8 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Функциональные мышечные тесты нижних конечностей разгибание тазобедренного сустава

Функциональные мышечные тесты нижних конечностей — разгибание тазобедренного сустава

Общие сведения

Основное движение — разгибание в тазобедренном суставе. Объем движений из максимального сгибания при согнутом колене 130—140°, тем не менее полный объем движения исследуется только при степени 2. При степенях 5, 4 и 3 от исходного положения (установка на 0) объем исследуемого движения составляет тогда только 10—15°. Эта часть является особенно важной для ходьбы.

Разгибание в тазобедренном суставе представляет относительно переменный двигательный стереотип, который часто является патологическим или неэкономичным. В принципе, в разгибании в тазобедренном суставе в положении пациента лежа на животе участвуют три группы мышц: ишиокруральные мышцы, большая ягодичная мышца и паравертебральные мышцы спины, которые стабилизируют таз при движении.

У некоторых людей большая ягодичная мышца тормозит включение в движение, так что остальные две группы мышц берут на себя всю функцию. Вследствие этого при выполнении движения возникает крутящий момент в люмбосакральном переходе. Для предотвращения этого требуется фиксация, которая действительно закрепляет таз.

Мы пальпируем 1-м пальцем область вокруг большого вертела при любом способе движения. Путь скольжения под большим пальцем показывает, что движение действительно происходит в тазобедренном суставе. При внутренней ротации выпрямленной нижней конечности ухудшается функция большой ягодичной мышцы.


Разгибание тазобедренного сустава

Напротив, лучше активизируется мышца при наружной ротации. Поэтому для большей стандартизации всегда соблюдается точное промежуточное положение нижней конечности между внутренней и наружной ротацией.

Оценка движения разгибания в тазобедренном суставе и функциональной силы большой ягодичной мышцы важна для патогенетического лечения всего ряда нарушения движений. Поэтому анализ следует проводить как можно точнее.

К сожалению, мелкие нюансы слабости мышц не будут определяться только при классической проверке. Поэтому мы используем дополнительные функциональные тесты, которые позволяют более точно определить нарушенный стереотип движения или слабость большой ягодичной мышцы.

Это необходимо прежде всего для проверки, при которой исследуемый в положении лежа на животе (только с туловищем до таза) находится на опоре. Неиспытываемая нижняя конечность будет находиться на полу, испытываемая нижняя конечность выпрямлена и как можно выше приподнята.

При слабости мышцы пациент поднимает нижнюю конечность вверх до горизонтали и в конечной фазе движения совершает в тазобедренном суставе отведение и наружную ротацию. Ситуация будет более очевидной, если мы совершаем проверку с согнутым коленным суставом.

При этих испытаниях не дается никакого сопротивления. В дальнейшем одновременно начинают подъем обеих нижних конечностей без взаимного их соприкосновения, причем обращается внимание как на согласованность сторон при замедленном подъеме (ретардантный феномен), так и на симметрию сторон и сохранение исходного положения нижних конечностей на стороне проверки.

При асимметричном поражении лучше поднимается наиболее сильная нога, а заинтересованная пораженная нижняя конечность поднимается ниже, медленнее и резко. Эта проверка является очень важной и поэтому должна проводиться ежедневно.

При классических тестах разгибание в тазобедренном суставе должно проводиться при согнутом колене. В противном случае в процессе будут участвовать ишиокруралъные мышцы как сгибающие мышцы коленного сустава для разгибания в тазобедренном суставе, при таких условиях можно оказаться в ловушке.

Таблица 1.45. Разгибание тазобедренного сустава

Объем движения будет ограничен напряжением сгибающих мышц тазобедренного сустава (в особенности при согнутом колене) и подвздошно-бедренной связки. Так как сгибатели бедра очень часто бывают укорочены, бедро с голенью должны обязательно пассивно разгибаться.


Тест разгибания тазобедренного сустава. 3. Исходное положение: лежа на животе, руки вытянуты вдоль туловища. Фиксация таза, 1-й палец пальпирует большой вертел. Движение: переразгибание нижней конечности от 10° за фронтальный уровень.


Тест разгибания тазобедренного сустава. 2. Исходное положение: лежа на боку на стороне испытываемой нижней конечности. Наверху горизонтально, в тазобедренном и коленном суставах здоровая нижняя конечность согнута, нижняя — согнута в тазобедренном суставе и разогнута в коленном. Фиксация таза на гребне подвздошной кости для предотвращения лордоза в пояснице, голень нижней конечности (располагающейся наверху) остается в легком отведении. Движение: полное разгибание в тазобедренном суставе (10°).


Тест разгибания тазобедренного сустава. 1,0. Исходное положение: лежа на животе, нижние конечности вытянуты. При испытании движения мы пальпируем натяжение волокон большой ягодичной мышцы всей рукой. Остальные мышцы будут пальпироваться в другом положении.

Усовершенствованная проверка для обособленной оценки большой ягодичной мышцы


Усовершенствованная проверка для обособленной оценки большой ягодичной мышцы. 5,4. Исходное положение: лежа на животе, исследуемая нижняя конечность согнута в коленном суставе. Фиксация: таз фиксируется твердо всей рукой, 1-й палец пальпирует большой вертел. Движение: переразгибание в тазобедренном суставе за фронтальный уровень (10°). Сопротивление: против дорзальной поверхности бедра.


Усовершенствованная проверка для обособленной оценки большой ягодичной мышцы. 3. Исходное положение, фиксация и движение, как при степенях 5 и 4, но без сопротивления.


Усовершенствованная проверка для обособленной оценки большой ягодичной мышцы. 2. Исходное положение: лежа на боку на тестируемой стороне, наверху горизонтально находящаяся нижняя конечность согнута и слегка отведена в тазобедренном суставе. Внизу горизонтально лежащая (тестируемая) нижняя конечность согнута в тазобедренном и коленном суставах (90°). Фиксация: таз и неиспытываемая нижняя конечность фиксируются. Движение: разгибание в полном объеме движения (10°).

Ошибки и указания

1. Без фиксации таза можно увидеть и проследить сокращение всей нижней конечности и мускулатуры разгибателей. Одновременно это может приводить к значительной активизации сгибателей бедра другой нижней конечности.

2. Правильное положение нижней конечности не соблюдается, поэтому становится возможным поворот (вращение).

3. Нижняя конечность в процессе движения не должна ни аддуцироваться, ни абдуцироваться.

Контрактура

Контрактура большой ягодичной мышцы очень редкая, а ишиокруральные мышцы укорачиваются часто.

Функциональные мышечные тесты нижних конечностей — отведение тазобедренного сустава

Общие сведения

Основное движение: отведение в тазобедренном суставе в объеме 45°.

Отведение в тазобедренном суставе, так же как и разгибание, относится к самым трудным движениям в данном суставе. Поэтому особенно важна точная оценка для всего ряда движений, в особенности при так называемых псевдопарезах.

При отведении наряду с собственными абдукторами — мышцей, напрягателем широкой фасции бедра и пояснично-подвздошной мышцей значительную роль играют и другие мышцы. Часто исследуемый заменяет отведение наружной ротацией и сгибанием в тазобедренном суставе. Он поворачивает таз из положения лежа на боку, вследствие чего замещение облегчается.


Средняя ягодичная мышца

Такие замещения лучше всего наблюдать с двух сторон, предварительно дав пациенту инструкции для правильного выполнения движения. При тестировании мы обращаем внимание на то, чтобы исследуемый точно лежал на боку. Положение лежа на спине не подходит для испытания.

Мы обращаем внимание также на правильное отведение только в тазобедренном суставе. Одновременное смещение таза показывает, что квадратная мышца поясницы активизировалась и движение в тазобедренном суставе совершается совместно с областью люмбосакрального сочленения.

Поэтому необходима фиксация таза за гребень подвздошной кости, которое мы производим перед началом движения. Одновременно мы накладываем на большой вертел 1-й палец. Траектория пути под 1-м пальцем, сохраняющаяся в процессе всего движения, является уверенным сигналом, что движение действительно будет выполняться в тазобедренном суставе.

Таблица 1.47. Отведение тазобедренного сустава

Объем движения ограничен подвздошно-бедренной связкой, лобково-бедренной связкой и напряжением аддукторов бедра.


Тест отведения тазобедренного сустава. 5,4. Исходное положение: лежа на боку, неиспытываемая нижняя конечность согнута в тазобедренном и коленном суставах, испытываемая нижняя конечность в тазобедренном и коленном суставах разогнута и в гиперэкстензии. Нижняя рука пациента лежит на крае опоры, удобно под головой, верхняя рука упирается на опору. Фиксация: всей рукой на гребне подвздошной кости испытываемой стороны, одновременно пальпируется большой вертел для контроля правильного движения. Движение: отведение выпрямленной нижней конечности в полном объеме. Сопротивление дается на переднюю поверхность нижней трети бедра.


Тест отведения тазобедренного сустава. 3. Исходное положение: лежа на боку, неиспытываемая нижняя конечность полусогнута, испытываемая нижняя конечность в коленном суставе выпрямлена, в тазобедренном слегка переразогнута. Нижняя рука лежит под головой, верхняя рука поддерживает тело за край опоры и стабилизирует туловище. Фиксация: всей рукой за таз испытываемой стороны и пальпирует большой вертел для контроля выполнения правильного движения. Движение: отведение сверху лежащей горизонтально нижней конечности в полном объеме движения.


Тест отведения тазобедренного сустава. 2. Исходное положение: лежа на спине, нижние конечности вытянуты. Фиксация: таз закрепляется рукой на гребне подвздошной кости испытываемой стороны, 1-й палец контролирует на большом вертеле правильность движения Движение: отведение в тазобедренном суставе в полном объеме.


Тест отведения тазобедренного сустава. 1,0. Исходное положение: лежа на спине, нижние конечности вытянуты. При испытании движения пациента мы пальпируем натяжение мышцы над большим вертелом.

Ошибки и указания

1. При несоблюдении фиксации таза движение не исходит из тазобедренного сустава. Тестируя при степенях 5, 4 и 3, исследователь находится сзади, чтобы контролировать вертикальность к опоре линии гребня подвздошной кости.

2. Если разрешается наружная ротация и сгибание в тазобедренном суставе, то. значит, происходит замещение подвздошно-поясничной мышцей и мышцей, напрягателем широкой фасции бедра.

3. Не пальпируется большой вертел.

4. Не соблюдается равномерность всего движения; неправильное направление сопротивления.

Контрактура

Замечание

На практике мы часто встречаемся с небольшими нарушениями, которые при классическом мышечном тестировании едва ли сможем обнаружить. Для этих случаев подходит усовершенствованный собственный тест Тренделенбурга при стоянии на нижней конечности.

Когда есть патологические явления, наблюдается не только опущение противоположной стороны таза, но уже незаметное боковое смещение таза без падения. Предполагается, что больной, прежде чем опереться на стопу, фиксирует таз и пробует перед этим неиспытываемой нижней конечностью совершить боковое смещение таза.

Стояние на нижней конечности должно быть по меньшей мере в пределах первых 20 секунд без смещения одной стороны таза. Наряду со смещением таза мы обращаем внимание на то, что пациент на стороне таза поднятой нижней конечности не начинает или совершает балансирование наклоном туловища.

Поднятую нижнюю конечность, как в тазобедренном, так и в коленном суставе сгибает почти под прямым углом. Эта проверка очень точна, предполагает силовую и скоординированную деятельность мышц нижней конечности и мускулатуры туловища.

Боль в тазобедренном суставе при сгибании ноги

Этиология

Боли в тазобедренном суставе имеют разнообразные причины проявления. Соединение бедренной кости и таза может воспаляться из-за травм, заболевания суставов и сухожилий, от проявления системных недугов, инфекционных процессов.

Причинами формирования болевого синдрома могут стать такие нетравматические факторы:

  • остеоартрит;
  • остеоартроз;
  • сбой в кровоснабжении костей и формирующих суставов.

При развитии таких недугов в тазобедренных суставах происходят дегенеративные изменения суставных поверхностей. У человека повреждаются хрящи, околосуставная сумка, разрушается синовиальная оболочка сустава, уменьшается количество суставной жидкости, что приводит к сильному болевому синдрому и нарушению работы сустава.

Для избавления от неприятного синдрома больному нужно выявить, почему болит тазобедренный сустав. Чтобы поставить правильный диагноз, больному нужно пройти полноценное обследование. Клиницисты определили, что боли в тазобедренном суставе при ходьбе имеют довольно простые причины формирования. К разряду самых распространённых провоцирующих факторов отнесли такие показатели:

  • инфекционные воспаления;
  • дегенеративные изменения;
  • вывихи;
  • переломы;
  • асептический некроз головки бедренной кости;
  • бурсит;
  • воспаления неинфекционного характера при аутоиммунных недугах соединительных тканей;
  • туберкулёз.

Установить причину появления боли достаточно сложно, так как она может быть спровоцирована не только травмами и недугами, но и патологическими процессами в брюшной полости, поясничной зоне и в половых органах.

Классификация

Неприятные ощущения, которые испытывает человек, связаны с внутрисуставными и внесуставными факторами. В первую категорию причин относится формирование выпота в суставе, усиленная нагрузка, переломы трабекул и разрыв внутрисуставных связок, растяжения суставной капсулы, воспалительный процесс в синовиальных оболочках.

Читать еще:  Этиология и патогенез

К внесуставным факторам относится спазм мышцы, нарушение венозного оттока, что провоцирует застойные явления в субхондральной кости и воспаления в зоне периартикулярного сухожилия.

Клиницисты также выделили разновидности боли по типу:

  • механическая – проявляется при нагрузке на сустав, усиливается к вечеру и стихает после сна;
  • стартовые боли – формируются при реактивных синовитах, прогрессируют при двигательной активности, а потом немного утихают или, вообще, исчезают;
  • на фоне тендинита или тендобурсита – обостряются в местах, где задействуются повреждённые сухожилия и мышцы;
  • на основе спазма периартикулярных мышц;
  • боли в тазобедренном суставе ночью – при передвижении уменьшаются. Обостряется синдром от застоя крови в субхондральных отделах кости;
  • синдром от повреждения синовиальной поверхности остеофитами.

Общая симптоматика при болезнях тазобедренного сустава

  • Основным признаком поражения тазобедренного сустава являются боли, иногда распространяющиеся в ногу, отдающие в колено.
  • Помимо болей обычно наблюдается ограничение подвижности, проблемы со сгибанием сустава и затруднение во время попыток выполнить боковые движения.
  • Серьезные заболевания могут вызывать изменение походки, привести к хромоте и укорочению больной конечности.
  • После долгого сидения движения ногой становятся особенно болезненными.
  • Постепенно сокращается способность проходить большие расстояния.

Клиническая картина отдельных патологий тазобедренного сустава:

  • Если имеет место гнойное воспаление, например, гнойный артрит, то будет наблюдаться гиперемия кожных покровов над воспаленным суставом, его отек, общее повышение температуры и признаки интоксикации;
  • При переломе шейки бедра пострадавшая конечность вывернута наружу. Больной, лежа на спине, не в состоянии поднять прямую ногу или повернуть ее внутрь. Пострадавшая нога укорачивается;
  • При травматическом вывихе бедра помимо резкой сильной боли и ограничения движения, наблюдается отек и кровоизлияние. Наблюдается укорочение конечности и разворот ее внутрь при заднем вывихе и выворачивание больной конечности наружу и ее удлинение при переднем вывихе;
  • Внезапные сильные боли в суставе, отдающие в паховую область и продолжающиеся несколько дней, при отсутствии иных признаков нездоровья могут быть признаком некроза головки бедренной кости. Такие приступы повторяются, начинается хромота, постепенно атрофируются мышцы;
  • Признаком бурсита являются болевые ощущения, идущие от таза к колену по внешней поверхности конечности. В некоторых случаях возможно образование отека. Симптоматика нарастает быстро, в течение суток;
  • При ревматоидном артрите обычно поражаются оба сустава симметрично. Начальный этап может длиться годами и проявляться в болях и отеках. На второй стадии наблюдается суставная скованность и тугоподвижность, а третья стадия болезни может обездвижить.

Причины и лечение синдрома взаимосвязаны, поэтому чтобы определить метод терапии, доктору нужно выявить клиническую картину.

Во время повреждения тазобедренного сустава истончается хрящ и хрящевые фрагменты, что вызывает воспаление внутренней поверхности таза и бедренной кости. Именно этот процесс и провоцирует появление боли. Если же в суставе отсутствует хрящ, то обнажённая кость бедренной кости трётся о кость тазовой впадины, что проявляется в сильном болевом синдроме.

Диагностика

Если у человека продолжает болеть с правой или с левой стороны в зоне тазобедренного сустава, то ему обязательно нужно обратиться за консультацией специалиста. С подобной проблемой больного могут направить к ревматологу, травматологу, физиотерапевту или неврологу.

Прежде чем лечить симптом, нужно оценить состояние и выявить предположительную причину появления синдрома. Помимо видимых характеристик сильного воспаления, оценить состояние тазобедренного сустава можно такими методами:

  • в лежачем положении посмотреть на нижние конечности – при вывихе или переломе они принимают вынужденное положение, а не параллельное оси тела;
  • для выявления подвижности сустава, можно сделать несколько активных движений вперёд и назад – при повреждении тазовой области пациент ощущает сильные боли;
  • в лежачем положении можно выявить пассивные движения в подвижном сочленении — могут проявляться щелчки, треск и напряжение мышц;
  • во время осмотра больного, доктору нужно полноценно описать все проявления синдрома.

Как лечить?

Болезнь Пертеса (болезнь Пертеса-Легга-Кальве, остеохондропатия головки кости бедра) – это болезнь, во время которой нарушается кровоснабжение бедренной головки с ее дальнейшим асептическим некрозом. Заболевание появляется в детском или подростковом возрасте и считается одной из самых частых остеохондропатий.

  • Что такое болезнь Пертеса у ребенка?
    • Факторы и причины появления болезни Пертеса
    • Исход и этапы болезни Пертеса
    • Симптомы заболевания
    • Диагностирование болезни Пертеса
  • Как лечить болезнь Пертеса?

Начало болезни происходит постепенно, первые симптомы очень часто являются незамеченными. Появляются незначительные болевые ощущения в суставе, также может быть «подволакивание» ноги или легкое прихрамывание.

В дальнейшем болевые симптомы становятся более интенсивными, у ребенка развивается выраженная хромота, формируются контрактуры, появляются слабость и отек мышц конечности. При отсутствии должного лечения возможным исходом болезни является развитие коксартроза и деформация головки.

Диагноз устанавливается на основании рентгенологической картины и симптомов. Лечение довольно продолжительное, консервативное.

В тяжелых ситуациях проводятся реконструктивные операции.

Что такое болезнь Пертеса у ребенка?

Заболевание Пертеса – это патологический процесс, который характеризуется нарушением кровоснабжения и дальнейшим некрозом бедренной головки. Является довольно распространенной болезнью и составляет приблизительно 18% от общего количества остеохондропатий.

Как правило, ребенок начинает страдать в возрасте 4-15 лет. Мальчики подвержены заболеванию в 7 раз чаще девочек, но у девочек есть склонность к более тяжелому прохождению болезни.

Может быть двухстороннее или одностороннее поражение.

При сильной и длительной боли, покраснении кожи над суставом, изменении цвета кожи на ноге, если наблюдается онемение или другие нарушения чувствительности, при подозрении на перелом, заметной визуально деформации сустава следует незамедлительно обратиться за медицинской помощью.

Если боли в суставе не сильные, продолжаются короткое время и предположительно вызваны слишком высокой нагрузкой или незначительной травмой сустава, то для начала следует обеспечить суставу покой. Можно принять ибупрофен, нурофен или парацетамол. Лучше не лежать на том боку, где пострадавший сустав.

Если боль только начала беспокоить, то с ней могут справиться местные лекарственные средства: препараты, принадлежащие к классу нестероидных противовоспалительных средств (диклофенак, фастум гель, вольтарен гель, кетопрофен, ортофен); мази раздражающего действия, например, с пчелиным ядом (апизартрон).

Очень полезно, в том числе для профилактики, принимать содержащие коллаген биодобавки.

Лечение упражнениями проводится только в комплексе с другими методами. Физкультура не должна доставлять боли и нагружать слабый сустав. Лучше всего выполнять статические упражнения:

  • Сидя на стуле держать параллельно поверхности пола выпрямленную ногу;
  • Лежа на животе поднять ногу и задержать так долго, как получиться;
  • Лежа на спине поднять ногу и задержать в таком положении на 5 минут.

При продолжительных сильных болях крайне опасно заниматься самолечением, рекомендуется обратиться к специалисту для точной постановки диагноза и назначения адекватного лечения. Следует помнить, что заболевания легче поддаются лечению, если они диагностированы на начальной стадии.

Боль в тазобедренном суставе локализуется в том месте, где бедренная кость присоединяется к тазу. Именно это соединение костей обеспечивает человеку нормальное движение ног в любой плоскости. Тазобедренный сустав считается самым крупным подвижным сочленением в организме человека и помогает ему полноценно двигаться.

Так же, как и многие другие суставы организма, бедренная кость и таз могут повреждаться. При любом нарушении работы больной ощущает, как болят тазобедренные суставы.

Болевому синдрому могут подвергаться кости, мышцы, окружность сустава, хрящи, сосуды, сухожилия, нервы и соседние суставы. В том случае человека одолевают неприятные симптомы, которые мешают нормальной жизнедеятельности.

При ощущении подобных болей, человека сразу интересует вопрос, как развился синдром и что делать для его устранения.

Если ночные боли в тазобедренном суставе развиваются у человека не слишком стремительно и проходят после отдыха, то, возможно, причиной послужила нетяжелая травма или нагрузка сустава. В таком случае доктора рекомендуют использовать незначительные меры терапии:

  • уменьшить нагрузки;
  • обеспечить покой суставу;
  • употребить нестероидное противовоспалительное средство;
  • лежать на здоровой стороне.

При сильной, выраженной, постоянной и продолжительной боли без помощи доктора не обойтись, особенно если заметна деформация сустава, покраснение бедра, перемена оттенка кожи на бедре и плохая чувствительность. При таких обстоятельствах, самолечение может навредить больному и спровоцировать прогрессирование симптома.

Боль в тазобедренном суставе, отдающая в ногу, может утихнуть после назначения доктором разных методов терапии. Для устранения синдрома медики назначают пациентам консервативное лечение:

  • лекарства;
  • спорт с минимальной нагрузкой;
  • контролирование веса;
  • физиотерапия;
  • вспомогательные приборы – трости, ходунки, костыли;
  • избегать сильных нагрузок;
  • сбалансирование эмоционального состояния;
  • приём витаминов.

Лечебный процесс обязательно состоит из медикаментозной терапии. С этой целью доктора назначают больным такие препараты:

  • мочегонные;
  • противовоспалительные;
  • миорелаксанты;
  • улучшающие микроциркуляцию;
  • хондропротекторы;
  • витамины и минералы.

Виды миорелаксантов

Если боли в тазобедренном суставе при беременности начались у женщины внезапно, то ей обязательно нужно обратиться к лечащему врачу. Ей могут назначать употребление поливитаминных комплексов, приём кальция, умеренная физическая активность и ношение бандажа. Дабы уменьшить симптомы и предотвратить развитие осложнений, доктор советует будущей маме придерживаться простых правил:

  • уменьшить количество подъёмов по лестнице и длительные прогулки;
  • не сидеть более часа;
  • сидеть и лежать на жёсткой поверхности запрещается;
  • при ночных болях рекомендуется переворачивать тело по частям, сначала верхнюю, а потом таз;
  • есть продукты с большим количеством кальция и витаминные комплексы;
  • контролировать вес;
  • носить бандаж;
  • уменьшить нагрузку на таз и бедра.

Однако помимо этих методов, в медицине есть и иные технологии для устранения симптома. Поэтому, что ещё можно делать для уменьшения болевого синдрома рассказывает доктор на приёме. При несильных болях в левой или правой части тазобедренного сустава этими методами можно воспользоваться без консультации с лечащим доктором:

  • массаж;
  • лечебная гимнастика;
  • мануальная терапия.

Движения в тазобедренном суставе: сгибание, разгибание, отведение, приведение и ротация

Общие сведения

отведение в тазобедренном суставе в объеме 45°.

Отведение в тазобедренном суставе, так же как и разгибание, относится к самым трудным движениям в данном суставе. Поэтому особенно важна точная оценка для всего ряда движений, в особенности при так называемых псевдопарезах.

При отведении наряду с собственными абдукторами — мышцей, напрягателем широкой фасции бедра и пояснично-подвздошной мышцей значительную роль играют и другие мышцы. Часто исследуемый заменяет отведение наружной ротацией и сгибанием в тазобедренном суставе. Он поворачивает таз из положения лежа на боку, вследствие чего замещение облегчается.

Такие замещения лучше всего наблюдать с двух сторон, предварительно дав пациенту инструкции для правильного выполнения движения. При тестировании мы обращаем внимание на то, чтобы исследуемый точно лежал на боку. Положение лежа на спине не подходит для испытания.

Мы обращаем внимание также на правильное отведение только в тазобедренном суставе. Одновременное смещение таза показывает, что квадратная мышца поясницы активизировалась и движение в тазобедренном суставе совершается совместно с областью люмбосакрального сочленения.

Читать еще:  Эффективно ли лфк

Поэтому необходима фиксация таза за гребень подвздошной кости, которое мы производим перед началом движения. Одновременно мы накладываем на большой вертел 1-й палец. Траектория пути под 1-м пальцем, сохраняющаяся в процессе всего движения, является уверенным сигналом, что движение действительно будет выполняться в тазобедренном суставе.

Таблица 1.47. Отведение тазобедренного сустава

Объем движения ограничен подвздошно-бедренной связкой, лобково-бедренной связкой и напряжением аддукторов бедра.

Функциональное назначение и двигательная задача ТБС

Суставы можно сравнить с шарнирами, они обеспечивают свободное скольжение костей в момент движения. Многоосный чашеобразный тазобедренный сустав предназначен для конструктивного соединения костей таза и нижних конечностей. Орган создан вертлужной впадиной и головкой бедренной кости. Сферическая часть чашеобразной выемки покрыта гиалиновым хрящом, смягчающим движение, остальная поверхность занята жировой тканью.

Суставная капсула крепится по периметру вертлужной впадины. Из внутренней мембраны капсулы в полость сустава выделяется синовиальная жидкость. Эта смазка предотвращает трение суставных поверхностей, обеспечивает питание костей. Плотная и герметичная суставная сумка (капсула) защищает орган от внешних повреждений. В ее полость попадает большая часть шейки бедра.

ТБС — наиболее нагружаемый сустав в теле человека. От него требуется высокая устойчивость и в тоже время подвижность. Основные функции сочленения: опора, сгибание и разгибание конечностей, вращение.

Тест отведения тазобедренного сустава. 2.Исходное положение: лежа на спине, нижние конечности вытянуты. Фиксация: таз закрепляется рукой на гребне подвздошной кости испытываемой стороны, 1-й палец контролирует на большом вертеле правильность движения Движение: отведение в тазобедренном суставе в полном объеме.

Тест отведения тазобедренного сустава. 1,0. Исходное положение: лежа на спине, нижние конечности вытянуты. При испытании движения пациента мы пальпируем натяжение мышцы над большим вертелом.

Виды связок

Самой сильной связкой является подвздошно-бедренная, которую можно увидеть, посмотрев рисунок. Если верить многочисленным научным источникам, она в состоянии выдержать вес до 300 кг. Крепится подвздошно-бедренная связка, как показывает картинка, чуть ниже передней подвздошной ости и продолжается до шероховатой межвертельной линии, расходясь веерообразно.

Также к связочному аппарату тазобедренного сустава относятся:

  • Лобково-бедренная связка. Начинается на верхней линии лобковой кости, направляется вниз, и достигает межвертельной линии, вплетаясь при этом в суставную капсулу. Лобково-бедренная связка, как и все последующие значительно слабее подвздошно-бедренной. Эта связка ограничивает спектр движений, в пределах которого может отводиться бедро.
  • Седалищно-бедренная связка . Берет свое начало на седалищной кости, идет вперед и крепится к вертельной ямке, вплетаясь при этом в суставную капсулу. Ограничивает пронацию бедра.
  • Круговая связка . Находится внутри суставной капсулы, имеет вид круга (по сути, ее форма напоминает петлю). Охватывает шейку бедренной кости и крепится к нижней передней подвздошной ости.
  • Связка головки бедренной кости . Считается, что она отвечает не за крепость тазобедренного сустава, а за защиту кровеносных сосудов, которые проходят внутри нее. Находится связка внутри сустава. Берет свое начало на поперечной вертлужной связке и крепится к ямке головки бедренной кости.

Связки — плотные тяжи из соединительной ткани. Плохо растягиваются, но обладают гибкостью и прочностью. Существует три вида наружных связок и два внутренних.

Подвздошно-бедренная связка расположена на передней части ТБС. Ее функция — тормозить разгибание и предотвращать падение тела назад. Удерживать человека в вертикальном положении позволяет ее значительная толщина — до 10 мм. Наиболее прочная связка туловища выдерживает нагрузку в 300 кг.

Лобково-бедренный пучок волокон расположен в нижней части ТБС. Тянется от лобковой кости к малому вертелу. Соединен с тканями капсулы, регулирует отведение бедра.

Седалищно-бедренная связка находится в задней части сочленения: начинается у седалищной кости, заканчивается у большого вертела. Частично врастает в суставную сумку. Ограничивает движение внутрь.

Круговая зона — часть волокон, обвивающая кольцом шейку бедра. Она располагается во внутреннем слое суставной сумки и обеспечивает круговые движения в тазобедренном суставе.

Основой связки головки бедренной кости являются коллагеновые волокна. Снаружи она покрыта синовиальной оболочкой. Связка небольшого размера располагается в вертлужном канале. Защищает сосуды, обеспечивающие питание головки бедренной кости, препятствует приведению бедра больше нормы.

Ошибки и указания

1. При несоблюдении фиксации таза движение не исходит из тазобедренного сустава. Тестируя при степенях 5, 4 и 3, исследователь находится сзади, чтобы контролировать вертикальность к опоре линии гребня подвздошной кости.

2. Если разрешается наружная ротация и сгибание в тазобедренном суставе, то. значит, происходит замещение подвздошно-поясничной мышцей и мышцей, напрягателем широкой фасции бедра.

3. Не пальпируется большой вертел.

4. Не соблюдается равномерность всего движения; неправильное направление сопротивления.

Мышцы тазобедренного сустава

Тазобедренный сустав, как и плечевой, имеет несколько осей вращения, а именно три – поперечную (или фронтальную), переднезаднюю (или сагиттальную) и вертикальную (или продольную). В каждой из этих осей, двигаясь, тазовый сустав задействует свою мышечную группу.

Поперечная (фронтальная) ось вращения обеспечивает разгибание и сгибание в тазобедренном суставе, благодаря которым человек может садиться или осуществлять другое движение. Мышцы, которые отвечают за сгибание бедра:

  • Подвздошно-поясничная;
  • Портняжная;
  • Мышца-напрягатель широкой фасции;
  • Гребенчатая;
  • Прямая.

Мышцы, которые обеспечивают разгибание бедра:

  • Большая ягодичная;
  • Двуглавая;
  • Полусухожильная и полуперепончатая;
  • Большая приводящая.

Переднезадняя (сагиттальная) ось вращения обеспечивает приведение и отведение бедра. Мышцы, которые отвечают за отведение бедра:

  • Средняя и малая ягодичная;
  • Мышца-напрягатель широкой фасции;
  • Грушевидная;
  • Близнецовые;
  • Внутренняя запирательная.

Мышцы, которые отвечают за приведение бедра:

  • Большая приводящая;
  • Короткая и длинная приводящая;
  • Тонкая;
  • Гребенчатая.

Вертикальная (продольная) ось вращения обеспечивает ротацию (вращение) в тазобедренном суставе: супинацию и пронацию.

Мышцы, обеспечивающие пронацию бедра:

  • Мышца-напрягатель широкой фасции;
  • Передние пучки средней и малой ягодичной;
  • Полусухожильная и полуперепончатая.

Мышцы, обеспечивающие супинацию бедра:

  • Подвздошно-поясничная;
  • Квадратная;
  • Большая ягодичная;
  • Задние пучки средней и малой ягодичной;
  • Портняжная;
  • Внутренняя и наружная запирательная;
  • Грушевидная;
  • Близнецовые.

А теперь предлагаем вам посмотреть видео материал, где наглядно продемонстрирована схема строения тазобедренного сустава, связок и мышц.

В торможении движения сочленений участвуют не только связки, но мышцы. Их сокращение и расслабление способствует определенному виду активности. Отдельные функциональные группы определяют возможности движения во фронтальной, саггитальной и вертикальной оси.

Мышцы в передней части бедра (подвздошно-поясничная, прямая, портняжная) способствуют сгибанию.

Задняя группа (большая ягодичная, двуглавая) отвечают за разгибание. Медиальные мышцы незаменимы при отведении и приведении бедра.

​дисплазии вертлужной впадины (порока развития вертлужной впадины)​

Нормы объема движения в тазобедренном суставе

Для каждого отдела тела установлены нормы объема движений. При согнутом колене амплитуда вращения в тазобедренном суставе больше, чем при разогнутой конечности. Измерения проводятся в нейтральной позиции, когда мышцы расслаблены. В таблицу объемов движения, составленную по 180° шкале, включены следующие нормы:

  • Сгибание при согнутом колене 120°, при разогнутом 90°. При обследовании пациент лежит на спине, согнуть и разогнуть ногу ему помогает медицинский работник.
  • Отведение 45°, приведение 30° — измеряется угол, образуемый вертикальной осью тела и осью бедра.
  • Нормальная внутренняя ротация 35°, наружная 45°.

Все амплитуды движения корректны для положения лежа на спине, стоя все показатели уменьшаются.

Замечание

На практике мы часто встречаемся с небольшими нарушениями, которые при классическом мышечном тестировании едва ли сможем обнаружить. Для этих случаев подходит усовершенствованный собственный тест Тренделенбурга при стоянии на нижней конечности.

Когда есть патологические явления, наблюдается не только опущение противоположной стороны таза, но уже незаметное боковое смещение таза без падения. Предполагается, что больной, прежде чем опереться на стопу, фиксирует таз и пробует перед этим неиспытываемой нижней конечностью совершить боковое смещение таза.

Стояние на нижней конечности должно быть по меньшей мере в пределах первых 20 секунд без смещения одной стороны таза. Наряду со смещением таза мы обращаем внимание на то, что пациент на стороне таза поднятой нижней конечности не начинает или совершает балансирование наклоном туловища.

Поднятую нижнюю конечность, как в тазобедренном, так и в коленном суставе сгибает почти под прямым углом. Эта проверка очень точна, предполагает силовую и скоординированную деятельность мышц нижней конечности и мускулатуры туловища.

Алгоритм клинического обследования суставов нижних конечностей (тазобедренный сустав)

*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Читайте в новом номере

В статье приведен алгоритм клинического обследования суставов нижних конечностей (тазобедренный сустав)

Для цитирования. Имаметдинова Г.Р. Алгоритм клинического обследования суставов нижних конечностей (тазобедренный сустав) // РМЖ. 2015. No 25. С. 1484–1486.

Заболевания опорно-двигательного аппарата являются одной из самых частых причин обращения к врачу, занимая 2-е место после обращений по поводу артериальной гипертензии. За последние годы достигнуты большие успехи в диагностике и лечении заболеваний опорно-двигательного аппарата. Несмотря на появление новых высокоинформативных методов лабораторного и инструментального исследования, актуальным в диагностике заболеваний суставов остается именно клиническое обследование опорно-двигательного аппарата. Недостаточное владение врачами методами клинического обследования опорно-двигательного аппарата может быть причиной поздней диагностики заболевания, приводить к значительным экономическим затратам на дорогостоящие, порой ненужные обследования пациентов [1]. В связи с этим актуальным является рациональный подход к диагностике заболеваний опорно-двигательного аппарата с определением локализации пораженной структуры, характера поражения уже на этапе клинического обследования. Это требует от врача хорошего знания анатомии опорно-двигательного аппарата, владения клиническими методами обследования суставов, включающими осмотр, пальпацию, проведение специальных тестов. Имея навыки клинического обследования опорно-двигательного аппарата, врач может решить вопросы диагностики, дифференциальной диагностики заболеваний суставов.
Скрининговое обследование опорно-двигательного аппарата должно быть включено в общее медицинское обследование пациента. Хорошо известно, что при многих ревматических заболеваниях поражаются различные внутренние органы и системы, а поражение опорно-двигательного аппарата часто наблюдается при заболеваниях других органов и систем [2, 3]. Причиной боли в суставах могут быть поражение соседних анатомических структур или заболевания внутренних органов. В этих случаях использование специальных клинических тестов способствует уточнению локализации поражения, определению причины возникновения болевого синдрома, помогает провести дифференциальную диагностику. Клиническое обследование опорно-двигательного аппарата у больных ревматическими заболеваниями включает: сбор анамнеза, осмотр, пальпацию, исследование подвижности суставов, функции суставов, проведение специальных клинических тестов [3, 4].
Тазобедренный сустав является самым крупным суставом человеческого тела. Он играет основную роль в поддержании осанки, веса тела, передвижении. Поражение этого сустава приводит к быстрой инвалидизации не только пожилых пациентов, но и лиц молодого возраста.

Алгоритм клинического обследования
тазобедренного сустава
Начиная обследование, клиницист должен учитывать существование биомеханической взаимосвязи между пояснично-крестцовым отделом позвоночника, крестцово-подвздошными суставами, тазобедренным суставом и нижними конечностями. Это делает необходимым тщательное обследование всех отделов тазового пояса, независимо от характера жалоб пациента.
Поражение тазобедренного сустава сопровождается болью и ограничением функции. Основными причинами боли являются:
– поражение сустава при воспалительных ревматических заболеваниях;
– поражение сустава при дегенеративных заболеваниях;
– локальное поражение периартикулярных тканей и периферических нервов (вертельный бурсит, энтезопатии приводящих и/или отводящих мышц, компрессия латерального кожного нерва бедра);
– поражение коленных суставов;
– поражение крестцово-подвздошных суставов;
– поражение поясничного отдела позвоночника.
Сбор анамнеза
Для уточнения характера поражения тазобедренного сустава следует в первую очередь расспросить пациента о характере боли и ее локализации. Боль при поражении тазобедренного сустава локализуется преимущественно в паховой и/или ягодичной области. Возможна широкая иррадиация боли по передней и боковой поверхностям бедра до коленного, а иногда – до голеностопного сустава. Клиницист должен помнить, что в ряде случаев единственным проявлением поражения тазобедренного сустава является изолированная боль в коленном суставе. Это объясняется тем, что оба сустава имеют иннервацию из волокон запирательного и бедренного нервов [5]. При вертельном бурсите боль локализуется в области большого вертела бедренной кости, иррадиирует вниз по латеральной поверхности бедра, усиливается в положении лежа на пораженной стороне. Для энтезопатии приводящих мышц характерна локализация боли в паховой области, усиливающаяся при стоянии на пораженной ноге. При энтезопатии отводящих мышц боль локализуется в области большого вертела бедренной кости, иррадиирует вниз по латеральной поверхности бедра, усиливается при ходьбе. При поражении крестцово-подвздошных суставов, поясничного отдела позвоночника, коленного сустава боль может иррадиировать в область тазобедренного сустава.
Осмотр
После опроса врач начинает осмотр. Следует помнить, что при клиническом обследовании пациента с поражением опорно-двигательного аппарата обязательными являются осмотр и сравнение симметричных участков тела. Осмотр проводят в вертикальном и горизонтальном положениях пациента, а также во время ходьбы. Довольно часто пациенты с поражением тазобедренного сустава принимают вынужденное положение – умеренное сгибание, отведение и наружная ротация конечности. При вертикальном положении пациента осмотр проводят спереди, сбоку, сзади. Уже во время осмотра врач может выявить признаки поражения тазобедренного сустава, о чем свидетельствуют разный уровень расположения передних верхних остей и гребней подвздошных костей, ассиметрия ягодичных складок, наличие чрезмерного поясничного лордоза. В горизонтальном положении пациента можно определить наличие сгибательной контрактуры, наружной ротации или приводящей контрактуры тазобедренного сустава. При выраженной сгибательной контрактуре пациент не может полностью выпрямить ногу. При фиксированной приводящей контрактуре пораженная конечность может перекрещивать другую. При оценке положения пяток по отношению друг к другу можно выявить укорочение конечности.
Очень важным для диагностики поражения тазобедренного сустава является исследование походки. При поражении тазобедренного сустава наблюдаются 2 типа нарушений походки:
– анталгическая походка: пациент укорачивает время фазы переноса тела на стороне пораженного сустава для того, чтобы избежать болезненного сокращения отводящих мышц тазобедренного сустава;
– походка Тренделенбурга: свидетельствует о слабости отводящих мышц тазобедренного сустава, возникающей в ранние сроки его поражения. Во время фазы переноса тела на пораженной стороне противоположная сторона таза опускается вниз, и тело перекашивается на здоровую сторону. При двустороннем поражении возникает «утиная» походка, называемая еще «хромотой абдукторов».
Пальпация
После осмотра проводят пальпацию следующих анатомических структур: передней верхней и задней остей подвздошной кости, гребня подвздошной кости, симфиза, задней верхней ости подвздошной кости, бугристости седалищной кости, ягодичных складок, большого вертела бедренной кости [5]. Определение боли при движениях заменяет пальпацию непосредственно в тазобедренных суставах. Пальпация в паховой области позволяет выявить болезненность при наличии энтезопатии приводящих мышц сустава. При положении пациента лежа на боку следует пальпировать область большого вертела большеберцовой кости для выявления болезненности при вертельном бурсите или энтезопатии отводящих мышц тазобедренного сустава.
Исследование движений в тазобедренном суставе
Движения в тазобедренных суставах осуществляются вокруг 3 осей: фронтальной (сгибание, разгибание), вертикальной (супинация и пронация), сагиттальной (отведение и приведение). Кроме того, возможны вращательные движения (снаружи и до середины). Для получения объективной информации о функции суставов необходимо оценить объем активных и пассивных движений. Активные движения выполняет пациент. Пассивные движения выполняет врач при полном мышечном расслаблении пациента. Большое клиническое значение для уточнения характера поражения имеет соотношение объема активных и пассивных движений в суставе. Одинаковое ограничение объема как активных, так и пассивных движений характерно для поражения сустава. Ограничение объема активных движений при нормальном объеме пассивных свидетельствует о поражении периартикулярных структур.
Для того чтобы быстро оценить функцию тазобедренного сустава, можно предложить пациенту, находящемуся в горизонтальном положении, согнуть коленный и тазобедренный суставы, поместив стопу на противоположный коленный сустав. При выполнении этого комбинированного движения можно одновременно оценить сгибание, наружную ротацию и отведение в тазобедренном суставе. Врач измеряет расстояние между кушеткой и наружной частью надколенника. В норме это расстояние не должно превышать 20 см (рис. 1).

Читать еще:  Что вызывает костные мозоли

Проведение специальных клинических тестов
В данной короткой статье мы приводим только несколько специальных тестов, помогающих в диагностике поражений тазобедренного сустава.
Для диагностики поражения тазобедренного сустава используют тест квадранта. Проводят его следующим образом: пациент лежит на спине, врач сгибает тазобедренный и коленный суставы исследуемой конечности и направляет ее к противоположному плечу (рис. 2). Затем врач двигает бедро в положение отведения, удерживая положение сгибания в тазобедренном суставе. Появление крепитации или ударов, ощущаемых врачом, свидетельствует о наличии патологии тазобедренного сустава [6].
Поражение тазобедренного сустава характеризуется ранним развитием слабости отводящих мышц бедра (средней и малой ягодичных). Для диагностики этого состояния пациенту предлагают поочередно поднимать обе ноги. При слабости отводящих мышц бедра на нагружаемой стороне таз наклоняется, пациент теряет равновесие, не может удержать здоровую ногу на весу (симптом Тренделенбурга).
У некоторых пациентов развитие компенсаторного поясничного лордоза маскирует наличие сгибательной контрактуры тазобедренного сустава, что наиболее часто встречается при первичном и вторичном остеоартрозе. Ее выявлению способствует тест Томаса, который проводят в горизонтальном положении пациента. Пациенту предлагают выполнить сгибание в коленном и тазобедренном суставах здоровой стороны, постепенно приближая ногу к грудной клетке (рис. 3). Если по мере увеличения угла сгибания тазобедренного сустава противоположный тазобедренный сустав тоже начинает сгибаться, это свидетельствует о наличии сгибательной контрактуры этого сустава. Невозможность плотно прижать поясничный отдел позвоночника к плоской поверхности кушетки также может указывать на наличие сгибательной контрактуры тазобедренного сустава [7].
Проведению дифференциального диагноза между поражением сустава и поражением периартикулярных тканей способствует исследование резистивных активных (изометрических) движений. В их основе лежит выполнение пациентом движений с преодолением сопротивления врача. Появление и/или усиление боли, слабости при выполнении этих движений свидетельствует о поражении периартикулярных структур или периферических нервов. Так, появление или усиление боли в паховой области при резистивном активном приведении тазобедренного сустава свидетельствует о наличии энтезопатии приводящих мышц. Появление или усиление боли в области большого вертела бедренной кости при резистивном активном отведении – о наличии энтезопатии отводящих мышц.
Таким образом, тщательное, целенаправленное клиническое обследование помогает клиницисту диагностировать поражение тазобедренного сустава и/или периартикулярных структур, а также выбрать тот необходимый комплекс лабораторно-инструментальных методов исследования, который показан в данном конкретном случае.

Проверочный тест по теме «Мышцы таза и бедра»

Добавляйте авторские материалы и получите призы от Инфоурок

Еженедельный призовой фонд 100 000 Р

Устанавливая рекомендуемое программное обеспечение вы соглашаетесь
с лицензионным соглашением Яндекс.Браузера и настольного ПО Яндекса .

Мышцы таза и бедра

1. К внутренней группе мышц таза относится мышца:

А. нижняя близнецовая

В. верхняя близнецовая

Г. наружная запирательная

2. К задней группе мышц бедра относится мышца:

3. Какая мышца участвует в сгибании бедра в тазобедренном суставе?

Б. средняя ягодичная

В. квадратная мышца бедра

Г. наружная запирательная

4. Медиальная группа мышц бедра выполняет следующую функцию:

А. разгибает бедро

Б. приводит бедро

В. сгибает стопу

Г. разгибает голень

5. Портняжная мышца осуществляет:

А. сгибает бедро, разгибает голень

Б. разгибает бедро, сгибает голень

В. сгибает бедро и голень

Г. приводит бедро, сгибает голень

6. К наружной группе мышц таза относится мышца:

В. внутренняя запирательная

Г. квадратная мышца бедра

7. Четырехглавая мышца бедра осуществляет:

А. сгибание голени

Б. разгибание голени, сгибание бедра

В. разгибание бедра

Г. приведение бедра, сгибание голени

8. Отведение бедра осуществляет мышца:

А. средняя ягодичная

9. Местом для постановки внутримышечной инъекций является:

А. средняя ягодичная мышца

Б. малая ягодичная мышца

В. большая ягодичная мышца

Г. квадратная мышца бедра

10. Укажите, какими цифрами на рисунке обозначены следующие мышцы:

Б. медиальная широкая

В. большая ягодичная

Г. полуперепончатая

11. Разгадайте ребус

Мышцы таза и бедра

1. К внутренней группе мышц таза относится мышца:

А. нижняя близнецовая

Г. наружная запирательная

2. Укажите мышцы задней группы бедра:

А. двуглавая и полусухожильная

Б. полуперепончатая и прямая

В. гребенчатая и тонкая

Г. приводящая и двуглавая

3. Сгибает бедро в тазобедренном суставе одна из головок четырехглавой мышцы бедра:

А. медиальная широкая

Б. латеральная широкая

В. промежуточная широкая

4. К медиальной группе мышц бедра относится мышца:

Г. короткая приводящая

5. Сгибает бедро и голень, вращает бедро кнаружи мышца:

Г. длинная приводящая

6. К наружной группе мышц таза относится мышца:

Б. внутренняя запирательная

В. напрягатель широкой фасции бедра

7. Двуглавая мышца бедра:

А. сгибает бедро и голень

Б. разгибает бедро, сгибает голень

В. разгибает бедро и голень

Г. разгибает бедро, сгибает голень, согнутую голень супинирует

8. Отведение бедра осуществляет мышца:

А. малая ягодичная

9. Местом для постановки внутримышечной инъекций является:

А. средняя ягодичная мышца

Б. малая ягодичная мышца

В. четырехглавая мышца бедра

Г. квадратная мышца бедра

10. Укажите, какими цифрами на рисунке обозначены следующие мышцы:

Б. латеральная широкая

В. напрягатель широкой фасции

11. Разгадайте ребус.

1 вариант – 1б, 2г, 3а, 4б, 5в, 6г, 7б, 8а, 9в,

10 а9, б14, в6, г13, 11 четырехглавая мышца

2 вариант – 1в, 2а, 3г, 4г, 5б, 6в, 7г, 8а, 9в

10 а12, б15, в7, г11, 11 грушевидная мышца

Международные дистанционные олимпиады «Эрудит III»

Доступно для всех учеников
1-11 классов и дошкольников

Рекордно низкий оргвзнос

по разным предметам школьной программы (отдельные задания для дошкольников)

Идёт приём заявок

Устанавливая рекомендуемое программное обеспечение вы соглашаетесь
с лицензионным соглашением Яндекс.Браузера и настольного ПО Яндекса .

  • Ержанова Гульмира АмиржановнаНаписать 802 31.10.2018

Номер материала: ДБ-190635

Устанавливая рекомендуемое программное обеспечение вы соглашаетесь
с лицензионным соглашением Яндекс.Браузера и настольного ПО Яндекса .

    31.10.2018 305
    31.10.2018 102
    31.10.2018 190
    31.10.2018 130
    31.10.2018 385
    31.10.2018 264
    31.10.2018 618
    31.10.2018 144

Не нашли то что искали?

Вам будут интересны эти курсы:

Все материалы, размещенные на сайте, созданы авторами сайта либо размещены пользователями сайта и представлены на сайте исключительно для ознакомления. Авторские права на материалы принадлежат их законным авторам. Частичное или полное копирование материалов сайта без письменного разрешения администрации сайта запрещено! Мнение редакции может не совпадать с точкой зрения авторов.

Ответственность за разрешение любых спорных моментов, касающихся самих материалов и их содержания, берут на себя пользователи, разместившие материал на сайте. Однако редакция сайта готова оказать всяческую поддержку в решении любых вопросов связанных с работой и содержанием сайта. Если Вы заметили, что на данном сайте незаконно используются материалы, сообщите об этом администрации сайта через форму обратной связи.

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector
×
×