиального теста доктор вторыми пальцами рук пытается сместить наколенник в обратную сторону.

При существующем подозрении на чрезмерное латеральное смещение надколенника, при помощи этого теста можно добиться стабильности. В этом случае тест должен выполняться при сокращенной четырехглавой мышце. Больной должен поднять над столом выпрямленную ногу, доктор оценивает при этом движение надколенника.

Латеральный и медиальный тесты скольжения позволяют медикам дать оценку степени напряженности латерального и медиального ретинакулюма. Для сравнения такое тестирование проводится одновременно на обоих коленах. Врач, не меняя положения рук, может оценить степень переднего смещения надколенника.

Если состояние коленного сустава в норме, надколенники двигаются симметрично без характерного хруста и тенденции к вывиху. Увеличение латерального или медиального смещения указывают на слабость связочного аппарата коленного сочленения, врожденный подвывих или вывих надколенника.

Крепитация или хруст во время движения надколенника свидетельствует о присутствии хондропатии или ретропателлярного остеоартроза. Врач может расширить этот тест, не меняя при этом положения рук, смещая надколенник дистально. Снижение дистальной подвижности указывает на высокое стояние надколенника или патологическом укорочении прямой мышцы бедра.

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector